陳濤，柏萌，周瑞，吳秉憲，張珍珍，姚能亮

人口老齡化是全世界共同面臨的社會現(xiàn)象[1]，隨之而來的是慢性病流行和失能人口的增加[2]，社會上出現(xiàn)越來越多的失智、失能、半失能老年人。這部分老年人非常需要醫(yī)療服務，卻因行動不便、無人陪同或醫(yī)療機構(gòu)太遠等諸多原因而難以及時獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務[3]。若其醫(yī)療衛(wèi)生服務需求不能及時被滿足，很可能會加速其失能程度[4]，并影響其慢性病控制和健康狀況。以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式難以滿足老齡化社會帶來的挑戰(zhàn)[5]，為服務這部分老弱患者，美國、日本、法國、澳大利亞、加拿大等國家醫(yī)療體系陸續(xù)出現(xiàn)了“以患者的家為中心”的服務模式[6]，由醫(yī)務人員到患者家為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。這一新型醫(yī)療模式在不同國家和地區(qū)出現(xiàn)了不同的名稱或亞型，如home-based medical care、home health、home-based primary care、homebased palliative care、hospital at home、care at home等，這些名詞在日本和我國臺灣地區(qū)被翻譯為“在宅醫(yī)療”或“居家醫(yī)療”[7]。

為了讓醫(yī)療衛(wèi)生服務需求難被滿足的人群獲得可及的服務，部分醫(yī)療機構(gòu)開始了“由醫(yī)務人員到患者家里提供醫(yī)療衛(wèi)生服務”的新嘗試，這一服務模式在各種政策中被叫作“居家醫(yī)療”“上門服務”“家庭病床”等。其名各異，但其內(nèi)涵都是“由臨床醫(yī)務人員到患者家里提供醫(yī)療衛(wèi)生服務”，為統(tǒng)一稱謂，作者借鑒我國臺灣的翻譯，暫將這一類型的醫(yī)療服務統(tǒng)稱為“居家醫(yī)療”[8-10]。然而，我國初具雛形的居家醫(yī)療模式尚處在摸索階段[11]。為了解我國居家醫(yī)療的發(fā)展狀況，筆者之前的研究對居家醫(yī)療的實踐者進行電話訪談[8]。本研究在此前研究的基礎上，結(jié)合國內(nèi)外文獻、政策，對我國居家醫(yī)療發(fā)展面臨的優(yōu)勢、劣勢、機遇、威脅進行梳理。通過對居家醫(yī)療實踐者的電話訪談內(nèi)容構(gòu)建居家醫(yī)療SWOT模型中的劣勢、威脅兩個維度，同時依據(jù)國家政策及國內(nèi)外文獻的解讀構(gòu)建居家醫(yī)療SWOT模型中的優(yōu)勢、機遇兩個維度，并據(jù)此構(gòu)建SWOT-CLPV模型，為我國發(fā)展居家醫(yī)療提供發(fā)展戰(zhàn)略。

1 SWOT-CLPV 模型

SWOT分析又稱態(tài)勢分析，S（strength）代表優(yōu)勢，W（weakness）代表劣勢，O（opportunity）代表機遇，T（threat）代表威脅。該方法最早由美國舊金山大學管理學教授韋里克提出[12]，通過分析目標對象的內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢與外部機遇、威脅，而被企業(yè)廣泛應用于戰(zhàn)略制定。SWOT-CLPV模型是SWOT模型的擴展和改良，其能量化分析目標對象內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢與外部機遇、挑戰(zhàn)之間的相互作用產(chǎn)生的抑制性（control，C）、杠桿效應（leverage，L）、問題性（problem，P）和脆弱性（vulnerability，V）[13]。當內(nèi)部優(yōu)勢與外部機遇相互一致、適應的時候會產(chǎn)生杠桿效應；當外部機遇與內(nèi)部劣勢相遇時，其內(nèi)部劣勢就會影響外部機遇的利用和發(fā)揮，這樣的機遇就得到了抑制，產(chǎn)生抑制性；外部的威脅與內(nèi)部的優(yōu)勢相遇時，內(nèi)部優(yōu)勢被弱化，產(chǎn)生脆弱性；內(nèi)部劣勢和外部威脅相遇時，存在重大的問題，產(chǎn)生問題性[13-14]。SWOTCLPV模型，通過定性分析與定量分析的結(jié)合，更好地找出對行業(yè)有利、值得發(fā)揚的因素，以及對行業(yè)不利、需要去避免的因素，為戰(zhàn)略的制定提供參考。

2 居家醫(yī)療的SWOT-CLPV模型

2.1 居家醫(yī)療SWOT模型 居家醫(yī)療的SWOT分析見表1。到目前為止，我國大陸地區(qū)對居家醫(yī)療的研究比較少?，F(xiàn)有研究表明居家醫(yī)療存在許多優(yōu)勢：其一，居家醫(yī)療因其服務提供地點由醫(yī)院轉(zhuǎn)變到患者家里，明顯增加了衛(wèi)生服務的可及性，滿足了老弱失能患者的衛(wèi)生服務需求[10]。其二，由醫(yī)務人員上門為難以移動的老弱失能患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務比患者家屬送診方便。其三，居家醫(yī)療不僅關注患者本身，還關注對家屬護理技能的培養(yǎng)，讓家屬用高效的方法照料患者，從而減輕家屬照料負擔[15]。其四，以患者家庭為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系關注患者心理[16]。其五，及時有效的居家醫(yī)療可以降低患者急診醫(yī)療的需求，減輕醫(yī)院的就診和住院壓力[17]。居家醫(yī)療也存在諸多劣勢，筆者之前的研究顯示，受訪者普遍認為我國的居家醫(yī)療存在醫(yī)療專業(yè)人才、設備及經(jīng)驗缺乏，收入低，成本高，服務收費、定價等問題不明確，增加醫(yī)務人員看診的時間成本等問題[8]。另外，就醫(yī)地點的變化還帶來了更高的安全風險和法律風險，研究表明醫(yī)務人員認為居家醫(yī)療存在合法性不確定、醫(yī)療廢物處理難等問題[18]。

此外，居家醫(yī)療也面臨諸多外部機遇和威脅。首先，人口老齡化的大背景下，失能老年人逐漸增多，而隨著人民生活水平和健康意識的提高，醫(yī)療衛(wèi)生服務需要和要求增加，衛(wèi)生服務面臨“四個擴大”的趨勢，即從疾病治療到預防保健、從技術服務到社會服務、從院內(nèi)服務到院外服務、從生理服務到心理服務[19]，這對醫(yī)療服務體系創(chuàng)新提出新要求。其次，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革環(huán)境，如醫(yī)師集團的興起、醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的倡導、社會辦醫(yī)政策的提出、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的提出等有利于居家醫(yī)療的發(fā)展。新興科技設備，如可穿戴醫(yī)療設備、便攜式心電圖機、B 超機等便攜式醫(yī)療護理設備的出現(xiàn)使得居家醫(yī)療成為可能[20]。美國、新加坡、日本及我國臺灣地區(qū)等都有可以借鑒的居家醫(yī)療經(jīng)驗可供借鑒[6]。不過，筆者之前的研究結(jié)果表明，居家醫(yī)療實踐者認為我國的居家醫(yī)療尚存在如下威脅：其一，居家醫(yī)療尚面臨法律法規(guī)不支持的挑戰(zhàn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法并未明確醫(yī)師可以到患者家里進行醫(yī)療服務；其二，各地醫(yī)保報銷政策不明確，上海等地已將“家庭病床”納入保險體系，但許多地方的醫(yī)保政策并不支持居家醫(yī)療；其三，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療模式深入人心，患者存在不信任居家醫(yī)療的情況，而且患者及家屬對醫(yī)療結(jié)果期望過高[8]。

2.2 居家醫(yī)療的SWOT-CLPV分析

2.2.1 抑制性（C）分析 抑制性分析主要分析居家醫(yī)療的哪些內(nèi)部劣勢抑制了外部機遇的作用，產(chǎn)生的抑制性最多，哪些劣勢不值得擔心，從而為該行業(yè)的內(nèi)部整改措施提出依據(jù)。居家醫(yī)療的抑制性分析見表2。此處以O1與W的相互作用為例，O1為“人口老齡化加重，居民健康意識提高，衛(wèi)生服務需要增加”，盡管如此，但W1（就醫(yī)地點的變化帶來傳統(tǒng)醫(yī)療之外的法律和安全風險）、W2（國內(nèi)居家醫(yī)療專業(yè)人才、設備及經(jīng)驗缺乏）、W3（收入低，成本高，服務收費等問題不明確）、W4（增加醫(yī)務人員看診的時間成本）都會抑制該機遇，使得這一機遇難以發(fā)揮效果（以下的CLPV分析與此類似）。 根據(jù)分析結(jié)果，O1最容易受到內(nèi)部劣勢的抑制，抑制性為4C。外部威脅產(chǎn)生的抑制性均為1C。部分內(nèi)部劣勢反而會因外部機遇的出現(xiàn)而逐漸消失。

表1 居家醫(yī)療SWOT分析Table 1 SWOT analysis of home-based medical care

2.2.2 杠桿效應（L）分析 杠桿效應主要用于分析能產(chǎn)生聯(lián)合作用的內(nèi)部優(yōu)勢與外部機遇，發(fā)揮其最大效果，尋找不能發(fā)揮作用的內(nèi)部優(yōu)勢和外部機遇，提出解決辦法。居家醫(yī)療的杠桿效應分析見表2，根據(jù)分析結(jié)果，居家醫(yī)療最應該利用的機遇是O1，其杠桿效應為4L，O4產(chǎn)生的杠桿效應最小，僅為2L。在居家醫(yī)療內(nèi)部優(yōu)勢中，S1和S3產(chǎn)生的杠桿效應最大，為4L；與此相反，S2產(chǎn)生的杠桿效應最低，需要好好利用起來。

2.2.3 問題性（P）分析 問題性分析主要分析居家醫(yī)療內(nèi)部的劣勢與外部威脅有沒有相互影響，產(chǎn)生更惡劣的效果。居家醫(yī)療的問題性分析見表3，W1和W2是居家醫(yī)療最大的劣勢，產(chǎn)生的問題性為3P；T1和T2是居家醫(yī)療面臨的最大威脅，產(chǎn)生的問題性也為3P。

2.2.4 脆弱性（V）分析 脆弱性分析主要分析居家醫(yī)療受到的哪些威脅最嚴重的，哪些威脅最不嚴重。受到威脅后，哪些內(nèi)部優(yōu)勢能發(fā)揮作用，哪些內(nèi)部優(yōu)勢不能發(fā)揮作用，為居家醫(yī)療的戰(zhàn)略調(diào)整提供依據(jù)。居家醫(yī)療的脆弱性分析見表3，T4帶來的脆弱性最大，為5V；T3帶來的脆弱性最小，僅為2V。由于受到外部威脅的影響，內(nèi)部優(yōu)勢S1、S2、S5的脆弱性均為3V，很難發(fā)揮其優(yōu)勢作用。

表2 居家醫(yī)療SWOT-CLPV模型抑制性和杠桿效應分析Table 2 Control and leverage analysis of SWOT-CLPV model of homebased medical care

表3 居家醫(yī)療SWOT-CLPV模型問題性和脆弱性分析Table 3 Problem and vulnerability analysis of SWOT-CLPV model of home-based medical care

3 居家醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略

3.1 抑制性及WO戰(zhàn)略 人口老齡化加重、居民健康意識提高、衛(wèi)生服務需要增加是居家醫(yī)療面臨的機遇之一，但該機遇完全被居家醫(yī)療的內(nèi)部劣勢所抑制。盡管居家醫(yī)療面臨法律安全風險、人才設備缺乏、服務收費不明確、醫(yī)務人員看診成本高等劣勢，但這些劣勢恰好被現(xiàn)存的機遇彌補。尤其是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革使得辦醫(yī)環(huán)境呈現(xiàn)逐漸開放的趨勢，為居家醫(yī)療帶來光明的前景，而智能化、便攜式醫(yī)療設備的出現(xiàn)，物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)技術的廣泛覆蓋可以減少許多法律風險。采取WO戰(zhàn)略應盡量彌補居家醫(yī)療自身的劣勢。如：（1）針對居家醫(yī)療實踐者們擔心的風險問題。一方面，可以通過為提供居家醫(yī)療的醫(yī)務人員購買個人安全、責任保險的方式，進行風險分攤；另一方面，日本和我國臺灣都有嚴格的居家醫(yī)療操作規(guī)范，可以學習并參考，減少操作失誤。（2）針對醫(yī)患雙方成本均較高的問題。一方面，探索醫(yī)療保險、長期護理保險對居家醫(yī)療護理的報銷，如濟南的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)包含了部分居家醫(yī)療護理服務；另一方面，可通過商業(yè)保險、民政支持的方式，對急需居家醫(yī)療的老年人給予支持。（3）針對居家醫(yī)療醫(yī)務人員看診成本高的問題。一方面，可通過便攜式醫(yī)療設備、穿戴式健康監(jiān)測設備、遠程醫(yī)療等方式輔助居家醫(yī)療；另一方面，我國臺灣和日本均有供醫(yī)生、護士、社會工作者、家政服務人員等使用的整合居家醫(yī)療信息系統(tǒng)，我國大陸地區(qū)也可以設計居家醫(yī)療信息系統(tǒng)，減少因就診地點變化和信息壁壘等帶來的時間成本。

3.2 杠桿效應與SO戰(zhàn)略 居家醫(yī)療的許多優(yōu)點正好迎合了外部環(huán)境的變化，其不僅能增加衛(wèi)生服務可及性，為就診困難的老弱失能患者提供必需的醫(yī)療服務，還能對患者及其家屬提供必需的健康教育及護理技能培訓，這些優(yōu)點都有很強的杠桿效應。但是，盡管居家醫(yī)療被許多研究證明能減輕患者間接衛(wèi)生費用，有很高的成本效益[21]，但這一優(yōu)點的直接受益人只是患者一方，很難獲得醫(yī)療服務提供方和支付方（如醫(yī)保機構(gòu)）的認可。此外，人口結(jié)構(gòu)和人口素質(zhì)的變化帶來了更多的衛(wèi)生服務需求，而醫(yī)學觀念的變化使醫(yī)療服務范圍從院內(nèi)服務擴大到院外服務、從醫(yī)療衛(wèi)生服務擴大到預防保健及健康促進服務[19]。但是，我國的居家醫(yī)療實踐還相當少，盡管醫(yī)學觀念在改變，其產(chǎn)生的杠桿效應并不明顯。采取SO戰(zhàn)略，一方面應充分發(fā)揮居家醫(yī)療的優(yōu)勢，抓住外部環(huán)境的機遇；另一方面，應積極整合內(nèi)部優(yōu)勢與外部機遇結(jié)合不緊密的部分。（1）通過居家醫(yī)療試點的方式，研究居家醫(yī)療的成本效果、操作規(guī)范等，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革，使居家醫(yī)療成為衛(wèi)生系統(tǒng)的補充。（2）充分發(fā)揮居家醫(yī)療提高衛(wèi)生服務可及性的優(yōu)勢。基層醫(yī)療是最接近人群的醫(yī)療，居家醫(yī)療需要結(jié)合基層醫(yī)療資源力量，如以家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，為在二、三級醫(yī)院住院困難的患者提供家庭病床、上門看診等服務，廣泛覆蓋到有醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的居民，實現(xiàn)全民健康的目標。（3）學習國內(nèi)外經(jīng)驗、引進便攜式設備，提供優(yōu)質(zhì)居家醫(yī)療。美國、日本、新加坡等都有成熟的居家醫(yī)療經(jīng)驗和設備[7]，如便攜式B超、X光機、心電圖設備等僅僅如手機大小，方便攜帶，最適合居家醫(yī)療實踐者使用。（4）許多轉(zhuǎn)型期的醫(yī)療機構(gòu)也在提供居家醫(yī)療，有二級醫(yī)院急診科利用急診車、急診設備上門為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的，有醫(yī)院燒傷科利用燒傷膏為居家患者提供褥瘡、創(chuàng)口護理的。因此，其他轉(zhuǎn)型的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或新建的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也可以嘗試發(fā)展居家醫(yī)療服務模式。

3.3 問題性及WT戰(zhàn)略 外部威脅與內(nèi)部劣勢的共同作用是一個行業(yè)最難面對的困境，是不想看到但又不得不面對的。一方面要積極尋求外部幫助，減少外部威脅；另一方面要努力彌補內(nèi)部劣勢，減少內(nèi)部劣勢的傷害。產(chǎn)生最多問題性的是T1（法律保障和政府鼓勵還不到位）、T2（經(jīng)濟支持不到位，醫(yī)保報銷尚不明確）和內(nèi)部劣勢W1（就醫(yī)地點的變化帶來傳統(tǒng)醫(yī)療之外的法律和安全風險）、W2（國內(nèi)居家醫(yī)療專業(yè)人才、經(jīng)驗缺乏）。筆者建議采用如下WT戰(zhàn)略：（1）針對法律法規(guī)保障、政策支持不足、存在安全風險、經(jīng)濟支持不足等問題，可通過國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、長期護理保險的方式，發(fā)展本土化的居家醫(yī)療，如構(gòu)建以家庭醫(yī)生簽約為基礎的居家醫(yī)療，以社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為基礎的居家醫(yī)療，減少患者負擔。（2）針對人才、經(jīng)驗不足等問題，可通過居家醫(yī)學教育，壯大居家醫(yī)療隊伍。美國和日本均有居家醫(yī)療教育，東京大學的居家醫(yī)學通識教育的課堂學習時間為2個工作日，而見習時間約為8個工作日，美國居家醫(yī)療學院提供各種形式的培訓和教育模塊，目的是培養(yǎng)醫(yī)務人員開展居家醫(yī)療服務，結(jié)合線上和線下的課堂教育，并與居家醫(yī)療機構(gòu)合作來提供見習機會。

3.4 脆弱性及ST戰(zhàn)略 以醫(yī)院為中心的醫(yī)療模式深入人心，患者目前對居家醫(yī)療尚存在疑慮，由此產(chǎn)生了最多的脆弱性，使得居家醫(yī)療的內(nèi)部優(yōu)勢無法發(fā)揮作用。而供方能力的不足正是導致患者不信任的重要原因，因此，居家醫(yī)療隊伍需要先提升自身水平。盡管居家醫(yī)療可以提高衛(wèi)生服務地理可及性，減少患者及其家屬的間接衛(wèi)生費用，以及改善三級醫(yī)院的就診壓力，但這些優(yōu)點在外部劣勢的影響下難以發(fā)揮作用。建議采用如下ST戰(zhàn)略：（1）出臺政策支持。國務院發(fā)展研究中心開展的2018年民生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居家上門醫(yī)療是當前最迫切需要發(fā)展的內(nèi)容[22]，國家和地方政府也高度重視老年人的衛(wèi)生服務。對國家和地方政府來說，實現(xiàn)全民健康是目標，而衛(wèi)生服務可及性是阻礙全民健康的障礙之一。2020年，廣東省出臺《廣東省老年人居家醫(yī)療健康服務工作指引》，各地方政府可借鑒出臺適合當?shù)氐木蛹裔t(yī)療政策，發(fā)展居家醫(yī)療，提高衛(wèi)生服務可及性。（2）定位服務對象。居家醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療的分工不同、定位也不同。居家醫(yī)療的服務對象應該定位為醫(yī)院醫(yī)療難以覆蓋的人群，如失能、行動困難、長期臥床群體；對于實踐者來說，服務可以定位到衛(wèi)生服務可及性差的地方，提高當?shù)匦l(wèi)生服務可及性，也可以定位到政策支持力度大、互聯(lián)網(wǎng)物聯(lián)網(wǎng)廣覆蓋的地方服務，降低實踐阻礙。

居家醫(yī)療是老年人最需要的服務之一，是實現(xiàn)全民健康、全面小康的重要途徑。居家醫(yī)療有其自身的優(yōu)勢、劣勢，同時也面臨著環(huán)境帶來的機遇和威脅。我國的居家醫(yī)療尚處在探索階段，本研究通過對其優(yōu)勢、劣勢、機遇、威脅進行梳理，構(gòu)建SWOT-CLPV模型，為居家醫(yī)療的發(fā)展提供戰(zhàn)略。

作者貢獻：陳濤負責文章構(gòu)思、撰寫、修改；陳濤、柏萌、周瑞、吳秉憲、張珍珍、姚能亮負責SWOTCLPV模型的資料搜集、模型構(gòu)建與分析；姚能亮對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。