蔡細旋，王建榜*，吳江，何文

新醫(yī)改10年，是我國全科人力發(fā)展的積極探索和迅猛發(fā)展階段，隨著財政及優(yōu)惠政策的大幅投入，全科醫(yī)療團隊的培養(yǎng)工作也逐漸取得積極進展，我國的全科醫(yī)生數(shù)量在未來幾年將持續(xù)處于增長狀態(tài)。然而，2020年《柳葉刀》發(fā)表的關于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)及機遇指出目前我國初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)、衛(wèi)生籌資、慢性病管理、護理協(xié)調和自我管理意識等多個領域仍然與發(fā)達國家存在明顯差距，其中慢性病的預防和管理作為核心責任將給我國初級衛(wèi)生保健體系及全科醫(yī)生帶來持續(xù)的挑戰(zhàn)[1]。我國一項大數(shù)據流行病學調查提示在患有慢性病的老年人群體中，46.5%為多重慢性病，即同時患2種或以上慢性病[2]。隨著人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加快，吸煙、飲酒、不良膳食行為與缺乏鍛煉等危險因素的盛行，2011年進行的一項系統(tǒng)評估顯示，全球約1/3的成年人患有多種慢性病[3]。因此，如何在探索預防和管理高血壓、糖尿病等慢性病的同時實現(xiàn)對多重慢性病的管理，將會是我國初級衛(wèi)生保健及全科醫(yī)療環(huán)境探索改革階段的重要突破點之一。此外，流行病學調查/研究顯示多重慢性病患者的生活質量下降、死亡率升高、多重用藥和藥物不良事件發(fā)生率升高，以及醫(yī)療保健資源不合理應用等醫(yī)療事件頻發(fā)[4-6]，多重慢性病的管理逐漸成為國外全科醫(yī)療環(huán)境研究的熱點。本文就如何實現(xiàn)全科醫(yī)療團隊的培養(yǎng)及環(huán)境準備，如何有效貫徹“以患者為中心”的診療理念，實現(xiàn)“醫(yī)患（全科醫(yī)療團隊和患者）共享決策”的臨床診療模式等方面，運用國外的洞見和理論基礎，結合我國發(fā)展狀況，探索適合我國國情的多重慢性病管理模式。

1 全科醫(yī)療團隊培養(yǎng)及環(huán)境準備

1.1 全科醫(yī)療團隊培養(yǎng) 隨著全球醫(yī)療衛(wèi)生的改革與重視醫(yī)療品質的不斷進展，我國也逐漸將全科醫(yī)學作為推進全民健康及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的途徑之一，全科醫(yī)療團隊也逐漸成為維護居民健康的重要力量。有效全面培養(yǎng)具有“群體、環(huán)境、預防”大衛(wèi)生觀念的全科醫(yī)療團隊，是為社區(qū)多重慢性病患者社區(qū)首診提供有效全面咨詢的第一步。全科醫(yī)生在涉及學科門類廣、綜合性強的社區(qū)多重慢性病患者的管理中具有舉足輕重的作用。楊輝等[7]指出我國全科醫(yī)療團隊建設在全科醫(yī)學隊伍建設、師資資質與學術交流、全科醫(yī)生功能定位、服務質量等多方面仍存在不足，培養(yǎng)具有資質并能應對多重慢性病管理挑戰(zhàn)的全科醫(yī)療團隊任重道遠。王皓翔等[8]從社區(qū)多重慢性病防治管理角度探索初級衛(wèi)生保健人才——全科（家庭）醫(yī)生的培養(yǎng)，指出其培養(yǎng)目前仍采用分學科類別獨立教學的傳統(tǒng)模式，未按照多學科整合團隊（geriatricinter disciplinary team，GIT）模式在實踐中交叉融合理論知識的掌握。2018年POITRAS等[9]確定了以患者為中心的護理、促進患者自我管理和培訓的醫(yī)療保健人群可能是多重慢性病管理的最佳方案，LEWIS等[10]結合現(xiàn)有培訓方式探討適合在初級及二級保健中培養(yǎng)具有管理多重慢性病能力的全科醫(yī)療團隊，并證明一定的培養(yǎng)和準備可以有效地推進全科醫(yī)療體系建設的進展。結合《國務院辦公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》[11]及我國全科醫(yī)療建設的現(xiàn)狀[1]，我國全科醫(yī)療團隊的培養(yǎng)需持續(xù)改進以下幾個方面：（1）教育部需與國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)密切合作，提高和監(jiān)督醫(yī)學院校及全科培養(yǎng)認證制度的質量，進行多層次、更深入的多學科學術交流及研究活動，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)療團隊；（2）全科醫(yī)療團隊的培訓建議參照國外GIT模式，構建培養(yǎng)具有適當?shù)亩鄬W科臨床專業(yè)能力及醫(yī)患溝通能力，貫徹全科醫(yī)療服務醫(yī)患傾聽需求、理解、實證的理念，以及以人為中心、新型、有效的全科醫(yī)療服務模式；（3）除了加強全科醫(yī)生教育外，還應考慮為初級衛(wèi)生保健勞動力人群量身定制繼續(xù)教育培訓項目，提供可以覆蓋大量專業(yè)人員的在線學習平臺，并促進實施基于個人能力培養(yǎng)的適應性方案，繼而推進整個保健系統(tǒng)的照護連續(xù)性。

1.2 醫(yī)患共享決策模式 自20世紀90年代以來，英國Charles首先提出了科學的臨床診療模式——醫(yī)患共享決策模式[12]之后，如何準確、有效地以醫(yī)患共享決策模式實現(xiàn)與患者的良好溝通，保持真正的以患者為中心的高水平溝通能力是實現(xiàn)全科醫(yī)療優(yōu)勢服務的第二步。然而，目前我國尚未建立規(guī)范的社區(qū)多重慢性病的管理模式及相應的臨床醫(yī)學研究，相應的基層管理指南也局限于單一疾病，對多重慢性病的管理方法仍較寬泛且缺乏針對性。國外多項研究推薦有效實現(xiàn)多重慢性病管理的關鍵是實現(xiàn)“醫(yī)患（全科醫(yī)療團隊和患者）共享決策”的臨床診療模式[13-14]。2017年ELWYN等[15]基于關鍵信息提供者、實踐團體、316名來自6個專業(yè)臨床醫(yī)師的在線調查，以及Reuben等2012年版醫(yī)患共享決策模式，提出更加簡潔明了的共享決策三談話模型，即“團隊溝通—決策討論—決策選擇”：（1）團隊溝通：全科醫(yī)師與患者要先形成團隊溝通的意識，相互協(xié)作做出最適合患者的決定；（2）決策討論：全科醫(yī)師在獲得足夠的醫(yī)學綜合知識后，以通俗易懂的方式告知病患所有治療方案，并進行利弊分析；（3）決策選擇：全科醫(yī)師需充分、從容、準確地利用患者分享的信息，嘗試了解對于患者重要的治療，選擇最符合患者需求的治療決定。在國外，目前醫(yī)患共享決策模式以其有效實現(xiàn)醫(yī)患溝通的優(yōu)勢在2型糖尿病、高血壓等慢性非傳染性疾病及外科手術多領域已逐漸發(fā)展成熟。2019年，研究者基于醫(yī)患共享決策模式診療目標的設定對22例多重慢性病患者及有5位全科醫(yī)生的小組進行歷時20個月的小組討論及個體訪談，生動地描繪了當全科醫(yī)生和患者都準備充足的情況下，滲透醫(yī)患共享決策模式的臨床診療模式建立協(xié)作計劃，能夠進行更加平等、平衡和協(xié)作的咨詢，設定的目標和患者完成度、治療效果更加明顯[16]。在我國，醫(yī)患共享決策模式也逐漸應用于多個領域，李彥等[17]對2型糖尿病患者應用醫(yī)患共享決策模式進行個體化管理取得明顯效果。全科醫(yī)生只有經過全方位的培養(yǎng)，對醫(yī)患共享決策模式有重要的洞見和理論基礎，才能為多重慢性病患者設定準確有效的治療目標，保證干預的有效性和患者依從性。

1.3 引導多重慢性病患者就診于社區(qū) 隨著“基層首診、雙向轉診”分級診療的開展，全科（家庭）醫(yī)生團隊服務的社區(qū)成為社區(qū)多重慢性病患者防治的主戰(zhàn)場，但二級或三級醫(yī)院仍是高收入家庭或無醫(yī)療保險覆蓋的多重慢性病人群較多選擇就診的醫(yī)療機構，如何讓多重慢性病患者參與到社區(qū)醫(yī)療環(huán)境、提升社區(qū)衛(wèi)生服務利用率是全科醫(yī)療團隊在我國得以持續(xù)發(fā)展的第三步。周嬌嬌等[18]對家庭醫(yī)生簽約模式困境及對策的分析指出居民對家庭醫(yī)生的盡責、履約、信任程度仍待加強，信任模式仍需建立在人際信任基礎之上，系統(tǒng)信任的作用未完全發(fā)揮。陳東暉等[19]對加拿大家庭醫(yī)生簽約模式與我國全科醫(yī)療進行對比，發(fā)現(xiàn)與國外簽約模式相比，政策決策到保障制度落實的不到位、醫(yī)患雙方的不信任，是我國社區(qū)多重慢性病患者積極參與簽約模式的障礙。任文等[20]對全科醫(yī)師健康教育態(tài)度、行為進行研究發(fā)現(xiàn)，目前健康教育模式仍較單一，針對性仍欠缺。因此，讓多重慢性病患者行為改變的前提和基礎是對疾病的正確認知。實施有效合理的健康教育和家訪，提高患者健康認知水平、疾病危害性認識度，建立醫(yī)患之間堅固的信任模式，是提升社區(qū)衛(wèi)生服務利用率的關鍵。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）發(fā)布的共病患者管理指南[21]建議全科醫(yī)生團隊對多重慢性病患者進行合理健康教育及家訪需明確以下幾個方面：（1）單一疾病的管理治療指南有時并不適用于多重慢性病患者；（2）選擇治療時要基于患者自身多重疾病來評估治療的有效性；（3）將患者自身條件（經濟、執(zhí)行能力、健康狀況等）與治療相結合；（4）從普通處方治療中獲得有益的數(shù)據更利于全科醫(yī)生了解分析治療方案。

2 “以患者為中心，醫(yī)患共享決策”的社區(qū)多重慢性病管理措施

全科醫(yī)療團隊為社區(qū)多重慢性病患者提供長期初級醫(yī)療服務時，需明確患者不僅僅希望藥物治療方案從簡卻能效果最大化，而且更重要的需求是能夠得到全面持續(xù)的醫(yī)療關懷，有特定的全科醫(yī)生能夠以患者本人需求為中心，并能覆蓋多種疾病的個性化治療方案。結合我國社區(qū)多重慢性病患者管理現(xiàn)況及NICE指南對多重慢性病的管理進行目標設定，目的是通過促進基于治療、健康優(yōu)先事項、生活方式和目標對每個人都重要的共同決定來提高生活質量及治療水平，主要從“臨床初步評估—治療方案選擇—設定管理計劃及目標”三方面進行以“以患者為中心，醫(yī)患共享決策”的目標設定。

2.1 臨床初步評估 多重慢性病患者的臨床初步評估主要涉及以下幾個方面：（1）明確受限于外界及自身環(huán)境的管理治療：目前，國內應用廣泛的主要包括兩種評估量表，即結合患者心理因素和個人能力兩方面的患者積極度量表（Patient Activation Measure，PAM）、慢性病管理自我效能量表（Self-efficacy for Managing Chronic Disease Scale，SEMCDS）[22-23]。（2）明確是否接受或者有能力接受多種服務（護工人員、養(yǎng)老院等社會支持）的關懷和支持（需明確是否需要額外的服務）。（3）明確患者既往身體及精神狀況：①心理健康；②疾病所帶來的正常生活受限；③疾病之間是如何相互影響的；④接受醫(yī)療服務的次數(shù)、地點、方式；⑤服用藥物的種類、數(shù)量及依從性；⑥藥物不良反應有哪些；⑦非藥物治療，如飲食、鍛煉計劃和心理咨詢等；⑧現(xiàn)有治療對其正常生活的影響及不便之處；⑨明確是否經常尋求計劃外或者緊急護理及之后住院風險評估。目前，老年慢性病患者共病狀態(tài)評估工具主要有以下5種：①疾病指數(shù)[4]；②Charlson合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）[24]；③Elixhauser共病指數(shù)（Elixhauser Comorbidity Index，ECI）[25]；④疾病累積評分量表（Cumulative Illness Rating Scale，CIRS）[26]； ⑤ 共存病指數(shù)（Index of Coexistent Disease，ICED）[27]（見表1）。建議結合各種評估工具的優(yōu)缺點及初級衛(wèi)生保健的條件及環(huán)境為患者選取合適的評估工具進行疾病狀態(tài)的評估，并有效地指導臨床實踐[28]。（4）明確患者是否屬于身體虛弱或容易摔倒者：NICE指南明確指出全科團隊對慢性病患者自身虛弱程度的評估首先要對患者進入咨詢室的步態(tài)、速度進行觀察，試探性詢問患者對自身虛弱程度的判斷（評分0～10分，≤6分表示虛弱），正式應用評估工具進行評分：如步速（行走4 m超過5 s）、計時起立-行走測試（timed up-and-go test，TUGT）（從椅子上站起、行走3 m、轉圈和坐下超過10 s）及PRISMA-7（Programon Research for Integrating Services for the Maintenance of Autonomy-7）問卷（自填表，分值≥3分表明需要進一步臨床評估）[29]。（5）明確是否存在多重用藥或者存在非藥物治療可替代方案〔長期（>28 d）用藥數(shù)量≥5種不良反應發(fā)生率高〕，可采用Bayliff 工具[30]對藥物相關問題導致的潛在危害程度進行分級，采用Morisky調查問卷[31]對用藥依從性進行評價。

表1 5種老年多重慢性病患者共病狀態(tài)評估工具的比較Table 1 Comparative analysis of five assessment tools for multiple chronic diseases in elderly patients

2.2 治療方案選擇 多重慢性病患者治療方案選擇需考慮以下情況：（1）指南中能減輕臨床癥狀的治療，對患者本人體驗進行利弊分析，豆麗園等[32]總結了7個慢性病共存患者治療負擔評估工具的內容、信效度、優(yōu)缺點，建議根據臨床實踐條件繼續(xù)探索適合我國國情的評估工具。（2）回顧患者所有藥物及非藥物治療，閆巍等[33]結合澳大利亞與新西蘭老年醫(yī)學會（ANZSGM）在老年人處方的立場聲明及我國慢性病管理現(xiàn)狀，提出全科醫(yī)師面對老年多重慢性病患者多重用藥狀況可組建由藥師參與的全科診療團隊應用 Beers標準[34]及藥物適宜性指數(shù)（MAI）[35]對老年多重慢性病患者實行綜合評估。（3）思考單一疾病治療指南對多重慢性病患者的適用性，將臨床判定與個體目標相結合。（4）審查藥物治療方案時需進行個體化、個性化的用藥評價，對藥物的類型、劑量均要考慮，可以應用有臨床循證證據支持的老年人處方篩查工具/ 老年人處方遺漏篩查工具（STOPP/START）標準[36]，以此來明確藥物治療的有效性、治療試驗的持續(xù)時間及適合人群。

2.3 設定個性化管理計劃及目標 （1）明確服用藥物種類的起始、終止、更換情況，建立相應的健康檔案，用藥情況、用藥調整和管理記錄，定期核查用藥，盡量避免引起用藥不良反應；（2）定期記錄與全科團隊的咨詢時間，優(yōu)先接受醫(yī)療服務的次數(shù)；（3）在基本醫(yī)療、急救服務、二級醫(yī)療和社會服務機構建立健康記錄信息（包括照料和支持策略）的共享轉診系統(tǒng)，確保有強大的監(jiān)督系統(tǒng)可以檢測照料和支持策略及評估的進度，或利用急診入院評估（Qadmissions）[16]分析和預測患者發(fā)生特定風險的概率；（4）預測健康和幸福指數(shù)、心境、健康素養(yǎng)的變化；（5）鼓勵患者明確自我最重要的需求，保持自我的獨立性，積極參加社會活動，在家庭、工作中發(fā)揮自我價值，學會預防特定風險（如腦卒中），明確藥物不良反應。

3 討論

隨著全球老齡化形勢的加深及多重慢性病負擔的增加，預期到2020年慢性病將占全球死亡的75%，實現(xiàn)有效、健全、規(guī)范的社區(qū)多重慢性病管理將是目前我國全科醫(yī)療團隊局限于單一病種管理現(xiàn)況的一大跨越。本文結合國內外現(xiàn)況分析我國全科醫(yī)療團隊面對多重慢性病持續(xù)帶來的挑戰(zhàn)，初步探索如何加強全科醫(yī)療團隊多重慢性病管理的臨床思維，學會運用科學的“以患者為中心，醫(yī)患共享決策模式”臨床診療模式，提升社區(qū)健康素養(yǎng)及衛(wèi)生服務利用率，以期有助于解決不斷增長的醫(yī)療需求和日益沉重的慢性病負擔，推進慢性病的預防和治療管理進程。然而，挑戰(zhàn)仍將持續(xù)，能否將這一設想付諸實踐，并能進行有效的臨床研究仍需進一步的財政及政策的推進。目前我國初級保健系統(tǒng)仍存在諸多不足，包括初級保健系統(tǒng)不完善，多重慢性病管理指南不充分，醫(yī)療服務提供者之間缺乏溝通，全科醫(yī)生對復雜的疾病情況無法準確提供以患者為中心的治療方案，患者和護理人員無法達成一致的溝通和決策，公共保健服務之間及不同保健部門之間缺乏一體化，以及整個保健系統(tǒng)的照護連續(xù)性不足等一系列問題[1]，使社區(qū)實現(xiàn)對多重慢性病的管理步伐難以推進。2020年FOO等[37]基于既往文獻綜述、慢性病護理模式（chronic care model，CCM）[38-39]和“以患者為中心”獲得醫(yī)療保健的框架制定的指南對全科醫(yī)生、護理人員、患者進行訪談，探討促進多重慢性病管理的障礙，運用社會生態(tài)學模型（socio-ecological model，SEM）[40]的全社會方法來檢查醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、支付系統(tǒng)、自我管理、社區(qū)支持和護理機會等多個利益相關的領域，強調在政策制定和社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)劃中要考慮醫(yī)療服務提供者和使用者的觀點。從患者的健康素養(yǎng)、社會經濟和心理健康狀態(tài)等涵蓋的社會生態(tài)模型的探索，從而保證全科醫(yī)生干預的有效性和患者的依從性，這一理念實質上與我國全科醫(yī)學領域的特點和需求是高度契合的。因此，建議我國全科醫(yī)學研究者借鑒國外的見解及理論，學習加拿大、英國、美國和荷蘭等多個國家對多重慢性病疾病特點的研究[41-43]，將具有明顯相關的自我效能、生活質量、心理問題（抑郁或焦慮）、心血管疾病及殘疾等多方面納入社區(qū)多重慢性病管理的指標中，加強全科醫(yī)療團隊對多重慢性病管理的培訓，對社區(qū)多重慢性病患者進行定量及定性研究，一步一步踏實穩(wěn)健地探索適合我國的以連續(xù)性、協(xié)調性和全人護理為基礎的高質量初級保健方法，更準確地估計疾病負擔，更有效地進行疾病管理和資源分配，將能夠極大地推動我國全科醫(yī)學行業(yè)的發(fā)展進程。

作者貢獻：蔡細旋進行文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、論文撰寫；王建榜負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責；王建榜、吳江、何文監(jiān)督管理并參與論文修訂。

本文無利益沖突。