張文晉, 張代英, 李浩翰, 王玲

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和死亡率均位于我國(guó)惡性腫瘤的第4位[1];我國(guó)食管癌的發(fā)病率和死亡率均居世界首位[2-3]。外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法,但手術(shù)本身的創(chuàng)傷性、常見并發(fā)癥及癌癥所帶來(lái)的心理壓力等因素均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作,對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化,旨在快速緩解手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用等[4]。近年來(lái)ERAS的理念及其路徑在我國(guó)有了較為迅速的普及和應(yīng)用,但也存在較多問(wèn)題,有學(xué)者在對(duì)《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》的解讀中明確指出,ERAS在實(shí)施中存在執(zhí)行不足或簡(jiǎn)單化、教條化等現(xiàn)象[5]。

共享決策是一種醫(yī)-護(hù)-患共同參與的決策方式,是在充分考慮患者價(jià)值觀和決策偏好的前提下,醫(yī)護(hù)人員和患者充分討論決策選項(xiàng),給予充分的證據(jù)支持并指出選項(xiàng)的利弊風(fēng)險(xiǎn),最終達(dá)成一致決策的過(guò)程[6]。該決策方式是一種較為新興的決策方式,尚未應(yīng)用于食管癌患者ERAS模式之中。本研究通過(guò)引入醫(yī)-護(hù)-患的共享決策(share decision making,SDM)[7]對(duì)ERAS進(jìn)行補(bǔ)充,整合并優(yōu)化圍手術(shù)期的新技術(shù)、新措施,以達(dá)到提高患者康復(fù)質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2018年10月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行食管癌根治術(shù)的食管癌患者44例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各22例。兩組患者年齡、性別、學(xué)歷、臨床分期、病理學(xué)檢查等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05),見表l。本研究獲得西南醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且獲患者知情同意,并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[8]中食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),且行手術(shù)治療的住院患者;② 配合治療與護(hù)理者;③ 意識(shí)清楚,可用言辭表達(dá),配合完成調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 正在參加或近1年參加過(guò)類似研究者;② 患有其他器質(zhì)性心、肺、血管疾病者;③ 患有精神疾病、認(rèn)知障礙以及嚴(yán)重的急慢性疾病(如嚴(yán)重的心衰、腎臟疾病等);④ 在醫(yī)院治療期間死亡者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù),中下段食管癌采取上腹右胸兩切口,上段食管癌采取上腹右胸左頸部三切口。術(shù)中仔細(xì)探查腫瘤大小、活動(dòng)度、周圍關(guān)系及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。切除病變食管并進(jìn)行系統(tǒng)清掃區(qū)域淋巴結(jié),關(guān)胸前確認(rèn)肺組織膨脹良好、引流管位置適合、通暢。對(duì)照組患者進(jìn)行食管癌圍手術(shù)期的常規(guī)流程,管床醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前訪視、術(shù)前教育;術(shù)中置胃腸減壓管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管(術(shù)后肛門排氣后拔出);術(shù)后進(jìn)行常規(guī)查房以及術(shù)后護(hù)理、宣教等;總體按照常規(guī)的臨床路徑以及食管癌?？谱o(hù)理進(jìn)行。觀察組患者給予醫(yī)-護(hù)-患共享決策補(bǔ)充的ERAS模式。

1.4 醫(yī)-護(hù)-患共享決策補(bǔ)充的ERAS模式

1.4.1 前期準(zhǔn)備 包括團(tuán)隊(duì)建設(shè)和硬件建設(shè)。① 醫(yī)-護(hù)-患三方模式構(gòu)建與團(tuán)隊(duì)培訓(xùn):建立以食管癌患者圍手術(shù)期為核心、以患者個(gè)體化需求為服務(wù)理念的醫(yī)-護(hù)-患三方協(xié)作模式團(tuán)隊(duì),由管床醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士共同組成。所有團(tuán)隊(duì)成員均統(tǒng)一接受專業(yè)培訓(xùn)1個(gè)月,每周培訓(xùn)3次,每次1 h。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識(shí)和操作流程兩大模塊。理論知識(shí)主要側(cè)重于食管癌患者圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)以及“共享決策”、“快速康復(fù)外科”等知識(shí),前者包涵食管癌病因、臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)形式、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后護(hù)理以及近年來(lái)前沿的相關(guān)研究;后者包括“共享決策”、“快速康復(fù)外科”的內(nèi)涵、形式、步驟等。當(dāng)理論知識(shí)掌握嫻熟后,再進(jìn)行以團(tuán)隊(duì)為單位的實(shí)訓(xùn)模擬環(huán)節(jié),注重培養(yǎng)與患者和家屬的溝通技巧以及決策支持的共享意識(shí)。

② 醫(yī)護(hù)患靜談區(qū)的設(shè)置:鑒于病房、過(guò)道及醫(yī)師的集體辦公室環(huán)境較為嘈雜,不利于醫(yī)護(hù)與患者的溝通與宣教,因此在病區(qū)內(nèi)選擇一間較為安靜的房間,作為醫(yī)護(hù)患靜談區(qū),專門用于醫(yī)護(hù)患共同決策、溝通、宣教。靜談區(qū)除了作為醫(yī)護(hù)與患者及家屬溝通的場(chǎng)所之外,還作為宣教室，每周四下午4點(diǎn),由本科室的醫(yī)師和護(hù)士共同以多媒體的形式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病的知識(shí)講授;定期或不定期邀請(qǐng)如醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科等其他科室及院外專家,從各自專業(yè)的角度給醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬講解與食管癌有關(guān)的知識(shí)等。

1.4.2 醫(yī)-護(hù)-患共享決策視野下的快速康復(fù)外科工作流程 ① 術(shù)前階段:首先管床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同對(duì)患者術(shù)前訪視。訪視不同于常規(guī)單向性的宣教與告知,其強(qiáng)調(diào)患者家屬的主動(dòng)參與。在信息共享方面,通過(guò)患者及家屬填寫“個(gè)人需求表”以及在靜談區(qū)的溝通,醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)患者的各維度信息和主要訴求進(jìn)行整體掌握,不僅包括對(duì)疾病預(yù)后的期望程度等醫(yī)療性訴求,還包括對(duì)住院費(fèi)用、床位安排等其他非醫(yī)療性訴求;而醫(yī)護(hù)人員的信息共享,則是針對(duì)患者的具體情況提供專業(yè)性的決策參考,力求雙方達(dá)成一致的決定。同時(shí)迅速開展相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備:靜談區(qū)ERAS的講座,介紹其內(nèi)涵、優(yōu)勢(shì)、注意事項(xiàng)等,并與患者及家屬充分溝通;進(jìn)行術(shù)前腹式呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽排痰訓(xùn)練以及霧化吸入清潔氣道。

② 術(shù)中及術(shù)后階段。在手術(shù)室由術(shù)前訪視的同一護(hù)士、麻醉醫(yī)師接待患者,做好查對(duì),并協(xié)助患者擺好手術(shù)體位,動(dòng)作要輕柔;麻醉醫(yī)師以及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要嫻熟,動(dòng)作輕柔,術(shù)中不留置胃腸減壓管。整個(gè)術(shù)后階段,強(qiáng)調(diào)共享決策的“決策輔導(dǎo)”,即對(duì)每一措施進(jìn)行利弊講解,提供與決策需求相適應(yīng)的決策支持,包括基于循證的患者決策輔助工具以及決策輔導(dǎo)。具體流程是:術(shù)后第1天拔出尿管,滿足鼻飼進(jìn)食指針[9](胃排空及腸鳴音正常、消化道造影無(wú)吻合口瘺)的患者,適量、分次給予流質(zhì)飲食[10]。護(hù)理細(xì)節(jié)除體現(xiàn)在飲食外,還強(qiáng)調(diào)對(duì)口腔、呼吸、體位、疼痛等方面:指導(dǎo)患者用生理鹽水擦拭以及用復(fù)方氯己定含漱液(口泰)多次漱口;講解體位擺放要點(diǎn),如進(jìn)食后1 h內(nèi)不可平臥需抬高床頭30°;繼續(xù)術(shù)前所練習(xí)的呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練以及霧化吸入;遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥,緩解因傷口疼痛而懼怕相應(yīng)功能鍛煉的心理。其后每日密切關(guān)注體溫、引流量等指標(biāo);在可耐受情況下,逐步增加下床次數(shù)并延長(zhǎng)下床時(shí)間;少量多頻次的增加進(jìn)食量;爭(zhēng)取在4 d內(nèi)拔出術(shù)區(qū)引流管等。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.5.2 護(hù)理質(zhì)量滿意度 兩組患者使用問(wèn)卷星APP填寫本院自制的護(hù)理質(zhì)量量表,該量表基于北美醫(yī)院患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷英文原版而改良制作[11],包括服務(wù)態(tài)度(包括尊重患者、隱私保護(hù)、解答疑問(wèn)、體諒病情)、健康宣教(包括疾病宣教、飲食宣教、傷口宣教、其他宣教)、護(hù)理措施(包括護(hù)理技術(shù)操作、病情觀察、飲食指導(dǎo))、風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)(常規(guī)性術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)、與疾病相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)),共4項(xiàng),每項(xiàng)100分。評(píng)分越高,表明護(hù)理質(zhì)量越高。

1.5.3 生存質(zhì)量 出院前1 d采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36),該問(wèn)卷為美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開發(fā)的一個(gè)普適性測(cè)定量表,范圍涵蓋心理及身體的調(diào)查,包括36個(gè)問(wèn)題,8個(gè)方面的維度[12]。

1.5.4 負(fù)性情緒判定標(biāo)準(zhǔn) 出院前1 d采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估患者負(fù)性情緒情況:0級(jí)無(wú)癥狀、1級(jí)輕度癥狀、2級(jí)中度癥狀、3級(jí)重度癥狀、4級(jí)為極重度癥狀。分級(jí)越高說(shuō)明患者的焦慮、抑郁負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

1.5.5 并發(fā)癥 記錄兩組患者咽喉水腫、口腔感染、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,且住院費(fèi)用低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 護(hù)理質(zhì)量滿意度比較

觀察組在護(hù)理質(zhì)量滿意度4項(xiàng)指標(biāo)(服務(wù)態(tài)度、健康宣教、護(hù)理措施、風(fēng)險(xiǎn)防護(hù))均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量滿意度比較(n=22,分,

2.3 SF-36評(píng)分比較

除社會(huì)功能和情感職能項(xiàng)目外,觀察組軀體疼痛、精神健康、生理功能、活力、生理職能和總體健康均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較(n=22,分,

2.4 出院前負(fù)性情緒比較 觀察組HAMD、HAMA評(píng)級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者咽喉水腫、口腔感染、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

3 討論

食管癌患者在治療過(guò)程中需要承受手術(shù)、放化療等肉體的痛苦和較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[13],此外還承受著較大的精神壓力、負(fù)性情緒,存在多種心理扭力[14-15]。有研究表明,食管癌根治術(shù)后患者的主觀幸福感(subjective well-being,SWB)偏低,會(huì)影響患者繼續(xù)治療的勇氣與信心[16]。而ERAS強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)、盡快恢復(fù)飲食以及引流管拔除等,許多措施已被各類外科工作者接受,并逐步應(yīng)用于臨床工作中[17]。然而在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)了諸多問(wèn)題。有的醫(yī)務(wù)工作者過(guò)分追求字面上的“快速”,忽略了患者的主觀感受;另一方面,醫(yī)患相處時(shí)間的縮短也對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有了更高的要求。隨著傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式,人文因素在醫(yī)療護(hù)理工作中的重要性也越發(fā)凸顯出來(lái)。因此,醫(yī)-護(hù)-患共享決策進(jìn)入了研究者的視野。2001年,首屆國(guó)際共享決策會(huì)議(International Shared Decision Making Conference)在英國(guó)牛津召開[18],會(huì)議的核心思想是要改變過(guò)去醫(yī)務(wù)工作者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中占據(jù)絕對(duì)決策權(quán)的狀況,讓患者主動(dòng)參與到自身疾病治療的決策之中;而患者主動(dòng)參與的前提是,醫(yī)務(wù)工作者要提供決策輔導(dǎo)和決策參考,讓患者及家屬根據(jù)自我偏好和價(jià)值觀去做“選擇題”[19]。

本研究將醫(yī)-護(hù)-患共享決策融入到ERAS中,以求優(yōu)化ERAS模式。具體而言,醫(yī)護(hù)人員向患者講述疾病的發(fā)展過(guò)程以及各種治療方案的利弊,并正面回應(yīng)患者的主觀訴求,較少其心理扭力;患者及家屬?gòu)淖陨斫嵌瘸霭l(fā),告知醫(yī)護(hù)人員其對(duì)疾病以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的看法和疑慮;在信息得到充分交流的前提下,最后醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同對(duì)醫(yī)療過(guò)程中的診療、護(hù)理等方面的相關(guān)問(wèn)題作出正確合理的選擇,并配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)措施的執(zhí)行。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理質(zhì)量滿意程度4項(xiàng)指標(biāo)(服務(wù)態(tài)度、健康宣教、護(hù)理措施、風(fēng)險(xiǎn)防護(hù))評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,且出院前負(fù)性情緒(HAMD、HAMA評(píng)級(jí))優(yōu)于對(duì)照組。此外,共享決策不僅大大減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,同時(shí)促使患者及家屬在溝通交流過(guò)程中,得到相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能,在ERAS縮短住院時(shí)間的現(xiàn)狀下,患者能夠獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護(hù)理措施,減少相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,觀察組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、首次下地時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間)、健康狀況(軀體疼痛、精神健康、生理功能、活力、生理職能)均明顯優(yōu)于對(duì)照組,且并發(fā)癥(咽喉水腫、口腔感染、肺部感染、吻合口瘺)的發(fā)生率低于對(duì)照組。由此可見,醫(yī)-護(hù)-患共享決策與ERAS是互補(bǔ)的,ERAS是措施和手段,而醫(yī)-護(hù)-患共享決策則是ERAS的內(nèi)涵建設(shè)。至于靜談區(qū)的設(shè)立,為醫(yī)護(hù)患之間的溝通創(chuàng)造了有利的環(huán)境,是共享決策的硬件保障。

綜上所述,應(yīng)用醫(yī)-護(hù)-患共享決策視野下的ERAS,可以改善臨床指標(biāo),減少并發(fā)癥,提高患者的生存質(zhì)量,也促使醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量得到提升,值得進(jìn)一步多中心、大樣本的研究、改進(jìn)以及推廣。