唐定波, 肖繼偉, 王曉芹, 易穎

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone, GCT)是一種臨床常見的具有局部侵襲、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向的原發(fā)性骨腫瘤，好發(fā)于20～40歲，常見的發(fā)病部位為膝關(guān)節(jié)，占GCT的50%以上[1-2]。早期外科手術(shù)以控制侵襲和轉(zhuǎn)移是其最主要的治療措施。根據(jù)是否保留膝關(guān)節(jié)，目前常用的手術(shù)方式包括兩類：腫瘤病灶刮除，瘤腔滅活，空腔填充骨水泥、自體骨或異體骨等；瘤段大塊切除后行人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)[3-4]。兩類手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，腫瘤刮除手術(shù)相對(duì)簡單，術(shù)后關(guān)節(jié)功能較好，但可能殘存腫瘤組織致復(fù)發(fā)率增加[2]。腫瘤切除關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)徹底，但植入的假體功能不及自身關(guān)節(jié)，同時(shí)人工關(guān)節(jié)存在磨損，不能自我修復(fù)，使用壽命有限[5-7]，且廣泛切除后帶來的術(shù)后并發(fā)癥可嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[8]。因此在控制復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，對(duì)于CampanacciⅠ和Ⅱ期的骨巨細(xì)胞瘤，首選病灶刮除填充術(shù)[9]。目前，對(duì)于病灶刮除滅活后以何種材料填充為最優(yōu)選擇尚無定論。本文回顧分析46例膝周GCT病例資料，旨在：①總結(jié)我院對(duì)膝周骨巨細(xì)胞瘤的整體治療效果；②分析病灶刮除后不同填充方式、Campanacci分期等因素與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系；③通過對(duì)遠(yuǎn)期療效的分析，探討不同治療方案的療效差異及原因。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2002年3月至2018年12月四川省腫瘤醫(yī)院收治的58例膝周GCT病例。納入標(biāo)準(zhǔn):①病變位于膝關(guān)節(jié)附近(股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端);②首次手術(shù)及復(fù)發(fā)皆經(jīng)病理證實(shí)為GCT;③復(fù)發(fā)病例必須為首次術(shù)后復(fù)發(fā);④病例須有完整的影像學(xué)資料(X線片、CT及MRI);⑤病例均有隨訪結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):①行瘤段切除+人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或未經(jīng)手術(shù)治療者；②術(shù)后病理為GCT混雜其他骨惡性腫瘤；③隨訪不足24個(gè)月者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。最終46例入組,其中男26例,女20例,年齡14～60歲,平均35.04歲。發(fā)病部位:股骨遠(yuǎn)端23例,脛骨近端23例。

1.2 手術(shù)方式 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查選擇手術(shù)切口,逐層切開皮膚、皮下、深筋膜及肌肉，顯露病灶所在骨段,使用骨刀結(jié)合咬骨鉗于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的一側(cè)開窗,使用刮匙徹底刮除腫瘤及瘤腔壁,然后以電刀反復(fù)燒灼碳化瘤腔壁3次,每次碳化后再用刮匙刮除瘤腔壁,接著以無水乙醇浸泡瘤腔20 min。以生理鹽水沖洗瘤腔后進(jìn)行瘤腔填充。對(duì)于合并病理性骨折的患者,在病灶刮除+瘤腔滅活及填充的基礎(chǔ)上額外行內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)病灶刮除后填充材料的不同,將病例分為3組:①自體骨組:取髂棘斜切口,逐層切開皮膚、皮下和深筋膜,用骨膜剝離器剝離髂骨內(nèi)外板肌肉、骨膜,然后用骨刀根據(jù)瘤腔大小取合適全層髂骨塊,將全層髂骨塊置于病灶中央,再以異體骨顆粒或骨水泥填滿病灶腔。②異體骨組:全部使用同種異體骨材料進(jìn)行填充,同種異體骨為山西奧瑞生物材料有限公司生產(chǎn),規(guī)格:(20～60)mm×(2～8)mm×(2～8)mm,單包裝量:(5.0±0.2)cm3。③骨水泥組:全部使用骨水泥填充,骨水泥來源為成都市國杏醫(yī)藥有限公司,規(guī)格型號(hào)為LV+G。

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià) 所有患者術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次,術(shù)后第2年每3～6個(gè)月復(fù)查1次,術(shù)后第3～5年每6個(gè)月復(fù)查1次,術(shù)后5年以后每年復(fù)查1次。隨訪復(fù)查腫瘤部位X線片,可疑復(fù)發(fā)時(shí)行肢體CT、病理學(xué)檢查以進(jìn)一步明確。每次隨訪根據(jù)骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)(Musculoskeletal Tumor Society,MSTS)功能重建評(píng)分系統(tǒng)[10]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估,包括6項(xiàng)指標(biāo):疼痛、肢體功能、主觀滿意度、支具情況、行走、步態(tài)功能,每項(xiàng)0～5分,滿分30分,優(yōu)(24～30分),良(18～23分),中(12～17分),差(<12分)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 3組病例的性別、年齡、GCT發(fā)生部位以及首診初發(fā)/復(fù)發(fā)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。3組GCT的Campanacci分期、Enneking分期和病理性骨折情況差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表1 自體骨組、異體骨組、骨水泥組患者一般情況比較

表2 自體骨組、異體骨組、骨水泥組骨巨細(xì)胞瘤情況比較(例)

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況比較 3組患者手術(shù)、住院、治療情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。術(shù)中輸血和手術(shù)用時(shí)的平均值以骨水泥組最少,異體骨組次之,自體骨組最多,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。異體骨使用數(shù)量的平均值以異體骨組最多,自體骨組次之,骨水泥組為0,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。排異反應(yīng)發(fā)生率以異體骨組最高,自體骨組和骨水泥組均為0,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。平均住院日以異體骨組最長,自體骨組次之,骨水泥組最短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者術(shù)后3個(gè)月MSTS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分總計(jì)33例為優(yōu),8例為良,5例為中,不同植骨方式對(duì)MSTS評(píng)分無顯著性影響。

表3 自體骨組、異體骨組、骨水泥組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.3 復(fù)發(fā)情況 所有患者均獲隨訪,截至2018年12月,隨訪3～172個(gè)月,平均隨訪83.92個(gè)月。自體骨組有3例復(fù)發(fā)(3/22,13.6%),異體骨組有2例復(fù)發(fā)(2/19,10.5%),骨水泥組有1例復(fù)發(fā)(1/7,14.3%),3組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不同植骨方式以及術(shù)前Campanacci分期和Enneking分期對(duì)于腫瘤的復(fù)發(fā)均無影響(P>0.05),見表4。

表4 自體骨組、異體骨組、骨水泥組患者腫瘤復(fù)發(fā)情況比較

對(duì)于復(fù)發(fā)的患者再次行病灶刮除+瘤腔滅活+填充手術(shù)治療,6例中有4例再次術(shù)后未復(fù)發(fā),有2例患者再次復(fù)發(fā),通過病理檢查確診為惡性骨巨細(xì)胞瘤后行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。其余40例患者無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

GCT好發(fā)于20～40歲,常累及四肢長骨,以膝關(guān)節(jié)周圍最為常見[11]。本中心收治的膝周GCT患者的中位年齡為35.04歲,同文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。

由于Campanacci Ⅲ期患者GCT累及范圍較廣，如采用病灶刮除術(shù)則復(fù)發(fā)率較高，Prosser等[12]報(bào)道對(duì)伴有骨外累及的Campanacci Ⅲ期GCT患者累及范圍較廣，如采用病灶刮除術(shù)則復(fù)發(fā)率較高，而廣泛切除+人工關(guān)節(jié)置換可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。然出于最大限度地保全患者骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的考慮,本中心對(duì)于CampanacciⅠ～Ⅲ期的初發(fā)和復(fù)發(fā)的骨巨細(xì)胞瘤患者均采用病灶刮除填充。結(jié)果顯示,本中心膝周GCT患者總體復(fù)發(fā)率為6/46,13.04%。復(fù)發(fā)的6例患者中,僅有1例為Campanacci Ⅲ期，剩余5例均為Campanacci Ⅱ期，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證實(shí)Campanacci分期對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)率無影響。末次隨訪時(shí)患者M(jìn)STS評(píng)分結(jié)果證實(shí),病灶刮除術(shù)完好地保全了患者膝關(guān)節(jié)功能,評(píng)分優(yōu)和良總計(jì)占比89.13%(41/46)。因此可以認(rèn)為,應(yīng)用病灶刮除+瘤腔滅活填充治療膝周GCT在未增加腫瘤復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上,完好地保留了患者膝關(guān)節(jié)的功能,取得較為滿意的療效。對(duì)于不同瘤腔填充物和植骨方式是否會(huì)影響GCT復(fù)發(fā)率,有研究認(rèn)為骨水泥由于具有聚合熱效應(yīng),相較于植骨可以顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率[6],但也有文獻(xiàn)報(bào)道植骨與骨水泥填充腫瘤復(fù)發(fā)率接近[13]。本研究結(jié)果顯示，無論自體骨、異體骨還是骨水泥填充在GCT腫瘤復(fù)發(fā)率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多數(shù)研究認(rèn)為,病灶刮除聯(lián)合骨水泥填充在GCT的治療方面具有一定優(yōu)勢,其治療費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)期短,且骨水泥聚合過程中能釋放熱量,進(jìn)一步滅活潛在殘余的腫瘤組織,具有抗腫瘤效應(yīng)[7, 14]。在證實(shí)了自體骨、異體骨和骨水泥填充對(duì)于GCT復(fù)發(fā)率無影響的前提下,我們分析了GCT患者的手術(shù)及住院情況，結(jié)果證實(shí)骨水泥組的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血以及平均住院日最少,且由于患者無需使用昂貴的同種或異體骨材料,不存在排異反應(yīng)。自體髂骨在獲取與植骨過程中,相較于使用骨水泥增加了手術(shù)時(shí)長與出血風(fēng)險(xiǎn)。異體骨植骨雖也能重建膝關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu),但異體骨使用存在排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的排異反應(yīng)有植骨失敗的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)異體骨的使用也增加了患者的治療費(fèi)用。因此可認(rèn)為,在3種瘤腔填充物的選擇上以骨水泥為最佳，近期臨床治療效果最好。

也有研究表明，由于骨水泥填充改變了膝關(guān)節(jié)原有的應(yīng)力分布,會(huì)顯著增加術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率[7, 15]。單純行骨水泥填充治療膝關(guān)節(jié)GCT,患者術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率是同齡階段原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者的33倍[15]。另有研究表明膝關(guān)節(jié)軟骨下植入自體全層髂骨塊,包括內(nèi)外皮質(zhì),強(qiáng)度大,對(duì)膝關(guān)節(jié)有足夠的支撐作用[16],可以重建其生理結(jié)構(gòu),因而相比于骨水泥顯著降低了骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但本中心的GCT病例在隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)有骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，這可能與本中心對(duì)于GCT患者的隨訪時(shí)間不夠長,病例數(shù)量較少有關(guān)。

綜上,對(duì)于不同Campanacci分期和Enneking分期的膝周GCT選擇病灶刮除滅活并填充的手術(shù)方式均可以完好地保留患者膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)不會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)率。相比于自體骨和異體骨填充,使用骨水泥可以降低患者手術(shù)用時(shí)及出血風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)長,且無排異反應(yīng)。本研究病例數(shù)量較少,且存在因單中心研究治療傾向而造成的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差,我們下一步將進(jìn)行大樣本、前瞻、多中心的研究來比較不同填充物在局部刮除病灶后對(duì)于膝周GCT的治療效果。