袁海建，鄭兵，張偉，黃海鳴，徐衛(wèi)東

根據(jù)美國一項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，年輕的前列腺癌患者比例逐年增加[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于前列腺癌患者尤為重要，同時術(shù)后相關(guān)功能的恢復(fù)也起來越引起外科醫(yī)生的重視。目前，保留神經(jīng)根治術(shù)是早期前列腺癌的主要治療手段[2]。保留神經(jīng)的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)預(yù)后較好，尤其是尿控和性功能[3-4]。但是經(jīng)由筋膜內(nèi)或者筋膜間并無明確定論。本研究通過回顧性分析T1、T2期前列腺癌患者筋膜內(nèi)和筋膜間保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)對患者術(shù)后尿控及性功能的影響，探索哪一種手術(shù)方式對患者術(shù)后尿控及性功能的恢復(fù)更具有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月至2018年12月在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的前列腺癌患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為T1、T2期前列腺癌；Gleason評分≤7；③患者術(shù)前勃起功能正常；④年齡為55～70歲；⑤手術(shù)方法為筋膜間保留神經(jīng)根治術(shù)或筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥32 kg/m2；②合并其他惡性腫瘤；③隨訪資料不全者。將納入的83例患者按照手術(shù)方法不同分為2組，其中筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)45例(筋膜內(nèi)組)，筋膜間保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)38例(筋膜間組)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 筋膜間組 患者全身麻醉，于臍下1.0 cm橫切口為觀察鏡孔，分別在臍下2 cm腹直肌外緣兩側(cè)、右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)約1 cm取3個腹腔鏡操作孔進(jìn)行手術(shù)。以自制氣囊建立腹膜外間隙，游離膀胱側(cè)壁及周圍組織，暴露前列腺，充分游離顯露膀胱、恥骨前列腺韌帶及盆底筋膜，銳性切開兩側(cè)盆底筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，游離前列腺尖部陰莖背血管復(fù)合體(dorsal vasculature complex，DVC)，用倒刺線縫扎DVC。朝導(dǎo)尿管囊內(nèi)注水30 ml,牽拉尿管，明確在膀胱頸位置，超聲刀切開膀胱頸，分離前列腺周圍脂肪、結(jié)締組織與膀胱頸黏膜組織，保留膀胱頸部括約肌。仔細(xì)游離精囊，水平切開Denonvilliers筋膜，在前列腺筋膜與包膜間分離至前列腺尖。暴露并剪斷尿道后壁，游離前列腺背側(cè)輸精管并剪斷，游離神經(jīng)血管束至尿道盆底肌處，分離前列腺背側(cè)至尖部。切斷尿道與前列腺尖部交界處，完全游離前列腺，插入導(dǎo)尿管，縫合尿道殘端及膀胱頸。術(shù)后隨訪12個月。

1.2.2 筋膜內(nèi)組 麻醉及腹腔鏡置入同筋膜間組。清除膀胱側(cè)壁及周圍組織，打開兩側(cè)盆底筋膜。在膀胱頸與前列腺交界處橫行切開，鈍性分離膀胱頸，保留膀胱頸括約肌。游離精囊，剝離Denonvilliers筋膜，不切斷恥骨前列腺韌帶，分離DVC但不縫扎。切斷前列腺尖部筋膜，剝離前列腺，切斷尿道，縫合尿道殘端及膀胱頸，之后處理與筋膜間組相同。術(shù)后隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 尿控功能評價 ①尿失禁：患者每天不需要尿墊或預(yù)防性使用1塊尿墊為正常；每天日?；顒有枰?～3塊尿墊為輕度尿失禁；每天使用尿墊>3塊為重度尿失禁。②尿控恢復(fù)情況：使用國際尿失禁咨詢問卷簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-short form，ICIQ)對患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況綜合評估，共一個維度，總分21分，分?jǐn)?shù)越低，表示尿控恢復(fù)越好。

1.3.2 勃起功能評價 采用國際勃起功能指數(shù)量表(International Index of Erectile Function IIEF-5questionnaire)進(jìn)行勃起功能評價，IIEF-5≥22為正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、前列腺特異性抗原(PSA)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿時間、環(huán)周切緣(circumferential resection margin,CRM)陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 筋膜內(nèi)組和筋膜間組患者一般情況比較

2.2 尿控情況比較

2.2.1 尿失禁情況比較 術(shù)后3個月、6個月、12個月，筋膜內(nèi)組患者尿失禁嚴(yán)重程度低于筋膜間組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 筋膜內(nèi)組和筋膜間組患者尿失禁情況比較 [例(%)]

2.2.2 尿控恢復(fù)情況比較 術(shù)后3個月、6個月、12個月時，筋膜內(nèi)組患者ICIQ評分均低于筋膜間組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著時間推移，兩組患者尿控情況均好轉(zhuǎn)，但筋膜內(nèi)組的ICIQ評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 筋膜內(nèi)組和筋膜間組組間及組內(nèi)術(shù)后ICIQ評分比較(分，

2.3 勃起功能比較

兩組患者術(shù)后3個月、6個月勃起功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個月，筋膜內(nèi)組患者勃起功能正常率高于筋膜間組，P<0.05，見表4。

表4 筋膜內(nèi)組和筋膜間組組間和組內(nèi)IIEF-5評分比較 [例(%)]

3 討論

我國前列腺癌發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已成為影響我國男性健康的惡性腫瘤之一[5]。尿控與性功能為影響成年男性患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要內(nèi)容，因此,手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該重點考慮這兩方面。保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)對T1、T2期前列腺癌患者有較好的療效，同時對術(shù)后尿控及性功能的恢復(fù)有利，因此被廣泛應(yīng)用。由于未做腫瘤分期限制，筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)CRM陽性率大大增加[6]。本次研究發(fā)現(xiàn)對于T1、T2期前列腺癌患者筋膜內(nèi)和筋膜間術(shù)后CRM陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異，與王鋒、何安仁等研究結(jié)果一致[7-8]。因此行筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)前需嚴(yán)格評估患者的臨床、病理分期，保證治療效果。

尿失禁是前列腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要原因是術(shù)中括約肌的損傷。前列腺癌根治術(shù)需將前列腺完整切除，難免損傷尿道內(nèi)括約肌，影響術(shù)后尿控。筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)能盡量保留患者盆底神經(jīng)及排尿肌群，保護(hù)患者術(shù)后尿控功能。本次研究發(fā)現(xiàn)，筋膜內(nèi)組患者術(shù)后3、6、12個月的尿失禁程度低于筋膜間組。與國內(nèi)一篇Meta分析報告結(jié)果相似[6]。國外有研究報告，術(shù)后3個月時筋膜內(nèi)手術(shù)組患者尿控恢復(fù)情況優(yōu)于筋膜間手術(shù)組，但術(shù)后6個月、12個月時兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。有研究指出，DVC可能存在影響尿道括約肌的相關(guān)動脈[10]。筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)中不縫扎DVC也可以有清晰的手術(shù)視野去精確地處理前列腺尖部，完整保留尿道外括約肌，降低尿失禁發(fā)生率及程度[11-12]。也有研究發(fā)現(xiàn)，縫扎DVC時很容易損傷尿道括約肌，從而影響術(shù)后控尿功能的恢復(fù)[13]。本研究通過兩種手術(shù)方法術(shù)中出血量對比發(fā)現(xiàn)，是否縫扎DVC對患者術(shù)中出血量影響并無差異，與萬力等[14]研究結(jié)果一致。

本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪至12個月時，筋膜內(nèi)組患者的勃起功能恢復(fù)優(yōu)于筋膜間組，表明筋膜內(nèi)組患者的性功能恢復(fù)得更好。前列腺周圍圍繞的神經(jīng)血管束的完整保留對患者術(shù)后勃起功能恢復(fù)有重要意義。筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)不切開Denonvilliers筋膜，鈍性分離外側(cè)與后外側(cè)，減少對神經(jīng)血管束的損傷，這可能是筋膜內(nèi)組患者術(shù)后勃起功能恢復(fù)更好的主要原因。雖然本次研究進(jìn)行了年齡匹配，但年齡對勃起功能恢復(fù)的影響不容忽視。國內(nèi)一項根據(jù)年齡進(jìn)行的分層分析有相似發(fā)現(xiàn)，且國外有研究表示<55歲的前列腺癌患者筋膜內(nèi)手術(shù)組患者術(shù)后勃起功能更好[15-16]。

本次研究不僅使用“尿不濕使用數(shù)”來評估患者術(shù)后的尿控情況，同時采用了ICIQ量表進(jìn)行術(shù)后尿控綜合情況的評估，筆者認(rèn)為兩種方法結(jié)合起來評估比單獨使用“尿不濕使用數(shù)”更客觀。但是本次研究為回顧性研究，存在如信息偏倚等不足，驗證力度不如前瞻性研究。未來再進(jìn)行筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)相關(guān)研究時，在尋求倫理委員會同意的基礎(chǔ)上盡量選擇前瞻性研究，以獲得更有力的證明。

總之，雖然兩種手術(shù)方式各有利弊，但筋膜內(nèi)保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)對患者術(shù)后尿控和性功能恢復(fù)優(yōu)于筋膜間保留神經(jīng)術(shù)，可作為T1、T2期前列腺癌的優(yōu)先選擇。