周思成, 裴煒, 鄭朝旭, 梁建偉, 劉騫, 周志祥, 王錫山

侵襲性纖維瘤病(aggressive fibromatosis, AF)是一種罕見、局部侵襲性強(qiáng)、局部復(fù)發(fā)率高的軟組織腫瘤,幾乎可以發(fā)生在身體的任何部位[1]。AF的發(fā)病率約為(5～6)/100萬,約占所有軟組織腫瘤的3%及全部惡性腫瘤的0.03%,近年來其發(fā)病率呈上升趨勢[2]。相關(guān)研究表明不同年齡段的AF患者臨床病理特征存在明顯差異,且具有完全不同的手術(shù)治療效果及預(yù)后[3-5]。然而,目前針對老年AF患者的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后情況鮮有報(bào)道。因此,本研究收集并分析在我院行外科治療的22例60歲以上老年AF患者的臨床資料,總結(jié)其臨床特點(diǎn)、手術(shù)療效及生存預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2019年1月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院行手術(shù)切除治療的AF患者的臨床病理資料。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②病理診斷為侵襲性纖維瘤;③手術(shù)切除為首次治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往合并其他惡性腫瘤病史;②全身情況差,無法耐受手術(shù)而單純行放化療者;③臨床病理資料不全或失訪患者。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入22例患者,其中男10例,女12例;年齡60～80(64.9±5.2)歲。根據(jù)腫瘤位置,本組22例AF患者分為腹內(nèi)型6例,腫瘤均位于小腸系膜;腹壁型1例;腹外型15例,其中腫瘤位于胸壁4例,肩背臀部5例,頭頸部6例。所有患者均簽署知情同意書,本研究的設(shè)計(jì)與開展經(jīng)本院倫理委員會審批通過(NCC 2017-YZ-026)。

1.2 治療方法 由于腹壁型、腹內(nèi)型及腹外型腫瘤位置不同,因此手術(shù)方式不完全相同。但總的手術(shù)方法與原則為:定位腫瘤位置,標(biāo)記測量腫瘤大小及邊界,以組織剪、電刀或超聲刀鈍銳性分離相結(jié)合分離腫瘤與周圍正常組織,結(jié)扎腫瘤周圍滋養(yǎng)血管,保證腫瘤周圍外側(cè)切緣至少3 cm以上的安全距離。完整切除腫瘤后,體表較大缺損根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)?shù)倪x擇生物補(bǔ)片或帶蒂皮瓣移植。根據(jù)患者手術(shù)切緣、腫瘤大小等具體情況和放射科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)后補(bǔ)充治療。輔助放療中位總劑量為55 Gy。以甲氨蝶呤和長春堿作為常用化療方案。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后有無復(fù)發(fā),將22例患者分為復(fù)發(fā)組(n=4)與未復(fù)發(fā)組(n=18)。統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀、體重指數(shù)(BMI)、既往手術(shù)史、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)切緣、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后輔助補(bǔ)充治療等數(shù)據(jù)。由兩位病理學(xué)專家評估手術(shù)切緣和腫瘤大小,如果在距墨跡邊緣<0.5 cm的病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,則鏡下切緣狀態(tài)被定義為陽性。

1.4 術(shù)后隨訪 所有患者均通過門診或電話獲得隨訪,隨訪截至2019年12月31日。通過計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)評估患者術(shù)后全身臟器情況及有無局部復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,比較采用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 22例AF患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)標(biāo)本均達(dá)到肉眼完全切除要求(R0/R1)。全組患者平均手術(shù)時(shí)間為(118.6±73.9)min,平均術(shù)中出血量為(46.8±46.7)ml。有4例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,分別為脂肪液化2例,腹腔感染1例,下唇麻木1例。22例AF患者的臨床特征與病理資料詳見表1。

表1 22例老年侵襲性纖維瘤患者的臨床特征及預(yù)后

2.2 腫瘤特征與手術(shù)切緣特征 腫瘤質(zhì)地均較硬、固定,邊界欠清,局部剖面呈白色,多無明顯壞死,見圖1。6例(27.3%)患者術(shù)中可見腫瘤侵及血管或神經(jīng),其中4例位于頭頸部,1例位于胸壁,1例位于腸系膜。平均腫瘤直徑為(5.5±3.5)cm。切緣陽性者4例(18.2%),分別位于頭頸部2例、臀部1例、胸壁1例,其中3例患者術(shù)后行化療、放療等補(bǔ)充治療。

1A:腫瘤質(zhì)地較硬、固定、邊界欠清;1B:腫瘤剖面呈白色,內(nèi)無壞死圖1 典型病例1(男,61歲,腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤位于腸系膜內(nèi))腫瘤的肉眼表現(xiàn)

2.3 遠(yuǎn)期預(yù)后 22例患者隨訪14～139個(gè)月,中位隨訪時(shí)間37個(gè)月,4例患者在我院手術(shù)后復(fù)發(fā),其中陽性切緣2例,中位復(fù)發(fā)時(shí)間25個(gè)月,均為局部復(fù)發(fā)。1例死于腫瘤復(fù)發(fā)。既往在外院手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者(復(fù)治)4例,分別于術(shù)后5個(gè)月、術(shù)后23個(gè)月、術(shù)后28個(gè)月及術(shù)后11年復(fù)發(fā)。復(fù)治患者在我院行手術(shù)治療后,3例患者于術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后8個(gè)月、術(shù)后10個(gè)月再次復(fù)發(fā),其中位于頭頸部1例、臀部1例、胸壁1例。1例患者在初次手術(shù)治療后14年死于腫瘤復(fù)發(fā)。在我院初治者18例,僅1例頭頸部AF患者在術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)。

2.4 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組AF患者的臨床病理特征比較 復(fù)發(fā)組患者的復(fù)治比例明顯高于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的其他病理特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組AF患者的臨床病理特征比較 [例(%)]

3 討論

AF臨床較為罕見,多好發(fā)于15～60歲的中青年,女性多于男性[6]。根據(jù)腫瘤部位可將AF分為腹外型、腹壁型與腹內(nèi)型,其中腹外型較為常見,占50%～60%[7]。腹外型AF常見于肩部、胸背部與頭頸,局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%,預(yù)后較差[1,4-5]。腹內(nèi)型AF多繼發(fā)于既往手術(shù)區(qū)域或家族性腺瘤性息肉病患者,好發(fā)于腸系膜、腹膜后、網(wǎng)膜等,多隱匿起病,早期無明顯癥狀,當(dāng)腫瘤壓迫周圍鄰近結(jié)構(gòu)(腸、輸尿管、腸系膜動(dòng)靜脈)時(shí),會出現(xiàn)腸梗阻、腎積水、腸缺血、繼發(fā)性高血壓等相應(yīng)癥狀。本文針對60歲以上老年AF患者的臨床病理特征及預(yù)后進(jìn)行探討,結(jié)果表明,老年AF患者腹外型較為多見,約占68.2%。腹內(nèi)型AF起病隱匿,確診時(shí)往往腫瘤直徑較大。此外,本研究中4例老年AF患者在我院行手術(shù)切除后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),均為腹外型,提示老年腹外型AF生物學(xué)行為差,預(yù)后不良。

目前,手術(shù)根治性切除仍作為治療AF的一線治療手段,而足夠的切除范圍從而確保切緣陰性(R0)對于控制局部復(fù)發(fā)起著至關(guān)重要的作用。Mullen等[8]對177例AF患者手術(shù)療效行多因素分析顯示,陽性切緣是AF患者局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,選擇性進(jìn)行輔助放療可以有效控制切緣陽性患者的局部復(fù)發(fā)。與之相似的是,Shin等[9]納入119例AF患者的回顧性研究也表明陽性切緣是局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組患者中,切緣陽性者4例,其中術(shù)后復(fù)發(fā)2例,局部復(fù)發(fā)率為50%,2例未復(fù)發(fā)者均行輔助化療或放療;切緣陰性者18例中術(shù)后復(fù)發(fā)2例,局部復(fù)發(fā)率為11.1%。因此,R0切除是控制老年AF患者手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)的重要保障,切緣陽性患者可考慮行輔助治療以降低復(fù)發(fā)可能。

本研究中4例復(fù)發(fā)的老年患者均為腹外型AF,其中2例位于頭頸部,1例位于胸壁,1例位于臀部。胸壁、頭頸部重要器官毗鄰交錯(cuò),手術(shù)切除難度大,為盡可能保留患者器官組織功能從而很難達(dá)到根治性切除要求,導(dǎo)致手術(shù)切緣陽性率較高,術(shù)后易復(fù)發(fā)[10-12]。而腹壁AF常位于肌腱、筋膜等淺表位置,重要血管、神經(jīng)較少,且合成材料補(bǔ)片在修復(fù)大面積腹壁缺損的廣泛應(yīng)用為腹壁AF的根治切除提供了可靠保障[13-14],因此針對腹外型AF,若保留器官結(jié)構(gòu)的同時(shí)無法保障足夠的手術(shù)切緣,術(shù)后需補(bǔ)充放療以降低局部復(fù)發(fā)率[8]。此外,本研究4例復(fù)發(fā)患者中,3例為外院手術(shù)治療后復(fù)發(fā)來我院復(fù)治者,均為二次手術(shù)后一年內(nèi)復(fù)發(fā),提示首次手術(shù)治療對老年AF患者至關(guān)重要,若首次手術(shù)后再復(fù)發(fā),則可能面臨二次手術(shù)后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間短、復(fù)發(fā)次數(shù)多等問題。

綜上所述,老年AF患者的預(yù)后與腫瘤部位、手術(shù)切緣密切相關(guān)。初次手術(shù)即達(dá)到R0切除者可獲得令人滿意的遠(yuǎn)期療效,對于無法達(dá)到R0切除的患者,應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療以控制局部復(fù)發(fā)。