胡宇晴，張建中

(北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科，北京 100044)

特應(yīng)性皮炎是一種慢性炎癥性瘙癢性皮膚病，多見(jiàn)于兒童和成人，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]?；颊叨喟橛衅渌^(guò)敏性疾病如過(guò)敏性鼻炎、哮喘和結(jié)膜炎等，其病因和發(fā)病機(jī)制涉及遺傳、皮膚屏障破壞、感染、免疫失調(diào)等，其中外源性變應(yīng)原(如吸入物和食物等)引起免疫反應(yīng)是特應(yīng)性皮炎發(fā)病的重要機(jī)制[2]，尋找過(guò)敏原從而避免接觸是特應(yīng)性皮炎預(yù)防的重要方法。本研究檢測(cè)了156例特應(yīng)性皮炎患者血清吸入性和食物過(guò)敏原特異性免疫球蛋白E(specific immunoglobulin E，sIgE)，與患者自覺(jué)過(guò)敏情況進(jìn)行比較，并分析特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重程度與血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年3月至2018年3月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科門(mén)診的156例患者，年齡12歲以上，均符合特應(yīng)性皮炎診斷的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)[3]和Hanifin & Rajka診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中，男性81例(51.9%)，女性75例(48.1%)，平均年齡(40.23±20.69)歲。年齡分布方面，小于18歲者24例(15.4%)，18～45歲者69例(44.2%)，46～60歲者38例(24.4%)，大于60歲者25例(16.0%)。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批編號(hào)：2013-02)，并獲得所有患者及健康對(duì)照者的知情同意。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

對(duì)156例特應(yīng)性皮炎患者進(jìn)行門(mén)診問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括基本信息(年齡和性別)與自覺(jué)過(guò)敏癥狀，其中自覺(jué)吸入過(guò)敏原包括灰塵、蒿草、貓毛、狗毛、冷空氣、潮濕空氣(潮濕空氣與霉菌相關(guān))、花粉、柳樹(shù)和楊樹(shù)，判斷自覺(jué)吸入過(guò)敏標(biāo)準(zhǔn)為患者接觸上述過(guò)敏原后出現(xiàn)皮膚(皮膚瘙癢及皮疹)、呼吸道(鼻腔瘙癢或咳嗽氣喘)或結(jié)膜瘙癢等癥狀。食物過(guò)敏原包括雞蛋、牛奶、蝦、羊肉、牛肉、魚(yú)、螃蟹和小麥，判斷自覺(jué)食物過(guò)敏標(biāo)準(zhǔn)為接觸或食入上述過(guò)敏原后出現(xiàn)皮膚(皮膚瘙癢及皮疹)、呼吸道(鼻腔瘙癢或咳嗽氣喘)、消化道(惡心嘔吐或腹痛腹瀉)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、頭暈或意識(shí)喪失)。

1.3 檢測(cè)方法

采用?？诉^(guò)敏原sIgE抗體定量檢測(cè)試劑盒(德國(guó)FOOKE公司產(chǎn))。吸入物過(guò)敏原組包括屋塵螨、艾蒿、貓狗上皮、霉菌、墻草、花粉、柳樹(shù)、楊樹(shù)共8種，食物過(guò)敏原組包括雞蛋、牛奶、蝦、羊肉、牛肉、魚(yú)、螃蟹、小麥面粉共8種。所有病例均采用外周血測(cè)定，以分離膠促凝管采取患者外周血3 mL，離心3～5 min，取上層血清50 μL，孵育60 min；在樣本中加入過(guò)敏原-生物素和抗sIgE抗體結(jié)合液，孵育60 min；用磷酸鹽緩沖液(phosphate buffered saline，PBS)清洗3次，加入辣根過(guò)氧化物酶結(jié)合液，孵育30 min；PBS清洗3次，最后加入人抗腎小管基底膜(tubular basement membrane，TBM)抗體底物，孵育30 min。在酶標(biāo)儀上讀數(shù)，利用標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算sIgE的含量，根據(jù)sIgE的含量分為6級(jí)：陰性(< 0.35 IU/mL)，1級(jí)(0.35～0.70 IU/mL)，2級(jí)(0.70～3.50 IU/mL)，3級(jí)(3.50～17.50 IU/mL)，4級(jí)(17.50～50.00 IU/mL)，5級(jí)(50.00～100.00 IU/mL)，6級(jí)(>100.00 IU/mL)。其中2級(jí)以上記為陽(yáng)性。

1.4 特應(yīng)性皮炎患者濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(eczema area and severity index，EASI)

依照EASI對(duì)特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)不同部位皮損癥狀嚴(yán)重程度、所占面積的大小及患者各部位面積占全身面積的比例進(jìn)行綜合評(píng)分：0～7分為輕度，7～21分為中度，21～72分為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)156例調(diào)查表數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman檢驗(yàn)分析各指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果總體情況

156例特應(yīng)性皮炎患者血清吸入過(guò)敏原和食物過(guò)敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1，至少1項(xiàng)陽(yáng)性者為70例(44.87%)。其中，吸入過(guò)敏原至少1項(xiàng)陽(yáng)性者39.1%，1項(xiàng)陽(yáng)性者23.1%，2項(xiàng)陽(yáng)性者5.8%，3項(xiàng)及以上陽(yáng)性者10.3%；血清食物過(guò)敏原至少1項(xiàng)陽(yáng)性者19.9%，1項(xiàng)陽(yáng)性者5.1%，2項(xiàng)陽(yáng)性者6.4%，3項(xiàng)及以上陽(yáng)性者8.3%。吸入過(guò)敏原中以塵螨最多，為25.6%，其次為霉菌(10.9%)，其中塵螨的陽(yáng)性率高于其他過(guò)敏原(P<0.001)。食物過(guò)敏原中以牛奶陽(yáng)性率最高，為15例(9.6%)，其次為螃蟹(8.3%)。將患者按年齡分為4組后發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，過(guò)敏原陽(yáng)性率呈下降趨勢(shì)。12～18歲組吸入和食物過(guò)敏原陽(yáng)性率最高(分別為58.3%和54.2%)，60～90歲組陽(yáng)性率最低(分別為24.0%和4.0%)，不同年齡組血清食物過(guò)敏原陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.908，P<0.001，圖1)，根據(jù)多重比較結(jié)果，12～18歲組與60～90歲組的血清吸入及食物過(guò)敏原陽(yáng)性率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(吸入過(guò)敏原：P=0.02；食物過(guò)敏原：P<0.001)。有特應(yīng)性家族史和無(wú)特應(yīng)性家族史(包括個(gè)人和家族成員患有特應(yīng)性皮炎、濕疹、過(guò)敏性鼻炎和哮喘)的患者比較，血清總過(guò)敏原陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.217，P=0.040)，有特應(yīng)性家族史的患者血清吸入和食物過(guò)敏原sIgE檢測(cè)陽(yáng)性率分別為44.0%和20.9%，無(wú)特應(yīng)性家族史患者陽(yáng)性率僅為9.5%和14.3%，其中，吸入過(guò)敏原陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。

2.2 過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果與患者自覺(jué)過(guò)敏情況比較

156例特應(yīng)性皮炎患者個(gè)人自覺(jué)吸入物和食物過(guò)敏情況結(jié)果見(jiàn)表2?；颊咦哉J(rèn)為對(duì)灰塵、蒿草、貓毛、狗毛、潮濕空氣、蝦、牛肉、羊肉、魚(yú)、蟹過(guò)敏的人數(shù)均高于血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)陽(yáng)性人數(shù)，其中自覺(jué)接觸潮濕空氣后皮膚癥狀加重的患者人數(shù)最多，占34.6%，其次為灰塵(占26.9%)，血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)中塵螨和霉菌分別是陽(yáng)性率最高的兩項(xiàng)，與患者自覺(jué)過(guò)敏情況排序大致一致。食物過(guò)敏原方面，46例患者認(rèn)為食用蝦使皮膚癥狀加重，占總數(shù)的29.5%，其次為辛辣食物(26.9%)、螃蟹(26.9%)和魚(yú)(22.4%)，由此可見(jiàn)，海鮮和辛辣食物是患者自覺(jué)可加重皮膚癥狀的主要食物，但血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)陽(yáng)性卻以牛奶居多，為15例(9.6%)，螃蟹和魚(yú)陽(yáng)性者僅有13例(8.3%)和6例(3.9%)，與患者自覺(jué)過(guò)敏情況不相符。

表1 156例特應(yīng)性皮炎患者吸入和食物過(guò)敏原血清sIgE檢測(cè)結(jié)果Table 1 Detection of sIgE for aeroallergen and food allergen in patients with adult atopic dermatitis

156例特應(yīng)性皮炎患者血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果與患者自覺(jué)過(guò)敏符合情況見(jiàn)表3。通過(guò)比較患者自覺(jué)過(guò)敏和血清過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)特應(yīng)性皮炎患者的sIgE檢測(cè)結(jié)果與自覺(jué)過(guò)敏癥狀相符，但仍有部分患者二者并不相符，說(shuō)明血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)仍有一定的假陰性或假陽(yáng)性，其在尋找特應(yīng)性皮炎發(fā)病誘因方面僅具有部分提示意義。

2.3 特應(yīng)性皮炎患者嚴(yán)重程度與血清吸入和食物過(guò)敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果分析

特應(yīng)性皮炎患者嚴(yán)重程度與血清吸入和食物過(guò)敏原sIgE檢測(cè)陽(yáng)性率分析可見(jiàn)，患者嚴(yán)重程度與血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)陽(yáng)性率呈正相關(guān)。輕、中和重度特應(yīng)性皮炎患者血清吸入物過(guò)敏原sIgE檢測(cè)至少1項(xiàng)陽(yáng)性的患者分別占32.9%、45.9%和50.0%，血清食物過(guò)敏原sIgE檢測(cè)至少1項(xiàng)陽(yáng)性的患者分別占17.6%、18.9%、29.4%，但多重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步對(duì)特應(yīng)性皮炎患者EASI指數(shù)和血清過(guò)敏原陽(yáng)性例數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)和回歸分析，特應(yīng)性皮炎患者EASI指數(shù)和血清過(guò)敏原陽(yáng)性數(shù)目未呈現(xiàn)顯著相關(guān)性(P=0.272，R=0.088，圖2)。

3 討論

特應(yīng)性皮炎是一種慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢、炎癥性皮膚疾病，大部分與過(guò)敏、血清 sIgE 水平升高、家族有特應(yīng)性疾病史有關(guān)。在特應(yīng)性皮炎的診斷和治療中，尋找并避免接觸變應(yīng)原，是目前不可或缺的手段。有研究表明，血清sIgE 檢測(cè)具有很高的敏感性和特異性，其中成人特應(yīng)性皮炎患者對(duì)塵螨、貓上皮及墻草的靈敏度為65%、86%和94%，特異度為54%、64%和42%[5]，但尚未見(jiàn)對(duì)成人特應(yīng)性皮炎患者的大樣本研究。本研究統(tǒng)計(jì)了156例特應(yīng)性皮炎患者的吸入和食物血清過(guò)敏原陽(yáng)性率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原總陽(yáng)性率為44.8%，其中吸入過(guò)敏原陽(yáng)性率為39.1%，食物過(guò)敏原陽(yáng)性率為19.9%，吸入過(guò)敏原陽(yáng)性率高于食物過(guò)敏原，吸入過(guò)敏原前3位分別為塵螨、霉菌和艾蒿(25.6%、10.9%、10.3%)，食物過(guò)敏原前4位為牛奶、螃蟹、羊肉和雞蛋(9.6%、8.3%、7.1%、6.4%)。Chu等[6]檢測(cè)了5 000例韓國(guó)特應(yīng)性皮炎患者的血清過(guò)敏原，結(jié)果表明塵螨的陽(yáng)性率居首位，高達(dá)59.5%。Scalabrin等[7]檢測(cè)了特應(yīng)性皮炎患者、哮喘患者和正常人的血清吸入過(guò)敏原，發(fā)現(xiàn)特應(yīng)性皮炎患者吸入過(guò)敏原sIgE的陽(yáng)性率前3位分別為塵螨、艾蒿和霉菌，分別為 94.5%、61.6%和59.0%，均顯著高于哮喘組和正常對(duì)照組。本研究顯示的血清過(guò)敏原陽(yáng)性率較上述文獻(xiàn)報(bào)道偏低。Celakovsk等[8]曾在2013年對(duì)224例14歲以上特應(yīng)性皮炎患者進(jìn)行血清食物過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)，研究結(jié)果表明，花生、雞蛋、大豆和小麥面粉是最常見(jiàn)的食物過(guò)敏原，陽(yáng)性率分別為21.0%、6.0%、3.5%和2.6%，牛奶的陽(yáng)性率僅占0.8%。但本研究中最常見(jiàn)的食物過(guò)敏原為牛奶和螃蟹(分別占9.6%和8.3%)，與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異；雞蛋和小麥面粉的陽(yáng)性率分別為6.4%和1.9%，與文獻(xiàn)基本相符。Sampson等[9]對(duì)470例特應(yīng)性皮炎患兒食物過(guò)敏原進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，雞蛋、牛奶、花生、小麥面粉和大豆占陽(yáng)性項(xiàng)目的80%。推測(cè)本文與既往文獻(xiàn)結(jié)果的差異可能是由于調(diào)查對(duì)象的年齡分布不同以及調(diào)查方法不同導(dǎo)致的。

本研究表明，低年齡組過(guò)敏原陽(yáng)性率最高，隨著年齡的增長(zhǎng)，過(guò)敏原陽(yáng)性率逐漸下降。Mastrorilli等[10]的研究表明，特應(yīng)性皮炎的患兒更易對(duì)牛奶、雞蛋、花生等食物過(guò)敏，稱為“Ⅰ型食物過(guò)敏”，而青少年及成人可以做出對(duì)上述食物過(guò)敏的“自我保護(hù)行為”，故“Ⅰ型食物過(guò)敏”隨年齡的上升呈下降趨勢(shì)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)有特應(yīng)性家族史(包括個(gè)人和家族成員患有特應(yīng)性皮炎、濕疹、過(guò)敏性鼻炎和哮喘)的特應(yīng)性皮炎患者的血清過(guò)敏原陽(yáng)性率高于不伴特應(yīng)性家族史的患者(47.8%vs. 23.8%，P<0.05)，Celakovská等[8]曾對(duì)224例14歲以上特應(yīng)性皮炎患者進(jìn)行血清食物過(guò)敏原sIgE檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)伴有過(guò)敏性疾病或家族史的患者食物過(guò)敏原陽(yáng)性率顯著偏高，且兒童期食物過(guò)敏是過(guò)敏性疾病成年后加重的危險(xiǎn)因素。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)患者主觀報(bào)告的吸入物和食物過(guò)敏數(shù)遠(yuǎn)高于檢測(cè)陽(yáng)性數(shù)，另外，接觸潮濕空氣和灰塵后皮膚癥狀加重的人數(shù)最多，與血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)霉菌和屋塵螨的結(jié)果大致相符，其中潮濕空氣被認(rèn)為與霉菌相關(guān)。食物過(guò)敏原方面，46例患者認(rèn)為食用蝦使皮膚癥狀加重，占總數(shù)的29.5%，其次為辛辣食物(26.9%)、螃蟹(26.9%)和魚(yú)(22.4%)，而血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果顯示牛奶、螃蟹、羊肉和雞蛋是最常見(jiàn)的食物過(guò)敏原(9.6%、8.3%、7.1%、6.4%)，二者并不相符，推測(cè)原因?yàn)槭澄锏呐腼冞^(guò)程較復(fù)雜，可能加入一些辛辣刺激調(diào)料，且在保存過(guò)程中可能會(huì)加入一些成分不明的防腐劑，患者可能是由于食物加工過(guò)程中的其他成分引起皮膚癥狀的加重，從而引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，而并不是對(duì)食物本身過(guò)敏。

通過(guò)分析特應(yīng)性皮炎患者血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果與患者自覺(jué)癥狀符合情況，我們發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果與患者自覺(jué)過(guò)敏癥狀有一定相關(guān)性，但僅有39.1%的患者血清過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果與自覺(jué)癥狀符合，28.8%的患者認(rèn)為檢測(cè)結(jié)果與自覺(jué)癥狀完全不符合。對(duì)于檢測(cè)陽(yáng)性而患者否認(rèn)的原因推測(cè)如下：(1)部分患者并未仔細(xì)留心日常生活及飲食中皮膚癥狀加重的因素，平時(shí)有接觸但未留意，導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤；(2)患者確實(shí)對(duì)某種變應(yīng)原過(guò)敏，但對(duì)該項(xiàng)變應(yīng)原及其所處環(huán)境并不十分了解，因此否認(rèn)過(guò)敏；(3)部分患者的檢測(cè)值可能僅略高于陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，其出現(xiàn)過(guò)敏癥狀的概率較小，導(dǎo)致自覺(jué)過(guò)敏癥狀與檢測(cè)結(jié)果不符；(4)檢測(cè)過(guò)程中技術(shù)原因?qū)е录訇?yáng)性；(5)患者確實(shí)對(duì)該過(guò)敏原不過(guò)敏。其中第1、2項(xiàng)可通過(guò)向患者普及相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者記錄生活日記得以解決。第3～5項(xiàng)可通過(guò)改善檢測(cè)技術(shù)和判斷標(biāo)準(zhǔn)加以完善。對(duì)于檢測(cè)陰性而患者對(duì)該過(guò)敏原過(guò)敏，可能的原因有：(1)患者對(duì)變應(yīng)原并不了解，導(dǎo)致混淆；(2)檢測(cè)過(guò)程中技術(shù)原因?qū)е碌募訇幮裕?3)患者確實(shí)對(duì)該過(guò)敏原過(guò)敏，但距離上次接觸過(guò)敏原時(shí)間過(guò)久，檢測(cè)時(shí)患者體內(nèi)針對(duì)該項(xiàng)過(guò)敏原的sIgE已經(jīng)消失，不足以達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于第1項(xiàng)可通過(guò)向患者普及知識(shí)得以解決，針對(duì)第2、3項(xiàng)則需要進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)技術(shù)。以上分析提示，血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)并不能完全代表患者對(duì)實(shí)際過(guò)敏原的反應(yīng)情況，因此，血清過(guò)敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果必須與患者的自覺(jué)癥狀結(jié)合起來(lái)分析，以找到真正的過(guò)敏原。

本研究結(jié)果顯示，特應(yīng)性皮炎患者吸入或食物過(guò)敏原陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降，吸入物過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性率高于食物過(guò)敏原，其中吸入物塵螨陽(yáng)性率最高，食物組中牛奶最多，青少年特應(yīng)性皮炎患者血清吸入和食物過(guò)敏原陽(yáng)性率高于其他年齡組，有特應(yīng)性家族史的患者吸入和食物過(guò)敏原陽(yáng)性率更高，重度特應(yīng)性皮炎患者的吸入過(guò)敏原陽(yáng)性數(shù)顯著高于輕中度患者，關(guān)于患者自覺(jué)過(guò)敏情況，潮濕空氣和蝦在吸入物和食物中最常見(jiàn)，患者自覺(jué)過(guò)敏情況與過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果存在一定差異。

本研究結(jié)果對(duì)于特應(yīng)性皮炎患者的生活具有指導(dǎo)意義：患者應(yīng)盡量勤換洗、晾曬被褥枕頭，避免潮濕環(huán)境，避免長(zhǎng)時(shí)間居住地下室，不養(yǎng)寵物，避免接觸蒿草等可疑植物。特應(yīng)性皮炎患者的食物過(guò)敏原陽(yáng)性率僅占19.9%，患者自覺(jué)過(guò)敏食物中位居前列的蝦、螃蟹和牛羊肉，實(shí)際的血清過(guò)敏原陽(yáng)性率均小于10%，但卻有49.4%的患者選擇忌口，忌口的主要食物為辛辣食物、海鮮和牛羊肉，其中59.2%的患者忌口時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年以上，有的患者由于過(guò)度忌口甚至導(dǎo)致低蛋白血癥，說(shuō)明改變過(guò)度忌口的現(xiàn)象是非常重要的。