陶佳 陳彥球 孫昌志 羅仁忠

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻喉科 廣州 510623)

扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)是小兒耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等特點(diǎn)。既往這類手術(shù)均為住院手術(shù)，我院開展日間手術(shù)以來，我科將扁桃體和(或)腺樣體切除列入日間手術(shù)。本文結(jié)合我科經(jīng)驗(yàn)探討扁桃體腺樣體日間手術(shù)規(guī)范和安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 資料 采用前瞻性研究方法，收集2016年11月～2019年1月于我科行扁桃體和(或)腺樣體切除的患兒。

納入標(biāo)準(zhǔn)：門診診斷為小兒鼾癥、慢性扁桃體炎、扁桃體肥大(或)和腺樣體肥大，保守治療癥狀無改善；經(jīng)過?？漆t(yī)師評估需要在全身麻醉下手術(shù)切除扁桃體和(或)腺樣體；家長同意手術(shù)；年齡2～14歲。家長能理解并同意日間手術(shù)者歸入日間組，家長因種種原因(包括擔(dān)心日間手術(shù)效果、醫(yī)?；虮ｋU(xiǎn)政策所限、家庭住址離醫(yī)院較遠(yuǎn)不方便回院復(fù)診等)要求住院手術(shù)者歸入住院組。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和年齡<2歲、肥胖、哮喘、肺炎、顱面部畸形，患嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等重要臟器疾病或重大外傷史。本研究已獲我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，且所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法 接受日間手術(shù)的患兒術(shù)前門診行血常規(guī)、凝血功能、輸血前4項(xiàng)、臟器功能、胸部X線片、心電圖檢查。術(shù)前檢查正常者手術(shù)當(dāng)天禁食、禁水。靜吸復(fù)合全身麻醉下行低溫等離子扁桃體切除(或)和腺樣體切除。日間組患兒術(shù)后留院觀察6 h，出院前檢查患兒一般生命體征以及鼻腔和口咽部，并進(jìn)行疼痛評估。若患兒一般生命體征不平穩(wěn)，出現(xiàn)鼻腔、口腔活動(dòng)性出血，疼痛評估評分>7分等，需繼續(xù)觀察或處理患兒，聯(lián)系轉(zhuǎn)入住院部。這部分延遲出院的患兒仍然計(jì)入日間組，統(tǒng)計(jì)手術(shù)費(fèi)用時(shí)，將轉(zhuǎn)入住院部的費(fèi)用合并記入。住院患兒住院后行術(shù)前檢查，術(shù)前檢查正常者接受手術(shù)，術(shù)后留院觀察72 h后出院。住院患兒術(shù)后無并發(fā)癥者僅給予住院常規(guī)護(hù)理，無特殊用藥，出現(xiàn)并發(fā)癥者對癥處理。使用Wong-Baker量表對每個(gè)術(shù)后患兒進(jìn)行疼痛評分[1-2]，評估采用10分制，0分為無痛，10分為疼痛劇烈。住院患兒由主管護(hù)師評估，日間患兒由家長評估。

1.3 術(shù)后隨訪 所有接受日間手術(shù)的患兒出院前和出院后第1、2、3天由專人進(jìn)行電話隨訪。所有手術(shù)患兒術(shù)后2周、2個(gè)月門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，2組年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評分，將2組數(shù)據(jù)做正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布的連續(xù)資料比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量使用非參數(shù)檢驗(yàn)。2組手術(shù)方式組成和術(shù)后并發(fā)癥采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本文統(tǒng)計(jì)截止時(shí)，共收集到完成日間手術(shù)患兒1 287例，住院手術(shù)患兒985 例。開展日間手術(shù)早期(2016年11月～2017年7月)，住院手術(shù)者較日間手術(shù)多；隨著日間手術(shù)的開展，術(shù)前、術(shù)后流程的完善以及醫(yī)院的宣傳，醫(yī)師和家長越來越接受日間手術(shù)，2017年8月～2019年1月期間日間手術(shù)者較住院者多。

2組患者一般情況見表1。日間組患兒平均年齡較住院組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患兒平均手術(shù)時(shí)間見表2，每種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間在日間組和住院組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每種手術(shù)方式日間組患兒平均費(fèi)用(包括術(shù)前檢查及手術(shù)費(fèi)、術(shù)后用藥和住院費(fèi)用)均較住院組患兒少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患兒一般情況比較(n)

表2 2組患兒不同術(shù)式手術(shù)時(shí)間比較

惡心、嘔吐是全身麻醉手術(shù)后的主要并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，日間組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率為0.69%，住院組為0.71%，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

日間組因?yàn)楦鞣N原因延遲出院改為住院或出院后非計(jì)劃性再入院共計(jì)15例，其中術(shù)后劇烈疼痛3例，均為扁桃體術(shù)后患兒；術(shù)后出血4例，均為扁桃體術(shù)后出血；術(shù)后反復(fù)發(fā)熱最終診斷為切口感染1例、上呼吸道感染4例、下呼吸道感染3例。住院組非計(jì)劃性再入院9例，其中術(shù)后劇烈疼痛2例、扁桃體術(shù)后出血3例、上呼吸道感染3例、下呼吸道感染1例。

日間組術(shù)后有2例發(fā)生原發(fā)性出血(術(shù)后24 h內(nèi))，均為扁桃體切除術(shù)后患兒，均為離院前檢查發(fā)現(xiàn)，隨即轉(zhuǎn)為住院，1例經(jīng)過局部棉球壓迫、靜脈滴注止血藥后止血，另1例再次在全身麻醉下止血。繼發(fā)性出血(術(shù)后24 h以后)2例： 1例于術(shù)后2 d見局部血凝塊，經(jīng)抗感染等對癥處理后，痊愈出院；1例于術(shù)后7～10 d進(jìn)食后出現(xiàn)出血，返院檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體窩處假膜未完全脫落，但出血量較少(總量<10 mL)，來院時(shí)已無活動(dòng)性出血，收入院觀察，囑冰鹽水漱口，流質(zhì)飲食，后未再發(fā)現(xiàn)出血。住院組有1例術(shù)后原發(fā)性出血，再次全身麻醉下止血；2例術(shù)后繼發(fā)性出血，其中1例全身麻醉下縫扎止血。詳見表3。

表3 2組并發(fā)癥情況(n)

對所有患兒術(shù)后6 h和術(shù)后第1、2、3天進(jìn)行疼痛評分，日間手術(shù)者，若術(shù)后6 h疼痛評分>7分，轉(zhuǎn)為住院。2組患兒術(shù)后6 h和術(shù)后第3天疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天和第2天住院組患兒平均疼痛評分較日間組患兒高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 2組患兒疼痛評分

3 討論

日間手術(shù)模式最早由小兒外科醫(yī)師Nicoll于1909 年報(bào)道,在國外已有百年歷史，歐美國家已經(jīng)建立完善的日間手術(shù)質(zhì)量和安全保障體系[3]。日間手術(shù)模式具有開創(chuàng)服務(wù)新模式、合理優(yōu)化資源、有效節(jié)省成本、緩解入院難矛盾、節(jié)省患者開支等明顯優(yōu)勢，早在20世紀(jì)50年代就被歐美國家所接受并開始迅猛發(fā)展。目前歐美國家日間手術(shù)術(shù)種已超1 000種，日間手術(shù)占全部擇期手術(shù)比率達(dá)65%左右，在丹麥、西班牙、瑞典等國家日間手術(shù)比率更高達(dá)80%以上[4]。

扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)是小兒耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)[5]，特別在每年寒暑假期間，各大醫(yī)院耳鼻喉科排隊(duì)等候行扁桃體腺樣體切除患兒占相當(dāng)大比例。由于存在術(shù)后疼痛、出血等風(fēng)險(xiǎn)，既往這類手術(shù)均為住院進(jìn)行，術(shù)后在院觀察72 h。我國由于醫(yī)療環(huán)境的原因，醫(yī)師對日間手術(shù)模式進(jìn)行扁桃體腺樣體切除存在顧慮，家長也難以接受這種新興的手術(shù)管理模式。我科從2016年開展日間手術(shù)以來，開始嘗試將扁桃體腺樣體切除安排為日間手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，日間組與住院組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日間組患兒住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均低于住院組。日間組患兒當(dāng)日即回家，減少了床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。住院組患兒往往需要2個(gè)以上家長陪床，家長的誤工費(fèi)用等隱性費(fèi)用更多。日間組患兒平均年齡較住院組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與年齡較小的患兒家長普遍擔(dān)心術(shù)后觀察和護(hù)理不便，更傾向于選擇住院手術(shù)。

扁桃體腺樣體手術(shù)，術(shù)后出血和疼痛是醫(yī)師和家長最擔(dān)心的2個(gè)問題[6]。本文中2組患兒在術(shù)后原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血方面差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明日間手術(shù)模式并不會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。而且由于患兒在手術(shù)前后的健康教育中獲得足夠多的術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，都能夠及時(shí)來院就診并走綠色通道，治療及時(shí)[7]。術(shù)后第1天和第2天日間手術(shù)患兒疼痛評分較住院患兒低，分析原因主要可能為住院行扁桃體手術(shù)者較日間者多，所以術(shù)后疼痛評分得分更高。其次可能是離開了熟悉的家庭環(huán)境，住院環(huán)境更容易造成患兒疼痛評分高。

日間手術(shù)要保障患者24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)出院,保障患者圍術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量和安全,就必須嚴(yán)格按照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)遴選患者，需要專業(yè)的術(shù)前評估體系，包括疾病評估、麻醉評估和術(shù)后恢復(fù)評估[8]。本文中排除了可能增加麻醉或術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和年齡<2歲、肥胖、哮喘、肺炎、顱面部畸形等。為了避免術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)還需要制訂嚴(yán)格的出院評估標(biāo)準(zhǔn)，包括基本生命體征、活動(dòng)能力、疼痛、術(shù)后惡心和嘔吐、切口出血等?；颊叱鲈簳r(shí)，應(yīng)提供書面出院指南，詳細(xì)告知患者術(shù)后基本護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)，提供詳細(xì)的聯(lián)系方式。出院后每例患者至少接受3次電話主動(dòng)隨訪，分別安排在出院后第1、2、3天，了解患者出院后的恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)；除了電話隨訪，術(shù)后半個(gè)月、2個(gè)月門診隨訪。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出院后并發(fā)癥，提供治療和康復(fù)指導(dǎo)方案[9]。

值得注意的是，本研究中發(fā)現(xiàn)即使達(dá)到日間手術(shù)條件，很多家長卻不能接受日間手術(shù)，可能的原因包括：部分患兒家長對日間手術(shù)這一新的手術(shù)模式不理解,認(rèn)為入院、手術(shù)、出院在1 d內(nèi)完成,與傳統(tǒng)扁桃體腺樣體切除住院時(shí)間1周左右比較,住院時(shí)間明顯縮短,故對日間手術(shù)的質(zhì)量、治療效果、術(shù)后康復(fù)效果等能否得到保障十分擔(dān)心。另外,患者對術(shù)后家庭自我護(hù)理不了解,不利于術(shù)后康復(fù)。患者擔(dān)心出院后術(shù)前檢查費(fèi)用不能報(bào)銷,擔(dān)心國家醫(yī)保政策和當(dāng)?shù)卣卟恢С?。針對以上問題，充分的手術(shù)和麻醉術(shù)前教育可以使患者更好地理解手術(shù)意義及圍術(shù)期注意事項(xiàng)，從而減輕患者的恐懼和焦慮心理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。同時(shí)教育患兒家長與醫(yī)護(hù)人員密切配合，及時(shí)處理可控的并發(fā)癥。另外需醫(yī)院政策上的進(jìn)一步支持和更加完善的社會(huì)醫(yī)療教育和醫(yī)療保險(xiǎn)政策來解決。

本研究存在的問題包括，未能做到隨機(jī)分組，在手術(shù)決策之前不可避免地出現(xiàn)選擇偏倚，比如醫(yī)師更傾向建議家長住院進(jìn)行扁桃體手術(shù)，焦慮的家長更傾向于選擇住院手術(shù)。疼痛評估方面，2組分別由護(hù)師和家長自行評估的方式也有可能造成組間的差異。術(shù)后隨訪時(shí)間較短，無法觀察到術(shù)后復(fù)發(fā)率有無差異。