胡晨 薛繼堯 龔洪立 陶磊 周梁 張明

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

鼻咽癌是我國(guó)南方地區(qū)常見的惡性腫瘤之一，年發(fā)病率為60.3/100 000，死亡率為34.1/100 000[1]。鼻咽癌易早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，初診發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者約占70%[2]，對(duì)放射化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱放化療)敏感，5年總生存率(overall survival，OS)為36%～72%[3]，但放化療后仍有7%～18%的患者存在頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)[4]。鼻咽癌頸淋巴結(jié)殘留是指頸部淋巴結(jié)經(jīng)根治性放射治療(簡(jiǎn)稱放療)后3個(gè)月仍未消失；復(fù)發(fā)是指頸淋巴結(jié)經(jīng)放療后消失，再次出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大或出現(xiàn)新的異常淋巴結(jié),經(jīng)細(xì)針抽吸活組織檢查、超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及CT證實(shí)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌[5]。鼻咽癌放療后的頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)，手術(shù)治療是有效的[6-7]，但受頸部放療影響，根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(radical neck dissection，RND)常被作為鼻咽癌頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)的主要手術(shù)方式[8-9]，術(shù)后對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大[10]。本文回顧分析我院57例鼻咽癌放療或放化療后頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)患者的臨床資料，探討RND與擇區(qū)性頸淋巴清掃術(shù)(selective neck dissection, SND)的差異。

1 資料與方法

1.1 資料 收集57例鼻咽癌放化療患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①2006年2月～2017年12月于我院住院且既往接受放療或放化療后3個(gè)月以上的鼻咽癌患者；②影像學(xué)檢查提示放療或放化療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)；③住院期間接受RND或SND治療。術(shù)前頸淋巴結(jié)情況(大小、數(shù)目、有無(wú)融合等)評(píng)估以增強(qiáng)CT/MRI結(jié)果為依據(jù)。

1.2 方法 57例鼻咽癌放療或放化療后淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)患者均行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(簡(jiǎn)稱頸清掃術(shù))，其中RND 30例、SND 27例。手術(shù)適應(yīng)證：①根治性放療后3個(gè)月頸部淋巴結(jié)仍有殘留者；②放療后頸部淋巴結(jié)全部消退又再?gòu)?fù)發(fā)者；③頸部皮膚局部浸潤(rùn)但與深部組織無(wú)明顯固定，未侵犯頸動(dòng)脈者或與頸動(dòng)脈部分粘連但成角<90°者；④無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤全身狀況良好者。RND適合淋巴結(jié)較大或融合，轉(zhuǎn)移廣泛，并部分侵犯肌肉、血管及神經(jīng)等鄰近組織的患者；SND適合淋巴結(jié)只局限于單個(gè)區(qū)域，直徑<3 cm，無(wú)局部侵犯的患者。鼻咽癌初始治療僅行放療者21例，行放化療者36例。45例術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)陽(yáng)性，其余12例為淋巴結(jié)陰性。

隨訪至2019年3月31日,中位隨訪時(shí)間33.6個(gè)月。OS定義為從頸清掃術(shù)開始至死亡或最后1次隨訪時(shí)間；無(wú)病生存時(shí)間(disease-free survival, DFS)定義為自頸清掃術(shù)開始至復(fù)發(fā)或最后1次隨訪時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。生存曲線繪制采用Kaplan-Meier法，生存率的比較采用卡方檢驗(yàn)、Log-Rank檢驗(yàn)，采用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素生存分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 57例患者頸清掃術(shù)后淋巴結(jié)均經(jīng)病理診斷，均未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。其中淋巴結(jié)陰性12例(21.05%)、陽(yáng)性45例(78.95%)。在12例淋巴結(jié)陰性患者中，5例術(shù)前考慮為復(fù)發(fā),其中3例行RND，2例行SND；其余7例術(shù)前考慮為淋巴結(jié)殘留，均行SND。45例淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中，男性34例(75.56%)、女性11例(24.44%)；初始治療僅接受放療18例(40.00%)，接受放化療27例(60.00%)；RND 27例(60.00%)，SND 18例(40.00%)；病理分型為角化型鱗癌22例(48.89%)，非角化型癌23例(51.11%)；陽(yáng)性淋巴結(jié)直徑<3 cm 28例(62.22%)，直徑≥3 cm 17例(37.78%)；術(shù)前淋巴結(jié)N分期以頸部增強(qiáng)CT/MRI結(jié)果為依據(jù)，其中N1有25例(55.56%)，N2～3為20例(44.44%)；術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)1枚20例(44.44%)，>1枚25例(55.56%)；發(fā)生淋巴結(jié)融合10例(22.22%)，無(wú)淋巴結(jié)融合35例(77.78%)。RND組中術(shù)前淋巴結(jié)N1為9例，N2～3為18例；SND組N1為16例，N2～3為2例。2組間N分期差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同頸清掃術(shù)式患者的預(yù)后 45例淋巴結(jié)陽(yáng)性患者3年、5年OS分別為46.67%、17.78%，3年、5年DFS分別為35.56%、15.56%，RND組3年、5年OS分別為48.15%、18.52%，3年、5年DFS分別為37.04%、14.81%；SND 組 3年、5年OS分別為44.44%、16.67%，3年、5年DFS分別為33.33%、16.67%。以上2組術(shù)式3年、5年OS與DFS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.3 鼻咽癌放療或放化療后頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)的預(yù)后影響因素

1)單因素分析。頸清掃術(shù)式、病理類型、鼻咽癌初始治療方式(放療或放化療)、有無(wú)淋巴結(jié)融合與患者預(yù)后無(wú)顯著關(guān)系(P>0.05)。性別、陽(yáng)性淋巴結(jié)大小、陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)前淋巴結(jié)N分期與患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05)。詳見表1。

2)多因素分析。性別、陽(yáng)性淋巴結(jié)大小、術(shù)前淋巴結(jié)N分期是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05，表2)。女性、陽(yáng)性淋巴結(jié)直徑<3 cm、術(shù)前淋巴結(jié)N1的患者預(yù)后更佳。不同性別、陽(yáng)性淋巴結(jié)大小、術(shù)前淋巴結(jié)N分期患者的生存曲線見圖1。

表1 45例鼻咽癌放療或放化療后頸淋巴結(jié)陽(yáng)性患者預(yù)后影響因素的單因素分析

續(xù)表1

表2 45例鼻咽癌放療或放化療后頸淋巴結(jié)陽(yáng)性患者預(yù)后影響因素的Cox多因素分析

圖1 45例鼻咽癌放療或放化療后頸淋巴陽(yáng)性患者的預(yù)后 A.不同性別患者DFS曲線圖；B.陽(yáng)性淋巴結(jié)不同大小患者DFS曲線圖；C.術(shù)前淋巴結(jié)不同N分期患者DFS曲線圖。

3 討論

鼻咽癌早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)放化療敏感，但仍有7%～18%的患者治療后存在頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)。頸清掃術(shù)作為鼻咽癌放療或放化療后頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)的挽救治療是有價(jià)值的[11]，但受患者頸部放療史以及臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的影響，以往術(shù)式選擇更傾向于RND[12-14]。

為探討RND與SND對(duì)此類患者預(yù)后影響的差異，本研究回顧分析了我院57例鼻咽癌放療或放化療后頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)并且接受RND或SND患者的臨床資料。術(shù)后病理確診12例為陰性淋巴結(jié)，其余45例淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中，RND組3年、5年OS分別為48.15%、18.52%，3年、5年DFS分別為37.04%、14.81%；SND組3年、5年OS分別為44.44%、16.67%，3年、5年DFS分別為33.33%、16.67%。以上2組術(shù)式3年、5年OS與DFS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與文獻(xiàn)[14-16]報(bào)道的一致。本研究表明，術(shù)前頸部淋巴結(jié)的大小及N分期是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，作為單個(gè)頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)患者的挽救措施，在患者放療后頸部條件及醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)允許的前提下，出于對(duì)患者的功能保護(hù)，SND比RND更有價(jià)值[17]。

本研究57例患者行頸清掃術(shù)后，45例病理確診為淋巴結(jié)陽(yáng)性，陰性者有12例，這可能與部分鼻咽癌患者放療后頸淋巴結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)不典型有關(guān)[18]，PET/CT檢測(cè)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有較高的敏感度,尤其對(duì)中下頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其敏感度高于增強(qiáng)CT/MRI[19]。因此，結(jié)合MRI彌散加權(quán)成像(DWI)、PET/CT等技術(shù)有助于鼻咽癌放化療后頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)的精確判斷[18,20]。12例病理陰性結(jié)果提示單純依賴影像學(xué)檢查判斷淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)情況會(huì)帶來(lái)誤差，術(shù)前的細(xì)針抽吸活組織檢查有助于提高陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出的準(zhǔn)確性，從而減少部分患者不必要的手術(shù)。RND對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大，脊副神經(jīng)及胸鎖乳突肌的缺失導(dǎo)致肩部疼痛、日?；顒?dòng)不便，結(jié)扎頸內(nèi)靜脈致使患者面部腫脹[10]，且使放療后的頸動(dòng)脈喪失了胸鎖乳突肌的保護(hù)。

頸清掃術(shù)作為鼻咽癌放療或放化療后頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)挽救治療的價(jià)值已被臨床證實(shí)并廣泛應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)頸淋巴結(jié)分期、放療后頸部條件及醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)選擇合適的術(shù)式，不能一味采用RND。