肖國(guó)強(qiáng)，王善濤，徐豐林

腦膠質(zhì)瘤是在臨床上較為常見的原發(fā)性顱腦惡性腫瘤，主要是由患者大腦和脊髓角質(zhì)稀薄出現(xiàn)癌變所導(dǎo)致，其患者組織學(xué)分型繁雜，患者的影像學(xué)表現(xiàn)各異，均對(duì)臨床診斷造成了一定程度的不良影響，而對(duì)不同級(jí)別以及惡性程度的判斷對(duì)臨床上制定治療方案以及評(píng)估預(yù)后具有至關(guān)重要的價(jià)值[1-4]。氫質(zhì)子磁共振波譜(hydrogen proton magnetic resonance spectroscopy，MRS)是目前臨床上唯一能夠探測(cè)受試者機(jī)體腦組織以及受試者機(jī)體顱內(nèi)腫瘤組織代謝情況的檢查手段，且該檢查手段具有無創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)。而磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted magnetic resonance imaging，DWI)是一種對(duì)受試者機(jī)體內(nèi)水分子進(jìn)行擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)后對(duì)其再次進(jìn)行測(cè)量以及成像的技術(shù)[5-9]。有研究指出，DWI與MRS對(duì)鑒別腦膠質(zhì)瘤均具有一定價(jià)值，但目前關(guān)于兩者聯(lián)合鑒別診斷的研究結(jié)果較不充。故本次研究選取經(jīng)過我院腫瘤科經(jīng)病理證實(shí)為腦膠質(zhì)瘤的92例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，目的在于分析DWI聯(lián)合MRS對(duì)不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者鑒別診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月于我院腫瘤科經(jīng)病理證實(shí)的92例腦膠質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷符合《中國(guó)腦膠質(zhì)瘤分子診療指南附錄》[10]中對(duì)腦膠質(zhì)瘤的診斷指南；(2)所有患者經(jīng)病理確診；(3)患者檢測(cè)圖像質(zhì)量理想；(4)患者年齡范圍18歲至78歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并轉(zhuǎn)移性腦瘤；(2)患者合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；(3)患者依從性差；(4)患者合并先天性腫瘤；(5)患者合并垂體腺瘤；(6)患者合并聽神經(jīng)瘤。并根據(jù)患者手術(shù)取材進(jìn)行病理學(xué)分級(jí)的結(jié)果進(jìn)行分組，本次研究中病理學(xué)分級(jí)采用《2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類總結(jié)》[11]對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，其中世界衛(wèi)生組織Ⅰ級(jí)(World Health Organization，WHOⅠ)至世界衛(wèi)生組織Ⅱ級(jí)(World Health Organization，WHO Ⅱ)的45例患者作為低級(jí)別膠質(zhì)瘤組，其中男性患者25例，女性患者20例，平均年齡(39.37±3.27)歲；世界衛(wèi)生組織Ⅲ級(jí)(World Health Organization，WHO Ⅲ)至世界衛(wèi)生組織級(jí)Ⅳ級(jí)(World Health Organization，WHO Ⅳ)的47例患者作為高級(jí)別膠質(zhì)瘤組，其中男性患者26例，女性患者21例，平均年齡(39.42±3.31)歲；兩組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有受試者DWI以及MRS影像學(xué)檢查均采用飛利浦Achieva 3.0 T磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行檢查以及數(shù)據(jù)處理，使用標(biāo)準(zhǔn)正交頭線圈，患者取仰臥體位，患者頭顱常規(guī)掃描使用自旋回波T2WI序列：TE 85.0 ms，TR 7000.0 ms，層間隔0.4 mm，層厚4.0 mm，矩陣288×224，激勵(lì)次數(shù)2，視場(chǎng)角38 cm×38 cm。DWI檢查要求受試者采用單次激發(fā)平面成像采集，TE 63.0 ms，TR 4400.0 ms，層間隔0.4 mm，層厚度4.0 mm，激勵(lì)次數(shù)4，視場(chǎng)角38 cm×38 cm，分別采取彌散敏感系數(shù)為1000以及0時(shí)進(jìn)行對(duì)患者采集。掃描完成后將患者影像學(xué)結(jié)果圖像傳送至磁共振工作站進(jìn)行進(jìn)一步分析，在彌散敏感系數(shù)為1000～0 s/mm2的DWI圖像上選擇腫瘤實(shí)質(zhì)部分中間區(qū)域，選取圓形感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)需盡量避開受試者壞死區(qū)域、周圍水腫區(qū)域以及瘤內(nèi)血管的容積區(qū)域，測(cè)量腫瘤實(shí)質(zhì)部分信號(hào)強(qiáng)度，并對(duì)患者圖像表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值進(jìn)行測(cè)量，ROI區(qū)域直徑固定在0.8～1.2 cm之間，MRS采用點(diǎn)分解頻譜分析法聯(lián)合單體素以及多體素進(jìn)行成像，并根據(jù)患者的具體情況選擇體素。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者的影像學(xué)檢查結(jié)果均采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估價(jià)值，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科副主任醫(yī)師在磁共振工作站上進(jìn)行測(cè)定與診斷，一旦2名醫(yī)師意見不統(tǒng)一時(shí)討論一致后確定，兩種影響學(xué)結(jié)果出現(xiàn)矛盾時(shí)由2名醫(yī)師討論一致后確定。在波譜定位圖上選擇ROI，將ROI放置于患者腫瘤實(shí)性部分以及健側(cè)正常腦組織區(qū)域，每個(gè)采樣點(diǎn)根據(jù)患者病變大小選擇1～3個(gè)體素進(jìn)行測(cè)量，選取平均值以減少誤差。在患者波譜圖上觀察其代謝物的變化情況并計(jì)算出N-乙醇天門東氨酸(N-ethanol tianmendong，NAA 2.02 ppm)、肌酸(creatine，Cr 3.02 ppm)以及含膽堿(choline，Cho 3.22 ppm)等物質(zhì)的波峰下面積大小，并肌酸代謝物的相對(duì)值以及CHO/Cr、NAA/Cr以及NAA/Cho。取研究對(duì)象CHO/Cr、NAA/Cr、NAA/Cho值中位數(shù)為分界線，CHO/Cr＜21為高級(jí)別，CHO/Cr≥21為低級(jí)別；NAA/Cr＜21為低級(jí)別，NAA/Cr≥21為高級(jí)別；NAA/Cho＜20為低級(jí)別，NAA/Cho≥20為高級(jí)別。將ROI放置于DWI圖上患者腫瘤實(shí)性部分以及健側(cè)正常腦組織區(qū)域測(cè)量ADC值，每個(gè)病變測(cè)量3次取平均值，測(cè)定時(shí)需避開出血部分以及鄰近的腦溝、腦池、腦室、血管，ADC＜10為高級(jí)別，ADC≥10為低級(jí)別。聯(lián)合指標(biāo)：當(dāng)兩者間任一項(xiàng)檢測(cè)方法為高級(jí)別，可納入高級(jí)別；另兩項(xiàng)檢測(cè)方法均為低級(jí)別，納入低級(jí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組腦膠質(zhì)瘤患者磁共振參數(shù)數(shù)據(jù)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，用±s的形式表示，組間兩組腦膠質(zhì)瘤患者磁共振參數(shù)數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者磁共振參數(shù)

低級(jí)別組患者ADC (11.52±1.0)×10-3mm2/s、NAA/Cr明顯高于高級(jí)別組ADC [(8.69±1.11)×10-3mm2/s，t=12.332，P＜0.05]、NAA/Cr (t=18.999，P＜0.05)，高級(jí)別組患者Cho/Cr、Cho/NAA明顯高于低級(jí)別組Cho/Cr (t=34.164，P＜0.05)、Cho/NAA (t=40.962，P＜0. 05)，見表1和圖1。

2.2 比較DWI聯(lián)合MRS技術(shù)與病理診斷結(jié)果

以患者病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，DWI單項(xiàng)檢查靈敏度為77.78%，特異度為76.60 %，準(zhǔn)確度為77.17%；MRS單項(xiàng)檢查靈敏度為86.67%，特異度為80.85%，準(zhǔn)確度為83.70%，DWI聯(lián)合MRS檢查靈敏度為93.33%，特異度為95.74%，準(zhǔn)確度為94.57%，比較三組診斷方式具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，DWI單項(xiàng)檢查與MRS單項(xiàng)檢查診斷價(jià)值明顯低于DWI聯(lián)合MRS檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

3 討論

3.1 腦膠質(zhì)瘤高低級(jí)別鑒別的意義

對(duì)不同級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作人員制定患者的手術(shù)治療方案以及臨床醫(yī)務(wù)工作人員判斷患者預(yù)后情況均具有極為重要的臨床價(jià)值，一旦臨床醫(yī)務(wù)工作人員將高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤誤診為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤時(shí)會(huì)造成臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者治療不足，反之會(huì)造成對(duì)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者過度治療，均會(huì)增加患者疾病的復(fù)發(fā)情況以及病死情況[12-14]。既往研究中可采用MRI對(duì)患者腦膠質(zhì)瘤進(jìn)行鑒別級(jí)別，但具有一定程度的局限性，其中MRI主要表現(xiàn)的水腫情況、腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)域無明顯強(qiáng)化、患者病灶無壞死的高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤極易誤判為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤[15-17]。MRS能夠?qū)颊呒?xì)胞水平進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)而為臨床醫(yī)務(wù)人員提供患者代謝產(chǎn)物的變化情況，因此能夠在一定程度上提高臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者腦膠質(zhì)瘤分級(jí)的準(zhǔn)確性，進(jìn)而達(dá)到指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)工作人員制定臨床手術(shù)以及預(yù)后評(píng)估的目的[18-20]。

表1 比較兩組患者磁共振參數(shù)(±s)

表1 比較兩組患者磁共振參數(shù)(±s)

組別1 例數(shù)ADC(×10-3 mm2/s)NAA/CrCho/CrCho/NAA低級(jí)別組 4511.52±1.09 23.41±2.37 19.21±1.41 18.61±1.11高級(jí)別組 478.69±1.1119.05±2.41 27.05±1.39 28.01±1.25 t值－12.33218.99934.16440.962 P值－＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表2 比較DWI聯(lián)合MRS技術(shù)與病理診斷結(jié)果

3.2 DWI聯(lián)合MRS對(duì)不同級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤的診斷

功能性磁共振成像技術(shù)是隨著現(xiàn)代影像學(xué)不斷發(fā)展由傳統(tǒng)磁共振成像技術(shù)發(fā)展而來的一種新興影像學(xué)技術(shù)，相對(duì)于常規(guī)磁共振成像技術(shù)只能夠在一定程度上有效顯示受試者機(jī)體組織灌注以及受試者機(jī)體代謝等功能狀態(tài)以及改變情況而言，DWI是通過磁共振技術(shù)對(duì)受試者機(jī)體組織內(nèi)水分子的溶質(zhì)表示跟蹤因水稀釋的一種擴(kuò)散現(xiàn)象運(yùn)動(dòng)進(jìn)行進(jìn)一步研究。而功能性磁共振成像技術(shù)可通過ADC值進(jìn)行表現(xiàn)，受試者影像學(xué)結(jié)果中ADC值越低說明受試者身體機(jī)體的水分子彌散受到一定程度的限制，其DWI影像學(xué)圖像結(jié)果上便會(huì)表現(xiàn)為高信號(hào)。MRS是利用磁共振技術(shù)對(duì)受試者進(jìn)行探測(cè)后得到的原子核化學(xué)位移，進(jìn)而達(dá)到分析受試者身體機(jī)體內(nèi)分子結(jié)構(gòu)目的，進(jìn)一步分析還可觀察受試者身體機(jī)體內(nèi)細(xì)胞代謝情況的一種具有無創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)的臨床影像學(xué)檢查技術(shù)。MRS影像學(xué)檢查結(jié)果得到的結(jié)果圖像在工作站上表現(xiàn)，且患者根據(jù)時(shí)間的變化分析相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度，不同的原子核也會(huì)對(duì)應(yīng)不同的磁共振波峰，進(jìn)而能夠在一定程度上反映患者化合物的濃度，多用于定量分析。NAA在臨床上多可說明患者神經(jīng)元是否受到損傷，Cho在臨床上主要是能夠與患者機(jī)體內(nèi)細(xì)胞合成出現(xiàn)化合物，而Cr能夠體現(xiàn)患者能量代謝情況。有文獻(xiàn)報(bào)道，DWI聯(lián)合MRS在診斷新生兒缺氧缺血性腦病中具有較高的診斷價(jià)值，彌補(bǔ)常規(guī)MRI序列檢查的不足。另有研究指出，高級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤患者ADC、NAA/Cr表現(xiàn)較低，而Cho/Cr以及Cho/NAA表現(xiàn)較高。是因高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤病理級(jí)別較高，患者身體組織內(nèi)的細(xì)胞以及患者身體組織內(nèi)的血管密度較大且患者身體組織內(nèi)部的結(jié)構(gòu)沒有序別，故在DWI影像學(xué)結(jié)果中主要表現(xiàn)為ADC值低，但極易因患者局部囊變以及壞死而影響影像學(xué)結(jié)構(gòu)。高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者體內(nèi)的細(xì)胞生長(zhǎng)速度快，神經(jīng)元會(huì)受到更嚴(yán)重的損傷，故NAA值會(huì)出現(xiàn)不同程度降低，Cho/NAA值明顯高于低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者。本研究結(jié)果顯示，低級(jí)別組患者ADC、NAA/Cr明顯高于高級(jí)別組，高級(jí)別組患者Cho/Cr以及Cho/NAA明顯高于低級(jí)別組；說明DWI聯(lián)合MRS可診斷不同級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤。為進(jìn)一步探討DWI聯(lián)合MRS對(duì)不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的診斷價(jià)值，本研究通過對(duì)比病理結(jié)果與單項(xiàng)DWI、MRS檢測(cè)結(jié)果顯示，DWI單項(xiàng)檢查靈敏度為77.78%，特異度為76.60%，準(zhǔn)確度為77.17%；MRS單項(xiàng)檢查靈敏度為86.67%，特異度為80.85%，準(zhǔn)確度為83.70%，DWI聯(lián)合MRS檢查靈敏度為93.33%，特異度為95.74%，準(zhǔn)確度為94.57%；DWI單項(xiàng)檢查與MRS單項(xiàng)檢查診斷價(jià)值明顯低于DWI聯(lián)合MRS檢查；說明單項(xiàng)DWI、MRS檢測(cè)對(duì)鑒別不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者具有一定準(zhǔn)確度，但兩者單項(xiàng)檢測(cè)準(zhǔn)確度較低，而DWI聯(lián)合MRS對(duì)不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者有較高的診斷價(jià)值，并能提高單項(xiàng)檢測(cè)的準(zhǔn)確度，值得臨床廣泛推廣。

本研究為樣本量較少的單中心研究，需證實(shí)本結(jié)論應(yīng)擴(kuò)大樣本量，對(duì)此結(jié)論進(jìn)一步探討。

3.3 結(jié)論

綜上所述，DWI聯(lián)合MRS參數(shù)對(duì)分級(jí)腦膠質(zhì)瘤患者具有一定臨床指導(dǎo)價(jià)值，且具有較高的敏感性和特異性，能夠?yàn)榕R床制定治療方案以及判斷預(yù)后提供一定幫助。但本次研究具有樣本量較少且為單中心樣本等局限性，進(jìn)一步研究可加大樣本量并選取多中心樣本進(jìn)行研究。

利益沖突：無。