薛梅，李靜，車樹楠，趙莉蕓，田原，郭寧，周純武

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，且呈逐年上升的趨勢(shì)。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌重要的預(yù)后因素，治療前正確評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)可為患者制定準(zhǔn)確的治療方案，也對(duì)判斷預(yù)后有重要意義。

目前臨床上常用的乳腺影像檢查方法有乳腺X線攝影、超聲和MRI檢查，但是它們?cè)谠u(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)方面都有各自的局限性[1-2]。超聲檢查目前被公認(rèn)是評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠方法，但超聲主要從淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)受操作者本身的限制，它的敏感度和陽性預(yù)測(cè)值(positive predictive value，PPV)并不高[3-4]。MRI是乳腺癌術(shù)前局部分期的重要檢查方法，它在明確病變范圍、發(fā)現(xiàn)隱匿病灶等方面有很大優(yōu)勢(shì)。但是由于受線圈影像，它在顯示腋窩淋巴結(jié)方面存在局限性。

由于目前影像學(xué)檢查方法對(duì)腋窩淋巴結(jié)評(píng)價(jià)的局限性，近年來，有許多學(xué)者致力于乳腺原發(fā)灶特征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的研究。筆者旨在探討乳腺癌多模態(tài)磁共振影像特征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年1月1日至2016年12月30日在我院初診并行手術(shù)治療的乳腺癌患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性原發(fā)乳腺癌；(2)在我院行規(guī)范的乳腺M(fèi)RI檢查；(3)在我院乳腺外科行規(guī)范化手術(shù)切除；所有患者均行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)和(或)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)，SLNB陽性者進(jìn)行完整的ALND；(4)術(shù)前未行新輔助治療；(5)術(shù)后有乳腺腫瘤及腋窩淋巴結(jié)完整病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行新輔助治療；(2)雙側(cè)乳腺癌或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌；(3)有其他惡性腫瘤病史；(4)僅進(jìn)行腫塊姑息切除的患者；(5)未在我院行術(shù)前乳腺M(fèi)RI檢查或MR圖像序列不全。

共有216例乳腺癌患者納入研究，患者均為女性，年齡24～78歲，中位年齡50歲。

1.2 MRI掃描方法

采用GE 1.5 T Excite HD MR掃描儀，8通道乳腺專用相控陣表面線圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂，行雙側(cè)乳腺平掃、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI (dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)。平掃采用脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列，橫軸位掃描，層厚5.0 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣320×224，NEX為1；DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面成像序列，TR 5000 ms，TE 69.6 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣128×128，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)分別采用0、1000 s/mm2。DCE-MRI采用三維快速梯度回波序列容積成像技術(shù)(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)，橫軸位掃描，先掃蒙片，然后由高壓注射器經(jīng)手背靜脈以團(tuán)注方式注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，注射速率2.0 ml/s，對(duì)比劑注射完成后立刻注射等量生理鹽水沖洗。掃描參數(shù)：TR 4.6 ms，TE 2.2 ms，反轉(zhuǎn)角15°，NEX為1，F(xiàn)OV 448 mm×352 mm，矩陣320×320，層厚2.2 mm，無間距。連續(xù)掃描9個(gè)時(shí)相，最后延遲時(shí)相行矢狀位VIBRANT序列掃描。

1.3 圖像后處理及數(shù)據(jù)測(cè)量

采用GE AW4.6計(jì)算機(jī)工作站進(jìn)行圖像后處理。依據(jù)2013年第五版美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像與數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)MRI[5](ACR BI-RADS magnetic resonance imaging)標(biāo)準(zhǔn)，分別由2名有5年及10年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師共同閱片，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。評(píng)價(jià)和測(cè)量指標(biāo)包括：腺體類型、背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化、腫瘤位置(當(dāng)腫瘤較大超過一個(gè)象限時(shí)，以腫瘤主體所在位置為主)、是否多灶、是否伴有腋窩可疑淋巴結(jié)、腫瘤長徑、T2WI信號(hào)特征、表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值、強(qiáng)化方式、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)類型。利用Functiontool軟件測(cè)量乳腺原發(fā)病灶的ADC值、繪制TIC曲線。ADC值的測(cè)量參照T2WI壓脂及Vibrant動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，在DWI圖像上選擇病灶較大且范圍顯示清楚的3個(gè)層面，勾畫整個(gè)病灶范圍為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，盡量避開出血、液化、壞死和囊變。取3個(gè)層面的數(shù)值計(jì)算平均ADC值作為該病變的最終測(cè)量值。

當(dāng)出現(xiàn)乳腺多個(gè)病灶時(shí)，則以所測(cè)的最大病灶的長徑及ADC值為準(zhǔn)。是否伴有腋窩可疑淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：主要標(biāo)準(zhǔn)[6]，淋巴門結(jié)構(gòu)消失；次要標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，淋巴門結(jié)構(gòu)移位、偏心性皮質(zhì)增厚、短徑＞1 cm、皮質(zhì)輪廓不規(guī)則、淋巴結(jié)變圓、T2WI成像信號(hào)減低(與其他淋巴結(jié)相比)。符合一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或者兩個(gè)及兩個(gè)以上次要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，認(rèn)為有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將入組病例分為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組[ALNM (+)]與陰性組[ALNM (-)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組與陰性組的年齡、腫瘤長徑、ADC值等計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))；腺體類型、背景強(qiáng)化、腫瘤位置、T2WI信號(hào)特征、強(qiáng)化方式、TIC曲線類型、病灶個(gè)數(shù)、有無腋窩可疑淋巴結(jié)等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法。同時(shí)繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)，計(jì)算約登指數(shù)(YI=敏感度+特異性-1)，確定各變量最佳閾值并評(píng)估其診斷效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

216例中，ALNM (-)組161例；ALNM (+)組55例。

2.1 病理類型

ALNM (-)組中，浸潤性癌非特殊型130例；導(dǎo)管原位癌14例；浸潤性小葉癌7例；黏液腺癌2例；髓樣癌1例；浸潤性篩狀癌2例；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌4例；實(shí)性乳頭狀癌1例。ALNM (+)組中，均為浸潤性癌，其中浸潤性癌非特殊型51例；浸潤性小葉癌2例；浸潤性癌微乳頭型2例。

2.2 MRI診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

MRI提示腋窩有可疑淋巴結(jié)44例，未提示有可疑淋巴結(jié)172例。診斷的敏感度為63.64%，特異度為94.41%，假陽性率為5.59%，假陰性率為36.36%，準(zhǔn)確性為86.57% (表1)。MRI假陰性20例，2例腋窩有淋巴結(jié)形態(tài)變圓，短徑＜1 cm；其余18例均未有異常淋巴結(jié)顯示。假陽性9例，1例表現(xiàn)為淋巴門結(jié)構(gòu)消失，2例形態(tài)變圓、邊緣不規(guī)則，6例短徑＞1 cm、邊緣不規(guī)則。

2.3 乳腺癌MRI影像表現(xiàn)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

ALNM (+)組中，乳腺腫瘤位于外上象限者比例(33/55，60%)高于ALNM (-)組(61/161，37.89%)；腫瘤長徑大于ALNM (-)組，平均值分別為(2.758±0.195) cm、(2.043±0.720) cm；腫瘤多灶(15/55，27.27%)比例高于ALNM (-)組(23/161，14.29%)，腫瘤平均ADC值低于ALNM (-)組，分別為(0.971±0.208)×10-3mm2/s、(1.244±0.281)×10-3mm2/s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表1 MRI診斷腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的效能Tab. 1 The efficacy of MRI in the diagnosis of axillary metastatic lymph nodes

表2 乳腺癌MRI特征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性結(jié)果Tab. 2 Correlation between MRI findings and axillary lymph node metastasis in breast cancer

而在腺體類型、背景強(qiáng)化、T2WI特征、強(qiáng)化方式及曲線類型方面，兩組無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.4 乳腺腫瘤長徑及ADC值診斷性ROC曲線

根據(jù)乳腺腫瘤長徑及ADC值分別繪制診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線(圖1)，曲線下面積AUC分別為0.686(P=0.000，95% CI=0.609～0.762)、0.771(P=0.000, 95% CI=0.704～0.838)。以腫瘤長徑值1.95 cm為診斷界值，診斷的敏感度和特異度分別為70.9%、55.9%；以腫瘤ADC值1.125×10-3mm2/s為診斷界值，診斷的敏感度和特異度分別為80%、60.9%(圖2)。

3 討論

3.1 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)術(shù)前評(píng)估的臨床意義

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌患者診斷和治療的一個(gè)重要評(píng)估因素，在判斷分期、治療方式選擇及預(yù)后評(píng)估等方面都起著非常重要的作用。評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行淋巴結(jié)切除后組織病理學(xué)檢查，但是這種侵入性方法并發(fā)癥較多，包括短期術(shù)后并發(fā)癥如傷口感染和血腫，和長期并發(fā)癥如同側(cè)手臂淋巴水腫和短暫的感覺異常[9]。另外，對(duì)于沒有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的許多女性來說，這個(gè)程序是不必要的。目前在臨床上，對(duì)術(shù)前檢查腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌，外科采用創(chuàng)傷較小的前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)(sentinel lymph node Biopsy，SLNB)代替腋窩淋巴結(jié)解剖術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)。盡管前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)為部分患者避免了腋窩清掃的創(chuàng)傷，但其仍為一種創(chuàng)傷性檢查，并需要在術(shù)中等待冰凍病理結(jié)果。因此術(shù)前正確評(píng)估有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)臨床制定合適的治療方案至關(guān)重要。

3.2 MRI診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性

隨著MRI高分辨率表面線圈技術(shù)的改進(jìn)和新的成像技術(shù)發(fā)展，MRI已成為乳腺癌診斷和分期的重要手段。因此，MRI在乳腺癌患者術(shù)前檢查中應(yīng)用廣泛。但是，實(shí)際臨床工作中，常規(guī)多采用乳腺線圈進(jìn)行掃描，部分腋窩范圍顯示不完整，且由于線圈的選擇使顯示的淋巴結(jié)空間分辨率較差，對(duì)評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的存在一定的局限性。

謝四梅等[10]研究探討術(shù)前MRI、超聲、X射線攝影(mammography，MG)檢查及腋窩觸診對(duì)乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果表明，術(shù)前MRI對(duì)乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估具有重要參考價(jià)值，其敏感度為75.0%，特異度為92.0%，準(zhǔn)確度為85.0%。本研究中，MRI診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷的敏感度為63.64%，特異度為94.41%，準(zhǔn)確度為86.57%。MRI單獨(dú)診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度不高，其原因可能是：本研究使用乳腺表面線圈，乳腺原發(fā)灶顯示清晰，而腋窩處于線圈邊緣，圖像信噪比較差，同時(shí)存在腋窩范圍包不全的問題；另外，受心臟搏動(dòng)偽影干擾，腋窩淋巴結(jié)的成像質(zhì)量下降。

3.3 乳腺原發(fā)腫瘤與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

近年來，許多研究表明，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與乳腺原發(fā)灶的影像和病理特征具有一定的相關(guān)性[11-15]。Yoshihara等[11]研究表明，原發(fā)腫瘤大小和淋巴管浸潤是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其次是乳腺腫瘤的位置和多個(gè)病灶的存在。Kim等[12]的研究結(jié)果顯示，較低的腫瘤ADC值以及腫瘤大小與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，且腫瘤ADC值是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。Guvenc等[14]和Tezcan等[15]的研究結(jié)果也顯示，腫瘤ADC值與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。另外，國內(nèi)也有許多研究表明[16-17]，腫瘤的大小、位置均與腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)密切相關(guān)，即使是T1小腫瘤，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也與腫瘤大小有關(guān)[17]。

本研究探討了乳腺癌術(shù)前多模態(tài)磁共振成像評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，結(jié)果顯示，腫瘤生長位置、長徑、多灶以及ADC值均與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，兩組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，這與既往的研究報(bào)道一致。腫瘤位于外上象限者較內(nèi)象限者更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，可能與乳腺癌的淋巴引流途徑有關(guān)，乳腺大部分淋巴液經(jīng)過外側(cè)部的淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，乳房?jī)?nèi)側(cè)的淋巴液多通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。腫瘤長徑越大，腫瘤呈多灶性，更易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這可能是因?yàn)槟[瘤瘤體越大，病灶越多，病灶生長越旺盛，活動(dòng)性越高，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。本研究中，ALNM (+)組乳腺原發(fā)腫瘤ADC值較ALNM (-)組低，即乳腺原發(fā)腫瘤ADC值越低，其發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大，這與既往研究報(bào)道一致。其原因尚不清楚，這可能與水分子在活體組織內(nèi)的擴(kuò)散能力和微環(huán)境硬度有關(guān)系。眾所周知，乳腺原發(fā)腫瘤的平均ADC與腫瘤細(xì)胞數(shù)量成反比[18-19]，而腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移與腫瘤細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的硬度增加有關(guān)[20]，因此，微環(huán)境硬度增加，水分子在活體組織內(nèi)擴(kuò)散能力下降，ADC值降低，腫瘤更易發(fā)生進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。

本研究中，單獨(dú)應(yīng)用腫瘤長徑及ADC值評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，其敏感度分別為70.9%、80%；AUC分別為0.686、0.771，有一定的診斷價(jià)值。盡管本研究中單獨(dú)應(yīng)用腫瘤長徑及ADC值評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性不高，但MRI診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性較高(94.41%)，結(jié)合腫瘤長徑和ADC值，能夠提高M(jìn)RI診斷的準(zhǔn)確性。

3.4 研究局限性

(1) TIC曲線和ADC值測(cè)量的ROI均為手動(dòng)勾畫，其范圍可能存在一定誤差；(2)所搜集的病例中，乳腺癌的病理類型較單一，浸潤性癌非特殊型的比例大；(3)本研究為回顧性研究，MRI顯示的淋巴結(jié)沒能與術(shù)后切除的淋巴結(jié)病理做對(duì)照；(4)作為對(duì)單一機(jī)構(gòu)的回顧性分析，存在不可避免的選擇偏差。

3.5 結(jié)論

MRI對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的術(shù)前評(píng)估需要多個(gè)指標(biāo)綜合判斷。乳腺原發(fā)灶的腫瘤位置、長徑、ADC值以及病灶數(shù)目是重要的參考指標(biāo)，聯(lián)合MRI腋窩淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)改變能提高M(jìn)RI診斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確性，對(duì)臨床判斷腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)、制定合適治療方案提供參考。

利益沖突：無。