孫捷 張益 高甲科 董嫻寧 于騰波

[摘要] 目的 解剖、測(cè)量并描述三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）的尺月韌帶、尺三角韌帶及橈尺韌帶，分析運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維在TFCC不同區(qū)域的分布。方法 解剖腕關(guān)節(jié)標(biāo)本后觀察并測(cè)量記錄TFCC相關(guān)韌帶的數(shù)據(jù)、走行及位置關(guān)系。對(duì)新鮮TFCC標(biāo)本進(jìn)行Karnovsky-Roots染色，光學(xué)顯微鏡下觀察染色的陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)域的分布以及神經(jīng)纖維走行。結(jié)果 橈尺韌帶在掌側(cè)面的一端止點(diǎn)位于尺骨小凹處;尺骨小凹止點(diǎn)處的尺月韌帶、尺三角韌帶交叉呈“V”形，止于對(duì)應(yīng)腕骨的掌側(cè)并維持著腕骨與尺骨之間的穩(wěn)定。6例染色標(biāo)本光鏡下觀察顯示：4例TFCC背側(cè)部陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)域密集分布，2例TFCC的各部位陽(yáng)性反應(yīng)不明顯;陽(yáng)性反應(yīng)密集的區(qū)域在高倍光鏡下可見(jiàn)神經(jīng)纖維走行。結(jié)論 尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶對(duì)維持尺骨小頭與腕骨之間的TFCC的穩(wěn)定性起到重要作用。染色標(biāo)本中可觀察到著色明顯的膽堿能神經(jīng)，初步認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。

[關(guān)鍵詞] 三角纖維軟骨;韌帶，關(guān)節(jié);解剖;染色與標(biāo)記;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維

[中圖分類(lèi)號(hào)] R602;R323.71 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）05-0516-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.155 [開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To dissect， measure， and describe the ulnolunate ligament， ulnotriguetrum ligament， and radioulnar ligament of the triangular fibrocartilage complex （TFCC）， and to investigate the distribution of motor nerve fibers in different regions of TFCC. Methods The wrist joint specimen was dissected to observe， measure， and record the data， shape， and position relationship of TFCC-related ligaments. Karnovsky-Roots staining was performed for fresh TFCC specimen to observe the distribution of positive reaction areas and nerve fibers under a microscope. ?Results The end point of the radioulnar ligament on the side of the palm was located at the small concave of the ulna. The ulnolunate ligament and the ulnotriguetrum ligament at the small concave of the ulna intersected with each other in a “V” shape， stopping at the palm side of the corresponding carpal bone and maintaining the stability between the carpal bone and the ulna. Six stained specimens were observed under a microscope， among which 4 had densely distributed positive reaction areas in the dorsal part and 2 had no obvious positive reaction in each part. Nerve fibers were observed in the areas with dense positive reactions under a high-power microscope. ?Conclusion The ulnolunate ligament， the ulnotriguetrum ligament， and the radioulnar ligament play an important role in maintaining the stability of TFCC between the ulnar head and the carpal bone. Significantly colored cholinergic nerves can be observed in the stained specimens， which are preliminarily considered to be motor nerve fibers.

[KEY WORDS] triangular fibrocartilage; ligaments， articular; dissection; staining and labeling; motor nerve fiber

三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）是由腕關(guān)節(jié)內(nèi)三角纖維軟骨及其周?chē)g帶等附屬結(jié)構(gòu)組成。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者普遍認(rèn)為，腕尺側(cè)疼痛多與TFCC損傷有關(guān)，其發(fā)病多見(jiàn)于從事體力勞動(dòng)及體育運(yùn)動(dòng)的人群。PALMER等[1]將TFCC分為7部分，分別是三角纖維軟骨盤(pán)（TFC）、尺側(cè)副韌帶、橈尺掌背側(cè)韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶、尺側(cè)腕伸肌腱鞘、關(guān)節(jié)盤(pán)同系物等。其中TFC對(duì)維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)的靈活性、維持尺側(cè)腕骨與尺骨間穩(wěn)定性起到重要作用。而TFC周邊韌帶（尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶）對(duì)維持關(guān)節(jié)盤(pán)的穩(wěn)定性起到不同程度的作用[1]。本研究對(duì)TFCC的尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶進(jìn)行細(xì)致解剖，觀察韌帶的走行特點(diǎn)，測(cè)量韌帶的長(zhǎng)度、寬度及過(guò)伸后長(zhǎng)度;然后對(duì)新鮮的TFCC標(biāo)本進(jìn)行Karnovsky-Roots染色，并在光學(xué)顯微鏡下對(duì)TFCC不同區(qū)域的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維分布進(jìn)行劃分[2]。希望通過(guò)此次研究，能夠總結(jié)出尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶在TFCC組成中的結(jié)構(gòu)關(guān)系，并探索新的染色方法來(lái)研究TFCC內(nèi)神經(jīng)纖維分布，最終為臨床腕關(guān)節(jié)鏡治療腕尺側(cè)疼痛提供解剖學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

成人雙上肢尸體標(biāo)本20對(duì)由青島大學(xué)人體解剖學(xué)教研室提供，年齡42～65歲，平均（51±6）歲。其中17對(duì)為甲醛浸泡保存的上肢尸體標(biāo)本，3對(duì)為新鮮成人上肢尸體標(biāo)本。尸體標(biāo)本解剖時(shí)均取雙側(cè)腕關(guān)節(jié)。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本大體解剖 將17對(duì)甲醛浸泡的雙上肢尸體標(biāo)本，自前臂遠(yuǎn)端1/3處鋸下分離。仔細(xì)去除前臂遠(yuǎn)端1/3處至掌側(cè)掌近紋、背側(cè)掌指關(guān)節(jié)的皮膚、皮下組織，去除前臂的屈伸肌腱，保留橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)，觀察關(guān)節(jié)盤(pán)及韌帶周邊神經(jīng)走行。在體視顯微鏡下細(xì)致去除尺橈骨及近排腕骨（舟骨、月骨、三角骨）表面附著的筋膜、脂肪等組織，在掌側(cè)面顯露月骨、三角骨表面，觀察尺月韌帶、尺三角韌帶的止點(diǎn)分布，沿止點(diǎn)向遠(yuǎn)端繼續(xù)分離至掌側(cè)尺骨小凹處，顯露尺月韌帶、尺三角韌帶及尺骨小凹處的起點(diǎn)。由尺骨小凹向掌側(cè)橈尺切跡繼續(xù)分離，顯露出掌側(cè)橈尺韌帶。觀察尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶的走行方向，測(cè)量并記錄3條韌帶的長(zhǎng)度、寬度及過(guò)伸后長(zhǎng)度。

1.2.2 Karnovsky-Roots染色 3對(duì)新鮮成人上肢尸體標(biāo)本在解剖觀察后取出TFCC。將取出的6只TFCC置于-20 ℃冷凍隔夜保存。染色前30 min，將冷凍保存的TFCC取出，放于室溫下解凍。解凍后將TFCC切割為4部分，分別為尺側(cè)部、背側(cè)部、掌側(cè)部、中央部。將切割后的每一部分標(biāo)本置于冷凍切片機(jī)上，行冠狀位連續(xù)切片，切片厚度為6 μm，共切取60張切片，滴加孵育液后在36 ℃水浴箱中孵育8、10、12、24 h。孵育液在染色前30 min配制，其成分包括碘化乙酰硫代膽堿12.5 mg，0.1 mol/L磷酸緩沖液16 mL（0.1 mol/L磷酸氫二鈉9 mL，0.1 mol/L磷酸二氫鉀7 mL），0.1 mol/L檸檬酸鈉1 mL，30 mmol/L硫酸銅2.5 mL，5 mmol/L鐵氰化鉀2.5 mL，蒸餾水2 mL。將反應(yīng)后的切片置于光學(xué)顯微鏡下觀察。之后，用PBS溶液反復(fù)清洗玻片，去除多余棕褐色沉著物，再用二甲苯透明切片，最后用中性樹(shù)膠封片。分別在40、100倍光學(xué)顯微鏡下對(duì)觀察到的陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)域進(jìn)行圖像采集。

2 結(jié) ?果

2.1 TFCC解剖觀察

對(duì)甲醛浸泡的尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖觀察，可見(jiàn)尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶均自尺骨小凹處發(fā)出，呈輻射狀向止點(diǎn)走行（圖1）。尺月韌帶：由尺骨小凹發(fā)出，斜向橈側(cè)端走行，止于月骨下端，在尺骨小凹處與尺三角韌帶重疊;尺三角韌帶：與尺月韌帶共同由尺骨小凹處發(fā)出，止于橈尺韌帶的深面，與尺月韌帶、橈尺韌帶均有部分重疊;橈尺韌帶：自尺骨小凹淺面發(fā)出，橫向向橈側(cè)走行，止于橈骨遠(yuǎn)端，在尺骨小凹處部分與尺三角韌帶分界不清。甲醛浸泡標(biāo)本測(cè)量所得的各韌帶數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。對(duì)新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖觀察，可見(jiàn)新鮮標(biāo)本的韌帶起止點(diǎn)與甲醛浸泡尸體標(biāo)本的韌帶起止點(diǎn)分布相同。新鮮標(biāo)本韌帶彈性較好，體視顯微鏡下觀察可見(jiàn)，橈尺韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶一端止點(diǎn)均在尺骨小凹處，部分韌帶纖維走行相同，均斜向橈側(cè)走行，然后分散開(kāi)呈輻射狀走行，止于各自的另一端止點(diǎn)。新鮮尸體標(biāo)本測(cè)量所得的各韌帶數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。分析表1、2的測(cè)量數(shù)據(jù)可知，尺月韌帶、尺三角韌帶在過(guò)伸時(shí)長(zhǎng)度略有增加（因腕部受到外力作用而呈過(guò)伸狀態(tài)時(shí)，尺月韌帶、尺三角韌帶起到了限制作用，從而避免腕關(guān)節(jié)因過(guò)伸而出現(xiàn)損傷）;橈尺韌帶因其走行異于尺月韌帶、尺三角韌帶，由尺骨小凹處發(fā)出，平行橫向向橈側(cè)走行，故過(guò)伸后長(zhǎng)度增加可忽略不計(jì)。

2.2 Karnovsky-Roots染色分析

TFCC標(biāo)本在反應(yīng)8 h后趨于穩(wěn)定。在切割分成的4部分中，背側(cè)部陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)域呈點(diǎn)片狀密集分布，尺側(cè)部、掌側(cè)部和中央部陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)域呈點(diǎn)狀分散分布。光鏡下觀察見(jiàn)背側(cè)部大量神經(jīng)纖維走行;尺側(cè)部神經(jīng)纖維分布較分散，可見(jiàn)少量神經(jīng)纖維;中央部零星的著色部位未見(jiàn)神經(jīng)纖維（圖1）。6例染色標(biāo)本中，4例TFCC背側(cè)部陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)域密集分布，2例TFCC的各部位陽(yáng)性反應(yīng)不明顯。

3 討 ?論

本次研究在解剖時(shí)著重觀察尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶在腕關(guān)節(jié)中的結(jié)構(gòu)關(guān)系及作用。通過(guò)解剖觀察到，橈尺韌帶橫行于尺橈骨之間，維持尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[3]。當(dāng)外傷致TFCC損傷而出現(xiàn)遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，通過(guò)磁共振對(duì)TFCC周邊韌帶進(jìn)行評(píng)估，可見(jiàn)橈尺韌帶損傷。尸體解剖顯示，橈尺韌帶的深部纖維在維持尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中起到更加重要的作用[4]。此外，解剖還觀察到，橈尺韌帶的一端止點(diǎn)位于尺骨小凹處，并且深部纖維與TFCC相連，維持TFCC在尺骨小頭上的穩(wěn)定性[5]。尺月韌帶、尺三角韌帶作為腕關(guān)節(jié)的深層韌帶結(jié)構(gòu)，直接維系尺骨與月骨、三角骨之間的穩(wěn)定性[6]。由于這兩條韌帶過(guò)于菲薄，在起始部的重疊也加強(qiáng)了兩條韌帶的強(qiáng)度[7]。此外，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)下，尺月韌帶、尺三角韌帶可很好地限制腕關(guān)節(jié)的過(guò)伸過(guò)屈[8]，穩(wěn)定TFCC，避免腕關(guān)節(jié)過(guò)度受力時(shí)出現(xiàn)TFCC的損傷[9]。尺月韌帶、尺三角韌帶及橈尺韌帶作為T(mén)FCC組成結(jié)構(gòu)中的重要韌帶，具有結(jié)構(gòu)深在且薄弱的特點(diǎn)[10]。值得注意的是，對(duì)于TFCC損傷而致橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病人[11]，在修復(fù)損傷的TFCC的同時(shí)，修復(fù)韌帶對(duì)維持橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也起到不可忽視的作用[12]。

本研究所采用的Karnovsky-Roots染色法，在1970年由GRUBER首次報(bào)道，并隨后首次在臨床上被加以運(yùn)用[13]。該染色法屬于乙酰膽堿酯酶染色法的一種，對(duì)于膽堿能神經(jīng)的陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)，其原理是通過(guò)組織中的乙酰膽堿酯酶水解孵育液中的碘化乙酰硫代膽堿，生成硫代膽堿，硫代膽堿還原鐵氰化物為亞鐵氰化物，亞鐵氰化物與銅離子結(jié)合，形成棕色的亞鐵氰化銅沉淀在酶的活性部位[14]。通過(guò)解剖顯示，TFCC周邊以尺神經(jīng)背側(cè)支支配為主[15]，其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維Karnovsky-Roots染色可呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺(jué)神經(jīng)纖維乙酰膽堿酯酶活性不同），支配骨骼肌的血管舒張神經(jīng)也可呈陽(yáng)性反應(yīng)[16]。TFCC的血供主要來(lái)自于骨間前動(dòng)脈，其血供特點(diǎn)是由四周向中心呈放射狀分布，周邊約20%的區(qū)域血供豐富，中心部分無(wú)血供[9]。TFCC周邊的小血管對(duì)此染色并無(wú)影響，因該方法只針對(duì)神經(jīng)纖維進(jìn)行染色。切片充分反應(yīng)后在TFCC背側(cè)部可見(jiàn)點(diǎn)片狀密集分布的陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)域[17]，而在尺側(cè)部及中央部幾乎無(wú)反應(yīng)著色區(qū)域。高倍光鏡下可見(jiàn)神經(jīng)纖維走行。此染色方法證實(shí)，在TFCC內(nèi)存在膽堿能神經(jīng)，且膽堿能神經(jīng)在背側(cè)部分布密集，即在尺神經(jīng)分支走行的部位分布密集[18]。而膽堿能神經(jīng)在掌側(cè)部、尺側(cè)部及中央部分布稀疏，可忽略不計(jì)。由于尺神經(jīng)并非由單一類(lèi)型神經(jīng)纖維構(gòu)成，該染色結(jié)果也間接驗(yàn)證了TFCC中其他類(lèi)型神經(jīng)纖維的存在以及該染色法的可行性。

既往有學(xué)者利用PGP9.5和CGRP染色定量免疫組化的方法，將TFCC分成關(guān)節(jié)盤(pán)區(qū)、半月板同系物區(qū)、橈尺韌帶區(qū)、尺側(cè)副韌帶的松弛部分、尺側(cè)副韌帶的密集部分和中間部，并發(fā)現(xiàn)中間部的神經(jīng)分布密集與腕尺側(cè)疼痛相關(guān)[19]。在此研究基礎(chǔ)上，OHMORI等[20]采用銀染法和免疫組化染色法來(lái)研究TFCC中神經(jīng)末梢的形態(tài)及分布，發(fā)現(xiàn)在尺側(cè)副韌帶、半月板同系物、關(guān)節(jié)盤(pán)尺側(cè)的周邊部分有較多機(jī)械刺激感受器分布，表明TFCC的損傷可能導(dǎo)致了腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的發(fā)生。此外，CAVALCANTE等[21]利用改良的氯化金染色對(duì)TFCC內(nèi)分布的機(jī)械刺激感受器進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在TFCC的尺側(cè)和背側(cè)區(qū)域中，負(fù)責(zé)感知疼痛的神經(jīng)末梢占主導(dǎo)地位;Vater-Pacini小體在橈側(cè)和背側(cè)區(qū)域分布較多，促進(jìn)對(duì)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始或停止以及機(jī)械應(yīng)力變化的感知;在尺側(cè)和掌側(cè)區(qū)域中，Golgi-Mazzoni小體較常見(jiàn)，起到壓力感覺(jué)傳導(dǎo)的作用;而Ruffini小體在TFCC中廣泛分布，起到本體感受功能的作用。本研究采用的組織化學(xué)染色方法，和以往的染色方法不同，可以在控制孵育溫度的同時(shí)，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到實(shí)驗(yàn)預(yù)期效果，并且初步觀察到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)在TFCC中的分布區(qū)域。本研究在借鑒前人的研究方法的同時(shí)，大膽應(yīng)用了這一新的染色方法，但仍存在如下不足：在染色方法單一的情況下，未能加強(qiáng)不同類(lèi)型神經(jīng)纖維之間的比對(duì)，以此來(lái)突出目標(biāo)神經(jīng)。以往有研究對(duì)新鮮冷凍的正中神經(jīng)進(jìn)行Karnovsky-Roots染色，加用甲苯胺藍(lán)等試劑進(jìn)行復(fù)染，以此加強(qiáng)不同性質(zhì)神經(jīng)纖維的對(duì)比[22]。

綜上所述，尺月韌帶、尺三角韌帶、橈尺韌帶能維持覆蓋在尺骨小頭與腕骨之間的TFCC的穩(wěn)定性;染色TFCC標(biāo)本中可觀察到著色明顯的膽堿能神經(jīng)纖維，初步認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。

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（本文編輯 馬偉平）