王會(huì)敏，李 春，王 丹，朱爭(zhēng)艷，李春燕，楊 菁

(1.湖北省武漢市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢 420000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢 430000；3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖北武漢 430000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生流產(chǎn)次數(shù)在3次及以上的自然流產(chǎn)，主要與免疫失衡有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率為1%～3%[1]。研究顯示，維生素D可作為胚胎種植過(guò)程中的調(diào)節(jié)因子，在生殖健康中發(fā)揮重要作用[2]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者體外受精的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行維生素D治療，可明顯提升再次妊娠成功率[3]?？扇苄猿绦蛐运劳龇肿优潴w1(sPD-L1)是免疫抑制類受體之一，通過(guò)活化T細(xì)胞表達(dá)，誘導(dǎo)保護(hù)性免疫及免疫耐受[4]。目前，關(guān)于sPD-L1在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的作用尚不明確。人絨毛膜促性腺激素(HCG)可調(diào)控激素水平，在患者受孕及早期妊娠中具有重要作用[5]。本研究通過(guò)探討血清維生素D、sPD-L1及HCG聯(lián)合檢測(cè)在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動(dòng)免疫治療預(yù)后中的作用，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年2月武漢市第三醫(yī)院收治的92例流產(chǎn)患者為研究對(duì)象，年齡20～35歲，平均(26.33±2.33)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.18±1.39)kg/m2；文化程度：小學(xué)及以下29例，中學(xué)或中專27例，大專及以上36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)夫妻雙方染色體正常；(3)宮頸分泌物檢查排除生殖道感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)內(nèi)分泌激素或維生素D；(2)配偶精液異常；(3)既往月經(jīng)周期異常。根據(jù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將納入的92例流產(chǎn)患者分為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組(46例)和非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組(46例)，另選取同期產(chǎn)前檢查的健康妊娠婦女46例作為對(duì)照組，3組流產(chǎn)次數(shù)、孕次見(jiàn)表1。3組年齡、BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)武漢市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組基線資料比較

1.2方法

1.2.1免疫制劑制備 采集患者配偶的肘靜脈血4 mL，抗凝處理后進(jìn)行淋巴細(xì)胞分離，抽吸淋巴細(xì)胞，使用生理鹽水進(jìn)行洗滌，調(diào)整淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為(20～30)×106/mL。

1.2.2主動(dòng)免疫治療 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采取主動(dòng)免疫治療。在無(wú)菌環(huán)境下，在患者前臂進(jìn)行6點(diǎn)皮內(nèi)注射免疫制劑，治療頻次為3周1次，共治療4次。在整個(gè)治療過(guò)程中患者均進(jìn)行避孕，治療完成后患者再次妊娠。

1.2.3血清維生素D、sPD-L1及HCG水平檢測(cè) 抽取肘靜脈血4 mL，3 500 r/min離心后取上清液，采用羅氏cobas e411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清維生素D、sPD-L1及HCG水平，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。對(duì)照組于產(chǎn)前檢查當(dāng)日進(jìn)行檢測(cè)，非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組在治療前進(jìn)行檢測(cè)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組在治療前、治療12周后及隨訪1年后進(jìn)行檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo) 比較復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前、非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前及對(duì)照組的血清維生素D、sPD-L1、HCG水平；比較復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前后血清維生素D、sPD-L1及HCG水平；對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組隨訪1年，比較再次妊娠活產(chǎn)患者與流產(chǎn)患者的血清維生素D、sPD-L1及HCG水平；分析血清維生素D、sPD-L1及HCG水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動(dòng)免疫治療預(yù)后的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.13組血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前、非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前及對(duì)照組血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前血清維生素D、HCG水平均低于非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前與對(duì)照組，sPD-L1水平高于非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前與對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前血清維生素D、HCG水平均低于對(duì)照組，sPD-L1水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較

2.2復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前后血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較 與治療前比較，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療后血清維生素D及HCG水平均明顯升高，sPD-L1水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前后血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較

2.3主動(dòng)免疫治療不同預(yù)后患者血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組隨訪1年后，再次妊娠活產(chǎn)患者有26例，流產(chǎn)患者有20例?；町a(chǎn)患者血清維生素D及HCG水平均明顯高于流產(chǎn)患者，sPD-L1水平明顯低于流產(chǎn)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 主動(dòng)免疫治療不同預(yù)后患者血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較

2.4血清維生素D、sPD-L1及HCG水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動(dòng)免疫治療預(yù)后的相關(guān)性 以復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠活產(chǎn)為預(yù)后良好，流產(chǎn)為預(yù)后不良，分析血清維生素D、sPD-L1及HCG水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動(dòng)免疫治療預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果顯示，血清維生素D及HCG水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動(dòng)免疫治療預(yù)后呈正相關(guān)(P<0.05)，sPD-L1水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動(dòng)免疫治療預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 相關(guān)性分析結(jié)果

3 討 論

流產(chǎn)是臨床較為常見(jiàn)的產(chǎn)科疾病之一，根據(jù)患者既往流產(chǎn)次數(shù)，流產(chǎn)可以分為多種類型，其中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不僅給患者帶來(lái)生理上的痛苦，也給患者心理造成一定的負(fù)擔(dān)[7]。有研究顯示，內(nèi)分泌功能紊亂造成的黃體功能不足可影響患者精子和卵子結(jié)合后的存活時(shí)間，造成患者短期內(nèi)流產(chǎn)[8]。此外，有研究報(bào)道，妊娠期婦女廣泛存在血清維生素D水平下降，且維生素D水平下降可能會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下,進(jìn)而引發(fā)流產(chǎn)[9]。血清HCG主要在受精卵著床形成合體滋養(yǎng)層細(xì)胞后開(kāi)始分泌，在健康妊娠婦女中，其水平在受孕后9～11 d開(kāi)始升高，在妊娠8～10周達(dá)高峰，從12周開(kāi)始逐漸下降[10]。HCG水平在一定程度上可反映妊娠的預(yù)后情況[11]。 sPD-L1作為B7/CD28協(xié)同刺激分子的重要成員，主要通過(guò)負(fù)性協(xié)同刺激信號(hào)抑制機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致妊娠過(guò)程中免疫耐受機(jī)制明顯下調(diào)，造成流產(chǎn)的發(fā)生[12]。

本研究中， 主動(dòng)免疫治療前復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組血清維生素D、HCG水平均低于非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前與對(duì)照組，sPD-L1水平高于非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組治療前與對(duì)照組；主動(dòng)免疫治療后復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組血清維生素D、HCG水平較治療前明顯升高，sPD-L1水平較治療前明顯降低。經(jīng)過(guò)主動(dòng)免疫治療后，機(jī)體的免疫功能恢復(fù)，其負(fù)性協(xié)同刺激信號(hào)明顯下調(diào)，sPD-L1水平也隨之下降。隨著患者免疫功能的改善，局部細(xì)胞的新陳代謝水平也隨之改善，患者的HCG及維生素D水平明顯升高。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，協(xié)同刺激分子可抑制T淋巴細(xì)胞的活化與增殖，調(diào)控患者的免疫應(yīng)答，而機(jī)體的免疫功能受到明顯抑制后，可進(jìn)一步造成胎盤(pán)的免疫耐受功能下調(diào)，對(duì)非機(jī)體的免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，進(jìn)而引發(fā)流產(chǎn)[12]。有研究顯示，在對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行主動(dòng)免疫治療時(shí)，患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞具有調(diào)節(jié)作用，能明顯提高封閉抗體及混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)封閉因子水平，同時(shí)，通過(guò)對(duì)患者T淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行調(diào)節(jié)能夠促進(jìn)抗體的分泌[13-14]。高克非等[15]在對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行主動(dòng)免疫治療后，患者妊娠相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)明顯改善，在一定程度上驗(yàn)證了主動(dòng)免疫治療的有效性及安全性。本研究中，對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者隨訪1年后，再次妊娠活產(chǎn)患者血清維生素D及HCG水平均明顯高于流產(chǎn)患者，sPD-L1水平明顯低于流產(chǎn)患者，提示維生素D、HCG及sPD-L1水平可能與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者主動(dòng)免疫治療預(yù)后有關(guān)。進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清維生素D及HCG水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動(dòng)免疫治療預(yù)后呈正相關(guān)(P<0.05)，sPD-L1水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動(dòng)免疫治療預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示上述3項(xiàng)指標(biāo)可作為主動(dòng)免疫治療預(yù)后評(píng)價(jià)的重要參考指標(biāo)。

4 結(jié) 論

綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者主動(dòng)免疫治療前后存在血清維生素D、HCG、sPD-L1水平變化，且維生素D、HCG、sPD-L1水平與患者主動(dòng)免疫治療預(yù)后具有相關(guān)性，可作為預(yù)后評(píng)價(jià)的重要參考指標(biāo)。