李弼仁，張漢洪*，方俊鋒

(1.海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

社區(qū)獲得性肺炎發(fā)熱是臨床上常見(jiàn)的疾病，物理降溫作為安全可靠的降溫方式備受推崇，中醫(yī)藥在熱病降溫方面亦具有其優(yōu)勢(shì)及鮮明特色。目前常見(jiàn)的物理降溫包括冰敷及酒精擦浴，但社區(qū)獲得性肺炎發(fā)熱傳變迅速、易生變證，此二種方式有時(shí)降溫效果欠佳或降溫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，療效不太確切，故尋找簡(jiǎn)單易行、起效迅速、療效確切的物理降溫方法舉足輕重。升降散為溫病名方，方中包含以僵蠶、姜黃、蟬蛻、大黃、米酒、蜂蜜六味藥物[1]，藥少力專，為醫(yī)家廣泛應(yīng)用，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)觀察升降散藥液擦浴前后的體溫對(duì)比，得出升降散藥液擦浴對(duì)社區(qū)獲得性肺炎高熱病人降溫效果的評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源

選取2017年1月-2018年6月于海南省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南中醫(yī)院)急診就診的社區(qū)獲得性肺炎高熱患者120例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年發(fā)布的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]：(1)社區(qū)發(fā)病；(2)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：①新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、咯血及呼吸困難；②發(fā)熱，體溫>37.3 ℃；③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；(3)胸部X線可見(jiàn)新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合(1)、(3)及(2)的任何一項(xiàng)。高熱診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診斷學(xué)》[3]：體溫>39 ℃。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和高熱診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外科疾病、婦產(chǎn)科疾病、傳染病、腫瘤、血液病等引起的高熱；②妊娠期、哺乳期婦女；③有嚴(yán)重肝(ALT≥正常值上限3倍)、腎(Cr≥3 mg/dL或eGFR≤60 mL/min·1.73 m2)功能不全；④合并嚴(yán)重并發(fā)癥如腦炎、慢性腎炎、肝硬化等；⑤過(guò)敏體質(zhì)，或已知對(duì)中藥成分過(guò)敏者；⑥3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究者；⑦近期腦血管意外及重大手術(shù)及外傷史者。

2 方法

2.1 治療方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各60人。實(shí)驗(yàn)組：給予基本治療方案，且不應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，予升降散擦浴降溫，記錄擦浴前、擦浴后30 min、60 min、90 min體溫；對(duì)照組：給予基本治療方案，且不應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，予酒精擦浴降溫，記錄擦浴前、擦浴后30 min、60 min、90 min體溫。

基本治療方案：應(yīng)用頭孢美唑鈉(生產(chǎn)企業(yè)：四川合信藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20061300)治療，用適量5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液充分溶解后，用同一溶液稀釋至50～100 mL，靜脈滴注，1 g/次，2 次/d。

升降散藥液：僵蠶12 g，蟬蛻12 g，姜黃2 g，大黃24 g；米酒50 mL及蜂蜜10 mL兌入。上述中藥每日1劑，水煎至500 mL擦浴。酒精：75% 500 mL擦浴。部位均為手太陰肺經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)上肢循行區(qū)域，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)和督脈的頸部循行區(qū)域。每個(gè)部位擦浴20～30次，根據(jù)病人耐受情況自上而下擦拭皮膚，以皮膚擦紅為度[4-6]。

2.2 療效觀察

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均在擦浴前測(cè)體溫1次，擦浴后30 min，擦浴后60 min，擦浴后90 min各測(cè)1次體溫，并觀察患者擦浴后體溫變化，降溫至38.0 ℃及以下判定為有效，其余為無(wú)效，有效例數(shù)與該組總例數(shù)的百分比即為有效率，無(wú)效率為無(wú)效例數(shù)與該組總例數(shù)的百分比。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用百分率表示計(jì)數(shù)資料。兩組患者降溫有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般情況

共納入社區(qū)獲得性肺炎患者120例，納入者年齡25～56歲，平均年齡37歲。實(shí)驗(yàn)組60例，男性32例，女性28例，年齡(36.87±8.88)歲；病程1～3天，平均(2.4)天。對(duì)照組60例，男性29例，女性31例，年齡(37.32±9.12)歲；病程1～3天，平均(2.6)天。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 社區(qū)獲得性肺炎患者體溫比較情況

兩組擦浴治療后體溫均呈下降趨勢(shì)，且實(shí)驗(yàn)組降溫后60 min、90 min明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者擦浴前后體溫比較

3.3 臨床療效

實(shí)驗(yàn)組患者有效率為65.0%，高于對(duì)照組的41.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

4 分析與討論

社區(qū)獲得性肺炎是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)感染性疾病之一，屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”“外感發(fā)熱”等范疇，起病由肺衛(wèi)不固，外感六淫，侵襲肺系，表證入里，化熱焦灼肺臟，痰熱壅滯于肺引起[7]，乃風(fēng)邪熱邪相兼為患，病位在肺，多為表證，部分為半表半里，甚至涉及營(yíng)分[8]，疾病整個(gè)過(guò)程中均可表現(xiàn)出邪實(shí)正虛。以熱、咳、痰、喘以及胸痛等為主要臨床表現(xiàn)。起病初期時(shí)正邪相爭(zhēng)劇烈則可表現(xiàn)出體溫升高，甚至壯熱的臨床特征[9]。通過(guò)指南共識(shí)、名家經(jīng)驗(yàn)等文獻(xiàn)檢索可知，社區(qū)獲得性肺炎臨床上以風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、氣陰兩虛3種最為常見(jiàn)[10]，西醫(yī)和中醫(yī)辨證論治雖各具優(yōu)勢(shì)，但中西醫(yī)聯(lián)合運(yùn)用可以更好地發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)2017年發(fā)布的《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南》，推薦適用證型恰為風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、氣陰兩虛這3種常見(jiàn)、典型證型。

中醫(yī)辨證治療方法種類繁多，常規(guī)內(nèi)科治療方法就包括發(fā)汗解表法、清熱瀉火法、和解法、清氣涼營(yíng)法等，中醫(yī)治療高熱，多以內(nèi)服為主，中藥內(nèi)服雖靈活辨證，作用強(qiáng)，但對(duì)口服不便的患者卻尤為棘手，除中藥內(nèi)服治療手段外，中醫(yī)外治法為殊途同歸的治療途徑之一。中醫(yī)外治法內(nèi)容豐富，單發(fā)熱外治法就包括熏蒸、貼敷、刮痧、洗浴、刺血療法、拔罐等多種方法，同時(shí)可以配合擦、揉、敷、涂等多種手法，運(yùn)用清、下、和、透、消等皆可獲效，隨機(jī)應(yīng)變，靈活變通[11]。物理降溫也是外感高熱的重要治療措施，世界衛(wèi)生組織指出，發(fā)熱首選物理降溫。常用方法為酒精擦浴，但有部分會(huì)引起過(guò)敏等不良反應(yīng)。因此，運(yùn)用中藥擦浴進(jìn)行物理降溫可以成為替代方法。目前，已有一部分現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，擦浴外治法治療外感高熱可以起到一定的療效[12-14]。

中藥擦浴治療通過(guò)在特定的部位作用，促進(jìn)中藥通過(guò)毛竅、肌膚、經(jīng)絡(luò)傳于臟腑而疏通氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，發(fā)揮退熱之功，其作用于肌膚體表，促進(jìn)血液循環(huán)，加速藥物吸收，達(dá)到加快退熱的目的?？v觀全身經(jīng)絡(luò)，手太陰肺經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)上肢循行區(qū)域，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)和督脈的頸部循行區(qū)域均與擦浴外治退熱有一定聯(lián)系。小兒推三關(guān)六腑可起到退熱祛邪之功，而三關(guān)和六腑的分布位于手太陰肺經(jīng)的上肢經(jīng)脈循行部位，推之可加快經(jīng)脈血液循行，加速退熱。風(fēng)溫肺熱病位在肺，肺與大腸相表里，肺在體合皮毛，于手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)循行部位直接擦浴可循經(jīng)直達(dá)病所。肺俞、曲池及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)和督脈之會(huì)穴大椎穴為疏風(fēng)退熱之要穴，具有解表退熱的作用。

升降散最早記載于明代醫(yī)家張鶴騰《傷暑全書(shū)》中，隨后由清代醫(yī)家楊栗山命名，見(jiàn)于《傷寒瘟疫條辨》[15]，并將其列為“溫病郁熱內(nèi)伏”十五方之總方。《傷寒瘟疫條辨》中提到升降散組方：“是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，六法俱備，而方乃成。”方中僵蠶首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味咸、辛，性平，入肝、肺經(jīng)，善散風(fēng)熱之邪，祛風(fēng)通絡(luò)；楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中提到：“得天地清化之氣，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也。”[16]蟬蛻甘寒，歸肺、肝經(jīng)，質(zhì)輕上浮，善于疏散肺經(jīng)風(fēng)熱以宣肺，“為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒”。姜黃組方首載于《太平惠民合劑局方》，用治風(fēng)寒濕邪，客留肌表，取其辛開(kāi)苦降之用，行于氣血之中，可行樞機(jī)之利[17]。大黃苦寒，氣味重濁，善清熱瀉火，行瘀解毒，“上下通行，亢盛之陽(yáng)，非此莫抑”。米酒性大熱，味辛苦而甘，“令飲冷酒，欲其行遲，傳化以漸，上行頭面，下達(dá)足膝，外周毛孔，內(nèi)通臟腑經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐邪氣，無(wú)處不到”。蜂蜜甘平無(wú)毒，其性大涼，“主治丹毒斑疹，腹內(nèi)留熱，嘔吐便秘，欲其清熱潤(rùn)燥，而自散溫毒也”。“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽(yáng)中之清陽(yáng)；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。”[18]升降散治法可概括為升清降濁，清宣郁熱，為和解治法，是治療火郁證之名方[19]，臨床廣泛應(yīng)用于外感郁熱之證?，F(xiàn)代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)運(yùn)用升降散治療外感熱病均有一定的療效[20-22]。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用升降散循經(jīng)擦浴可使體溫降低，而且擦浴治療后60 min、90 min體溫下降明顯優(yōu)于酒精擦浴。中藥擦浴時(shí)，中藥中有效成分通過(guò)皮膚孔竅吸收，從而發(fā)揮退熱作用，既退高熱之表癥，又治發(fā)熱之本源，因此，其發(fā)揮退熱作用相對(duì)較晚，但退熱作用的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。升降散對(duì)社區(qū)獲得性肺炎高熱具有良好的治療作用，體現(xiàn)在局部給藥，降低體溫，縮短發(fā)熱時(shí)間，作用持久，減少預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生，患者接受度高，普遍適用，易于臨床推廣的優(yōu)點(diǎn)。