王秀華

(泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362000)

中成藥是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥材(飲片)為原料，按照國(guó)家藥品管理部門規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成一定劑型的藥品[1]。筆者工作中發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)師認(rèn)為中成藥外用比內(nèi)服安全，故臨床應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)較多的不合理現(xiàn)象，現(xiàn)采用回顧性研究的方法對(duì)某院中成藥外用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床中成藥合理外用提供參考依據(jù)，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料

通過(guò)HIS系統(tǒng)選取2018年門診中成藥處方96 627張并導(dǎo)出數(shù)據(jù)，篩選出中成藥外用處方8 995張作為研究對(duì)象。

1.2 方法

運(yùn)用Excel軟件對(duì)所篩選的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，并根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《中國(guó)藥典》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書、衛(wèi)生行政主管部門頒布的診療指南、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局合理用藥通報(bào)等權(quán)威參考資料，對(duì)中成藥外用的臨床合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。

2 結(jié)果

2.1 中成藥外用品種數(shù)

8 995張中成藥外用處方共涉及36個(gè)藥品，分別是賽霉安乳膏、麝香海馬追風(fēng)膏、復(fù)方南星止痛膏、消痛貼膏、康復(fù)新液、艾條、復(fù)方雪蓮燒傷膏、復(fù)方虎杖液、九華痔瘡栓、賽霉安散、復(fù)方黃柏液涂劑、保婦康栓、三黃散、止癢消炎水、冰枯散、復(fù)方三黃洗劑、八寶散、駁骨散、冰硼散、葆宮止血顆粒、丹黃祛瘀膠囊、婦炎消膠囊、宮炎平膠囊、紅花逍遙片、花紅顆粒、癃清膠囊、頸舒顆粒、瘀血痹顆粒、七厘膠囊、金天格膠囊、六味地黃丸、穩(wěn)心顆粒(無(wú)糖型)、知柏地黃丸、辛芩顆粒、接骨七厘片、厚樸排氣合劑，其中有17個(gè)品種為口服劑型?？诜┬偷闹谐伤幫庥锰幏綌?shù)出現(xiàn)最多的品種為花紅顆粒(12張)，其余均為個(gè)位數(shù)。全院及各科室中成藥外用品種使用率前5情況見表1。

表1 全院及各科室中成藥外用品種使用率前5排序

續(xù)表1

2.2 各科室中成藥外用處方分布情況

分布情況見表2。

表2 各科室中成藥外用處方分布情況

2.3 中成藥外用不合理處方類型及比例

詳情見表3。

3 討論

3.1 中成藥外用使用情況分析

分析表1，全院使用率最高的為復(fù)方黃柏液涂劑，本品為婦科最常用的外用中成藥，婦科中成藥外用處方數(shù)全院最多，約為全院的1/3，故婦科用藥占有主導(dǎo)地位。中成藥外用品種使用率基本符合各個(gè)科室特點(diǎn)，如婦科炎癥性疾病是婦科常見病，故復(fù)方黃柏液涂劑、保婦康栓、賽霉安乳膏等用藥較多；肛腸科患者以痔瘡、肛瘺等肛腸疾病為主，故賽霉安乳膏、賽霉安散、九華痔瘡栓用藥較多；急診科患者以外傷、燒傷患者為主，故消痛貼膏、復(fù)方南星止痛膏、復(fù)方雪蓮燒傷膏用藥較多；針灸科治療常用灸法，故艾條用藥最多。

表3 中成藥外用不合理處方類型及比例

口服中成藥外用品種及處方數(shù)最多為婦科，主要有葆宮止血顆粒、丹黃祛瘀膠囊、婦炎消膠囊、花紅逍遙片、花紅顆粒。大部分口服中成藥的外用情況，一般為醫(yī)師臨床用藥所需，少數(shù)可能是醫(yī)師開具處方時(shí)疏忽所致，比如穩(wěn)心顆粒為口服用藥，無(wú)外用的中醫(yī)基礎(chǔ)理論支持，更無(wú)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，故考慮為醫(yī)師用法選擇疏忽。查閱17個(gè)口服中成藥藥品說(shuō)明書，均未載明外用給藥途徑，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，僅有七厘膠囊和花紅顆粒有臨床外用的文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]。七厘膠囊來(lái)源于方劑七厘散，該方用于外傷，重者可內(nèi)服外敷，輕者外敷，有散瘀消腫、定痛止血的功效。《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南(中成藥)2012年版》收錄七厘膠囊，用法中記載本品可外用。由此可見，七厘膠囊外用有較成熟的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，其余品種中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱，臨床用藥經(jīng)驗(yàn)不足。雖然中醫(yī)外治法有清·吳師機(jī)《理瀹駢文》“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”的理論基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師認(rèn)為口服中成藥可外用，且比內(nèi)服安全，但從用藥合理性角度，中成藥制劑有藥品說(shuō)明書指導(dǎo)用藥，而說(shuō)明書具有法律效應(yīng)，建議參照說(shuō)明書使用，不可隨意更改給藥途徑，如臨床確實(shí)需要外用，建議以中藥飲片煎煮代之。

3.2 不合理處方情況

不合理處方主要表現(xiàn)為不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方。

3.2.1 不規(guī)范處方情況 不規(guī)范處方共221張，包括診斷不全和未簽名，僅1張?zhí)幏酱嬖谖春灻闆r。診斷不全處方主要存在于腦病科和生殖醫(yī)學(xué)科，腦病科處方診斷為頭痛、頭暈、眩暈，處方給藥消痛貼膏或復(fù)方南星止痛膏；生殖醫(yī)學(xué)科處方診斷月經(jīng)不規(guī)則、不孕癥，處方給藥保婦康栓或賽霉安散。造成診斷不全的情況，筆者推測(cè)可能為醫(yī)師給患者初診時(shí)的診斷未根據(jù)患者后續(xù)進(jìn)行的相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行修改補(bǔ)充診斷所導(dǎo)致。如果將醫(yī)師未簽名的處方報(bào)與信息科，實(shí)行信息化管理，完全可以規(guī)避。

3.2.2 用藥不適宜處方分析 用藥不適宜處方共487張，包括用法用量不適宜、遴選藥品不適宜和用藥禁忌。用法用量不適宜處方主要存在于康復(fù)科、婦科，康復(fù)科處方給藥復(fù)方南星止痛膏，1天2次給藥或1天3次給藥，根據(jù)該藥品說(shuō)明書，本品每貼貼24h，隔日1次，一次最多貼3個(gè)部位，筆者推測(cè)出現(xiàn)給藥頻次過(guò)高的原因主要是患者需要貼多個(gè)部位，每次可能需要用到3貼，醫(yī)囑開具時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤，或者是醫(yī)師認(rèn)為外用藥相比口服藥安全，一個(gè)部位1天多貼，效果好，安全性高。婦科處方給藥保婦康栓，1天1次，1次2粒，該藥品為栓劑，讓患者1次2粒塞陰，確實(shí)不能理解，通過(guò)與婦科醫(yī)師溝通了解到，出現(xiàn)這種情況可能是醫(yī)師為了給病人多開藥，省去頻繁到醫(yī)院開藥，或者是患者病情嚴(yán)重，需要1天2次塞陰，增強(qiáng)療效?？傊谐伤幫庥脩?yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書的用法用量開具處方，實(shí)事求是，不管醫(yī)師出于什么目的，人為加大用藥頻次，或增加給藥劑量，引起藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是對(duì)于含有毒性藥材的藥品。

遴選藥品不適宜處方以外科1為主，如復(fù)方雪蓮燒傷膏主要應(yīng)用于燒燙傷，外科1應(yīng)用于多種外科疾患如毒蛇咬傷、膝關(guān)節(jié)積液、皮脂腺囊腫、濕疹、皮炎等，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，未見有應(yīng)用于除燒燙傷外的其他疾病。

用藥禁忌處方以產(chǎn)科為主，產(chǎn)科主要以孕婦為主，醫(yī)師予保婦康栓，屬于用藥禁忌。根據(jù)藥品說(shuō)明書，本品孕婦禁用，然而根據(jù)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南(中成藥)2012年版》，妊娠12周內(nèi)禁用，13周后及哺乳期婦女在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，因此醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患者的妊娠情況謹(jǐn)慎用藥。

3.2.3 超常處方分析 超常處方包括無(wú)適應(yīng)證用藥和重復(fù)用藥。無(wú)適應(yīng)證用藥處方主要集中在腦病科、保健科、急診科，腦病科診斷為高血壓、糖尿病、腦梗死的患者，處方給藥消痛貼膏或復(fù)方南星止痛膏；保健科處方無(wú)規(guī)律可循，如診斷焦慮，處方給藥消痛貼膏；診斷高血壓，處方給藥復(fù)方黃柏液涂劑；診斷糖尿病，處方給藥九華痔瘡栓等；急診科情況同保健科。

重復(fù)用藥處方主要存在于肛腸科2，該科痔瘡、肛瘺患者較多，醫(yī)師習(xí)慣處方同時(shí)給藥賽霉安乳膏和賽霉安散，這兩種藥成分相同，作用相同，劑型不同，一個(gè)外涂一個(gè)外敷，根據(jù)對(duì)肛腸科醫(yī)生的調(diào)查，醫(yī)生認(rèn)為，同時(shí)開具這兩種藥，有助于患者病情恢復(fù)，賽霉安乳膏方便擠入肛門內(nèi)，賽霉安散肛門口外敷，筆者認(rèn)為，成分和作用相同，賽霉安散不方便作用于肛門內(nèi)部，僅選擇賽霉安乳膏，擠入肛門內(nèi)后，順便于肛門口外涂一下，一舉兩得，同時(shí)開具兩種，實(shí)屬不必要。

綜上所述，該院中成藥外用各個(gè)科室均有涉及，醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)到中成藥外用并非絕對(duì)安全，同時(shí)重視目前存在的不合理用藥情況，開具處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書的適應(yīng)證、用法用量給藥，個(gè)別患者需要超說(shuō)明書用藥應(yīng)經(jīng)患者知情同意，同時(shí)報(bào)備醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，以確?；颊哂盟幇踩?。