張 梅 張長(zhǎng)庚 姜玉榮 劉 娜 王海志 王亞麗

(衡水市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，衡水 053000)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是全球第二大死亡原因，致殘率、致死率較高[1]。探討能準(zhǔn)確評(píng)估AIS患者病情、預(yù)測(cè)預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)有助于指導(dǎo)臨床治療，成為臨床研究熱點(diǎn)。脂代謝異常是心腦血管動(dòng)脈硬化性疾病的危險(xiǎn)因素，小而密低密度脂蛋白膽固醇(small and dense low density lipoprotein，sdLDL-C)是公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)脂質(zhì)測(cè)量指標(biāo)，是預(yù)測(cè)冠心病穩(wěn)定患者再次發(fā)生不良心血管事件的最有效指標(biāo)，但其在AIS中的報(bào)道較為少見[2,3]。缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是新型心肌缺血標(biāo)志物，敏感性高。近年研究發(fā)現(xiàn)ASI患者血清IMA水平顯著升高，在AIS診斷、病情評(píng)估等方面具有應(yīng)用前景[4]。25-羥基維生素D(25-hydroxyivita-minD3,25-OH-VD)是機(jī)體內(nèi)維生素D存在的形式之一，25-OH-VD缺乏可增加AIS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與AIS頸動(dòng)脈狹窄程度、短期預(yù)后、病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切[5-7]。本研究通過前瞻性對(duì)照組實(shí)驗(yàn)探討血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平與老年AIS患者分型、病情和預(yù)后的關(guān)系，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年6月至2019年6月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的150例AIS患者(AIS組)，另選擇同期于我院門診體檢的150例老年志愿者為對(duì)照組，均經(jīng)CT/MRI排除AIS。AIS組男性85例，女性65例，年齡62～75歲，平均年齡(65.62±7.59)歲，合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕夯颊?2例、糖尿病患者36例、高血脂患者42例、冠心病患者15例；AIS家族史患者21例；對(duì)照組男性90例，女性60例，年齡63～79歲，平均年齡(66.36±9.56)歲，合并高血壓患者43例、糖尿病患者25例、高血脂患者13例、冠心病患者7例；AIS家族史患者2例。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議頒布的各類腦血管病中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)一側(cè)腦組織損傷，首次診斷為腦梗死[8]；②發(fā)病<7 d；③年齡≥60歲；④參與者知情同意，愿意配合相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫性疾病、血液病、近期感染或甲狀腺疾病；②發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)服用過鈣劑等維生素D制劑及別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物；③失訪患者。

1.1.2試劑與儀器 sdLDL-C試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司，IMA試劑盒購(gòu)自濰坊三維生物工程集團(tuán)有限公司，7600全自動(dòng)生化分析儀購(gòu)自日立公司， I2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑購(gòu)自雅培公司。

1.1.3分型 腦卒中可為完全前循環(huán)梗死型(total anterior cerebral infarction，TACI)、部分前循環(huán)梗死型(partial anterior cerebral infarction，PACI)、腔隙性梗死型(lacunar cerebral infarction，LACI)及后循環(huán)梗死型(posterior cerebral infarction，POCI)。

1.2方法

1.2.1sdLDL-C、IMA、25-OH-VD檢測(cè) 所有受試者禁食12 h后于次日晨6～8點(diǎn)采集前臂橈靜脈血2～3 ml于紅色真空管送檢，3 500 r/min離心10 min，取血清置于-20℃冰箱保存，48 h內(nèi)完成檢測(cè)。全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清sdLDL-C、IMA水平。全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)25-OH-VD水平，相應(yīng)校正品和質(zhì)控物進(jìn)行定標(biāo)和質(zhì)量控制。血清 sdLDL-C檢測(cè)采用過氧化物酶法，IMA檢測(cè)采用間接法，25-OH-VD檢測(cè)采用競(jìng)爭(zhēng)法。

1.2.2ASI病情評(píng)估 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評(píng)價(jià)AIS患者神經(jīng)功能缺損情況。依據(jù)NIHSS評(píng)分根據(jù)將患者分為3組：輕度神經(jīng)功能損傷組(輕度組)，NIHSS評(píng)分<13分；中度神經(jīng)功能損傷組(中度組)，13分≤NIHSS<22分；重度神經(jīng)功能損傷組(重度組)，NIHSS評(píng)分≥22分[9]。

梗死面積分組：根據(jù)患者第一次CT/MRI掃描檢查出病灶大小，以Adama分型法將患者分為3組：大梗死組(直徑>3.0 cm并累及2個(gè)腦解剖部位)；小梗死組(直徑1.5～3.0 cm)；腔隙性梗死組(直徑<1.5 cm)[10]。

1.2.3AIS預(yù)后評(píng)估 根據(jù)發(fā)病4周NIHSS評(píng)分進(jìn)行預(yù)后判讀，痊愈：NIHSS評(píng)分降低90.00%～100.00%，殘疾程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分降低46.00%～89.00%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分降低18.00%～45.00%；無效：NIHSS評(píng)分降低或升高<18.00%；惡化：NIHSS評(píng)分升高>18.00%或死亡。將痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步患者作為好轉(zhuǎn)組，將無效、惡化患者作為無好轉(zhuǎn)組[8，11]。

2 結(jié)果

2.1血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平對(duì)比 與對(duì)照組相比，AIS組血清sdLDL-C、IMA水平升高(P<0.05)，25-OH-VD水平降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平Tab.1 Serum sdLDL-C,IMA and 25-OH-VD levels between two

2.2不同AIS分型、神經(jīng)損傷程度、梗死面積患者血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平 OCSP分型為TACI患者46例、PACI患者35例、LACI患者37例、POCI患者32例，神經(jīng)損傷程度輕度68例，中度47例，重度35例，大梗死患者39例、小梗死患者61例、腔隙性梗死50例。血清sdLDL-C、IMA水平隨神經(jīng)損傷程度加重及梗死面積增加而升高(P<0.05)，血清25-OH-VD水平降低(P<0.05)。TACI分型組血清sdLDL-C、IMA水平高于其他分型(P<0.05)，血清25-OH-VD水平在OCSP分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同AIS分型、神經(jīng)損傷程度、梗死面積患者血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平Tab.2 Serum levels of sdLDL-C,IMA and 25-OH-VD in patients with different AIS types,degree of nerve injury and infarct

2.3不同預(yù)后患者血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平 預(yù)后好轉(zhuǎn)組95例，無好轉(zhuǎn)組55例，好轉(zhuǎn)組血清sdLDL-C、IMA水平低于無好轉(zhuǎn)組(P<0.05)，25-OH-VD高于無好轉(zhuǎn)組(P<0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平Tab.3 Serum levels of sdLDL-C,IMA and 25-OH-VD in patients with different

2.4血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平與AIS預(yù)后的關(guān)系 逐步多元線性回歸分析血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平與AIS預(yù)后的關(guān)系，并校正了年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病等影響因素，血清sdLDL-C(OR=3.200，95%CI：1.025～13.251，P=0.000)、IMA(OR=2.588，95%CI：1.035～8.743，P=0.000)、25-OH-VD(OR=2.323，95%CI：1.135～7.594，P=0.000)、合并糖尿病(OR=1.861，95%CI：1.035～3.525，P=0.036)、合并高血脂(OR=1.659，95%CI：1.042～3.319，P<0.05)與AIS預(yù)后關(guān)。二元Logistic回歸單因素模型分別引入血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD，血清sdLDL-C(OR=2.651，95%CI=1.235～6.591，P<0.05)、IMA(OR=1.685，95%CI=1.324～4.951，P<0.05)、25-OH-VD(OR=1.304，95%CI=1.009～4.527，P<0.05)水平與AIS預(yù)后相關(guān)，多因素模型引入年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病等指標(biāo)，校正后血清sdLDL-C(OR=2.041，95%CI=1.133～8.541，P<0.05)、IMA(OR=1.349，95%CI=1.075～5.241，P<0.05)、25-OH-VD(OR=1.138，95%CI=1.031～4.761，P<0.05)水平仍然與AIS預(yù)后相關(guān)。

2.5血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD水平對(duì)AIS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清sdLDL-C水平預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?.30 mmol/L，AUC為0.834(95%CI：0.749～0.920)，靈敏度、特異度分別為86.32%、83.64%；IMA水平預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?2.35 U/ml， AUC為0.776(95%CI：0.691～0.860)，靈敏度、特異度分別為83.16%、78.18%；25-OH-VD水平預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?2.34 ng/ml， AUC為0.725(95%CI：0.635～0.816)，靈敏度、特異度分別為78.95%、76.36%。sdLDL-C AUC與IMA、25-OH-VD相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IMA、25-OH-VD AUC相比差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是AIS發(fā)病的主要機(jī)制，脂質(zhì)代謝紊亂在動(dòng)脈粥樣硬化過程中發(fā)揮重要作用。sdLDL-C是LDL-C亞型，具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈硬化作用[12]。sdLDL-C分子中載脂蛋白B(ApoB)與LDL-C親和力低，在血液中清除緩慢，不易被肝臟分解，更易進(jìn)入動(dòng)脈管壁，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成。sdLDL-C顆粒小、數(shù)量多、比表面積大、易穿過血管內(nèi)皮，且唾液酸含量少，更有利于與血管壁陰離子蛋白多糖結(jié)合進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積并轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞。sdLDL-C可促進(jìn)氧化LDL-C(OX-LDL)生成，OX-LDL具有內(nèi)皮毒性，加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷，氧化應(yīng)激狀態(tài)下，趨化因子、黏附分子大量聚集，單核細(xì)胞黏附聚集移入血管內(nèi)皮轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬OX-LDL產(chǎn)生大量泡沫細(xì)胞，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[13，14]。目前sdLDL-C與AIS的相關(guān)研究較少，Pokhared等[15]認(rèn)為高水平sdLDL-C與動(dòng)脈粥樣硬化疾病風(fēng)險(xiǎn)及老年患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)。Manabe等[16]發(fā)現(xiàn)AIS患者血清sdLDL-C水平高于健康人群，且與AIS不良預(yù)后有關(guān)。Shen等[17]認(rèn)為sdLDL-C水平與老年AIS患者頸動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，是老年AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究AIS組患者血清sdLDL-C水平明顯高于對(duì)照組，且隨神經(jīng)功能損傷程度加重及梗死面積增加而升高，提示sdLDL-C升高可能是導(dǎo)致AIS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制。本研究進(jìn)一步觀察sdLDL-C與AIS患者的預(yù)后關(guān)系，結(jié)果表明無好轉(zhuǎn)組患者血清sdLDL-C水平高于好轉(zhuǎn)組，Logistic多元線性回歸和二元回歸分析均顯示血清sdLDL-C水平與AIS患者預(yù)后相關(guān)，ROC曲線分析血清sdLDL-C=1.30 mmol/L是AIS預(yù)后不良的臨界點(diǎn)，與徐競(jìng)等[18]研究結(jié)果一致。IMA是急性缺血性事件早期診斷中非常有價(jià)值的生物標(biāo)志物，是被降解修飾的人血清白蛋白、在缺血/再灌注時(shí)，其氨基酸序列被自由基等破壞，與過渡金屬結(jié)合而產(chǎn)生[19]。Menon等[20]研究顯示AIS患者血清IMA水平高于健康志愿者，可作為AIS早期診斷的敏感指標(biāo)。張春榮等[21]報(bào)道血清IMA水平在急性進(jìn)展性腦梗死患者發(fā)病12、24、72 h逐漸增高，而急性非進(jìn)展性腦梗塞患者血清IMA水平則無明顯變化，提示IMA與ASI病情嚴(yán)重程度相關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間腦灌注無法恢復(fù)，導(dǎo)致缺血半暗帶持續(xù)低灌注，發(fā)生不可逆缺血性壞死，不利于側(cè)支循環(huán)建立，低灌注導(dǎo)致氧自由基和代謝產(chǎn)物不斷增加，進(jìn)而增加IMA。Jena等[22]認(rèn)為血清IMA水平與過氧化產(chǎn)物丙二醛水平呈正相關(guān)，提示IMA水平受氧化應(yīng)激影響。AIS發(fā)生時(shí)，腦缺血缺氧導(dǎo)致能量代謝障礙，興奮性神經(jīng)介質(zhì)導(dǎo)致，增加鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生大量氧自由基，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞死亡，氧自由基通過血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，誘導(dǎo)IMA形成。本研究顯示AIS患者血清IMA水平高于對(duì)照組，且IMA水平與OCSP分型、梗死面積和NHISS評(píng)分顯著相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致[23-25]。本研究通過Logistic回歸和ROC曲線分析顯示IMA與ASI患者預(yù)后有密切關(guān)系，可用于預(yù)測(cè)ASI患者預(yù)后。

維生素D缺乏作為全球公共衛(wèi)生問題在醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注，與骨質(zhì)疏松、糖尿病、癌癥、自身免疫性疾病及心血管疾病等密切相關(guān)。25-OH-VD通過抑制血管平滑肌增殖和鈣化對(duì)心腦血管疾病起保護(hù)作用，可下調(diào)炎癥因子表達(dá)，上調(diào)抗炎因子表達(dá)，降低動(dòng)脈炎癥損傷，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程。25-OH-VD可降低胰島素抵抗和血脂水平，控制心腦血管疾病進(jìn)展。Daubail等[6]發(fā)現(xiàn)25-OH-VD水平與NIHSS評(píng)分有關(guān)，25-OH-VD水平下降預(yù)示神經(jīng)損傷程度加重。Turetsky等[7]報(bào)道顯示25-OH-VD水平與AIS梗死面積相關(guān)，是AIS梗死面積獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究AIS患者血清25-OH-VD水平低于對(duì)照組，且隨NHISS評(píng)分和梗死面積的提高而降低，提示25-OH-VD水平可反映AIS患者病情嚴(yán)重程度，可作為評(píng)估AIS患者病情的生物學(xué)指標(biāo)。但本研究尚未發(fā)現(xiàn)25-OH-VD水平與OCSP分型相關(guān)，提示25-OH-VD缺乏并不對(duì)OCSP分型產(chǎn)生影響。Logistic回歸和ROC曲線分析25-OH-VD與AIS患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，AUC達(dá)0.725，與sdLDL-C和IMA相近，提示通過監(jiān)測(cè)血清25-OH-VD水平可較為可靠的了解患者預(yù)后，為臨床治療方案擬定提供參考。

綜上所述，血清sdLDL-C、IMA水平增高和25-OH-VD缺乏可能導(dǎo)致AIS患者病情進(jìn)展和不良預(yù)后，sdLDL-C、IMA、25-OH-VD是評(píng)價(jià)AIS患者病情、梗死面積和預(yù)后的可靠指標(biāo)，sdLDL-C≥1.30 mmol/L，IMA≥62.35 U/ml，25-OH-VD≤12.34 ng/ml時(shí)提示為較重的神經(jīng)損傷和較大面積的腦梗塞以及不良預(yù)后的可能。監(jiān)測(cè)血清sdLDL-C、IMA、25-OH-VD 水平有助于AIS病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)，為臨床治療提供指導(dǎo)。