馬子偉 陳洪 楊衛(wèi)華 潘雪峰 劉云芳 洪佳旭

(1. 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院眼科 湖州 313000；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

鼻淚道阻塞是眼科常見疾病，主要表現(xiàn)為溢淚，可造成長期不適，影響患者的工作和生活。鼻淚道阻塞常引起慢性淚囊炎，導(dǎo)致眼表長期慢性炎癥，是眼部其他感染的潛在致病因素[1]。鼻淚道逆行置管術(shù)是目前治療鼻淚道阻塞的常用手術(shù)方法，其有效性和安全性已得到廣泛證實[2-4]。隨著手術(shù)后鼻淚道的再通，患者溢淚癥狀會有不同程度的改善。目前對于手術(shù)后眼表改變的研究不多，既往檢測項目也相對單一，主要是淚膜破裂時間和淚液分泌試驗[5]。Karetograph 5M是一種新型的眼表綜合分析儀，目前主要應(yīng)用于干眼的檢查，可以提供包括非侵入性淚膜破裂時間(noninvasive tear film break-up time，NI-BUT)、淚河高度(tear meniscus hight，TMH)、瞼板腺評分、脂質(zhì)層評級等全面的眼表檢測。本研究利用Karetograph 5M眼表綜合分析儀對鼻淚道阻塞患者及健康對照組眼表相關(guān)參數(shù)進行檢測，探討鼻淚道阻塞患者逆行置管手術(shù)前后眼表的變化。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2018年1～6月在我院行逆行置管成功的鼻淚道阻塞患者，選取年齡、性別匹配的健康志愿者作為對照組。置管成功的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1個月鼻淚管在位，淚道沖洗通暢。鼻淚道阻塞患者分別于術(shù)前及術(shù)后1個月進行相關(guān)檢查及眼表疾病指數(shù) (ocular surface disease index ，OSDI)問卷調(diào)查，對照組只做一次檢查及問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成手術(shù)及相關(guān)檢查和隨訪； ②術(shù)后1個月內(nèi)鼻淚道再次阻塞；③伴有其他眼表疾病者，如干眼、翼狀胬肉、角膜炎等；④有眼部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)過程 0.5%丙美卡因滴眼液行淚點表面麻醉，浸潤了丙美卡因滴眼液及羥甲唑啉噴鼻劑棉片行鼻腔黏膜麻醉及收縮黏膜，2%利多卡因+0.75%布比卡因5 mL行內(nèi)眥部皮膚浸潤麻醉、滑車下及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，自下淚點行淚道探通，沖洗通暢，逆行置入鼻淚道擴張管，放置約5 min后取出，逆行置入鼻淚道硅膠管，沖洗通暢，妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼后包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 圍術(shù)期處理 術(shù)前1周及術(shù)后2周滴左氧氟沙星滴眼液，4次/d，術(shù)后留管2～3個月。

1.3 OSDI問卷[6]調(diào)查 問卷共12項，每項為0～4分，包括眼部癥狀、環(huán)境觸發(fā)因素 、視覺功能3方面。主要內(nèi)容包括患者在最近1周內(nèi)是否有刺痛、畏光、異物感、視力下降、視疲勞等癥狀，以及這些癥狀是否影響閱讀、使用計算機、看電視、夜間駕駛，遇到風(fēng)吹、冷空氣、干燥等環(huán)境時眼部是否會有不適癥狀。然后按發(fā)生頻率評分：0分，無；1分，有時發(fā)生；2分，約一半時間發(fā)生；3分，經(jīng)常發(fā)生；4分，持續(xù)發(fā)生；最后評分為所有項目總分與所回答項目數(shù)的比值再乘25。

1.4 Karetograph 5M 眼表相關(guān)參數(shù)檢查

1)測量淚河高度(圖1)。暗室環(huán)境，紅外光下，聚焦于下瞼緣最低點淚河處，當(dāng)圖像最清晰時，保存圖像，采集數(shù)據(jù)，手動標(biāo)記瞼緣及淚河上緣，讀出數(shù)值即淚河高度，精確到0.01 mm。重復(fù)測量3次，取平均值，每次間隔5 min。

2)測量非侵入性淚膜破裂時間(圖2A)。暗室中，紅外光照明下，將含有22條同心圓環(huán)的Placido盤投影至患者角膜表面，囑受檢者注視中心紅點，操作者根據(jù)界面提示調(diào)節(jié)設(shè)備，當(dāng)屏幕上出現(xiàn)“?Blink 2 times?”字樣時，提示受檢者眨2次眼，隨即儀器自動觸發(fā)采集。囑受檢者保持睜大眼睛，直至下一次眨眼時采集停止，由儀器自動記錄角膜上每一個點的NI-BUT，并記錄首次NI-BUT(first NI-BUT，NI-BUTf)和平均NI-BUT(average NI-BUT，NI-BUTave)，測量值精確至0．01 s。此過程重復(fù)3次，每次間隔5 min。

圖1 淚河高度圖像 A.鼻淚道阻塞患者置管前圖像，顯示淚河高度25 mm；B. 同一患者置管術(shù)后1個月圖像，顯示淚河高度18 mm。

3)瞼板腺照相并評分(圖2B)。紅外攝像，分別檢測上、下瞼板腺，聚焦于瞼板結(jié)膜面進行照相，系統(tǒng)會通過增強對比模式自動處理圖像。瞼板腺表現(xiàn)為深灰色背景下的白色條紋狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)瞼板腺缺失程度進行評分[7]：無缺失記0分，缺失≤1/3記1分，缺失>1/3且≤2/3記2分，缺失>2/3記3分。上、下瞼板腺分別記分，總分為0～6分。

4)脂質(zhì)層評級(圖3)。選擇脂質(zhì)層拍攝按鈕，聚焦于脂質(zhì)層，患者瞬目后進行動態(tài)拍攝，根據(jù)脂質(zhì)層的結(jié)構(gòu)、顏色、清晰度等進行分級。1級：薄脂質(zhì)層，圖像模糊，顏色發(fā)暗；2級：正常脂質(zhì)層，結(jié)構(gòu)清晰，色彩豐富；3級：厚脂質(zhì)層，相比2級色彩更加豐富，高度清晰。

圖2 Karetograph 5M 眼表相關(guān)參數(shù)檢查 A. NI-BUT檢查圖像，左側(cè)淚膜動態(tài)分布圖像，右上是淚膜分區(qū)域破裂的先后順序，右下顯示NI-BUTf及NI-BUTave時間；B.瞼板腺照相圖像，上、下瞼板腺均有腺體缺失且≤1/3，計2分。

圖3 脂質(zhì)層圖像 A. 薄脂質(zhì)層圖像，顏色灰暗，有暗淡的斑駁樣雜色，厚度13～50 nm；B. 正常脂質(zhì)層圖像，厚的、白色的、充分混合的脂質(zhì)層，眨眼時色彩斑斕，厚度約90 nm；C 厚脂質(zhì)層圖像，混雜著棕色和藍(lán)色條紋，棕色厚度90～140 nm，藍(lán)色厚度約180 nm。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 本研究納入鼻淚道阻塞患者42例(42眼)，包括慢性淚囊炎26例、淚道單純阻塞16例；年齡41～73歲，平均(55.3±9.8)歲。男性9例(21.4%)、女性33例(78.6%)；病程5個月～14年。對照組21例(42眼)，其中男性5例(23.8%)、女性16例(76.2%)；年齡44～69歲，平均(56.0±7.7)歲。2組年齡及性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 OSDI比較 鼻淚道阻塞患者逆行置管術(shù)前OSDI評分為(17.6±2.8)分，術(shù)后為(10.0±4.0)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.677，P<0.001)；對照組OSDI評分為(8.0±2.4)分，與鼻淚道阻塞患者術(shù)前及術(shù)后比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.310，P<0.001；t=2.770，P=0.007)。

2.3 眼表相關(guān)參數(shù)比較(表1)

2.3.1 NI-BUT比較 鼻淚道阻塞患者置管術(shù)前NI-BUTf為(11.0±2.4)s，術(shù)后為(10.8±1.8)s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.587，P=0.120)；術(shù)前NI-BUTave為(12.1±2.2)s，術(shù)后為(12.0±2.1)s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.410，P=0.684)；對照組NI-BUTf為(11.3±2.5)s, NI-BUTave為(12.3±2.4)s，與鼻淚道阻塞組術(shù)前及術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.910，P=0.365；t=-0.648，P=0.519；t=-1.892，P=0.062；t=-0.790，P=0.432)。

2.3.2 淚河高度比較 鼻淚道阻塞患者術(shù)前淚河高度為(39.4±6.7)mm，術(shù)后為(24.3±4.9)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.173，P<0.001)；對照組淚河高度(22.4±4.2)mm，與鼻淚道阻塞組術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.913，P<0.001)，與其術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.961，P=0.053)。

2.3.3 瞼板腺評分比較 鼻淚道阻塞患者術(shù)前瞼板腺評分為(1.6±1.0)分，術(shù)后為(1.7±1.2)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.903，P=0.372)；對照組瞼板腺評分為(1.4±0.9)分，與鼻淚道阻塞組術(shù)前、術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.762，P=0.448；t=1.010，P=0.315)。

2.3.4 脂質(zhì)層評級比較 鼻淚道阻塞患者術(shù)前脂質(zhì)層評級為(1.5±0.6)級，術(shù)后為(2.4±0.7)級，兩者有顯著差異(t=-6.232，P<0.001)；對照組脂質(zhì)層評級為(1.7±0.7)級，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.086，P=0.281)，但與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.144，P<0.001)。

表1 鼻淚道阻塞患者與對照組OSDI及眼表相關(guān)檢查結(jié)果的比較

3 討論

目前，鼻淚道逆行置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于鼻淚道阻塞患者的臨床治療中，相比其他手術(shù)方法，該術(shù)式具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點[8]。由于沒有對淚道正常結(jié)構(gòu)進行破壞，又沒有改變淚液的流出路徑，所以該手術(shù)方法受到廣大醫(yī)師和患者的青睞和好評[9-10]。溢淚與溢膿是鼻淚道阻塞常見的癥狀，也是引起患者不適的主要原因，目前臨床上缺乏用于評估鼻淚道阻塞患者生活質(zhì)量的評級量表。陸純等[11]研究顯示，OSDI量表對于定量評價鼻淚道阻塞患者眼表不適癥狀及生活質(zhì)量效果滿意，具有臨床指導(dǎo)意義。本研究顯示，逆行置管成功的患者其淚河高度顯著下降，伴隨眼表淚液正常流出增加，患者OSDI評分減少，眼表不適癥狀改善。

Keratograph 5M是一種非侵入性眼表綜合分析儀,它利用角膜地形圖儀檢查原理，可以快速、精確地計算及評價淚液分泌功能和淚膜的穩(wěn)定性，并可以實現(xiàn)瞼板腺照相和脂質(zhì)層觀察，提供了全方位的眼表評估策略。Keratograph 5M在干眼診斷方面有較高的應(yīng)用價值，與傳統(tǒng)方法對淚膜功能評價具有良好的一致性；同時相比傳統(tǒng)檢查方法，Keratograph檢查更舒適，檢查結(jié)果更客觀，受檢者的依從性更好[12-13]。本研究應(yīng)用Keratograph 5M檢測效果滿意。鼻淚道阻塞患者術(shù)前、術(shù)后及正常人NI-BUT差異無統(tǒng)計學(xué)意義，意味著術(shù)前沒有干眼的人群，術(shù)后盡管淚液的量減少了，但淚膜仍能保持穩(wěn)定，這與辛欣等[14]的研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，鼻淚道阻塞患者術(shù)前、術(shù)后及對照組瞼板腺評分無明顯差異，但術(shù)后脂質(zhì)層厚度明顯高于術(shù)前及對照組。Kubo等[15]報告了4例(5眼)鼻腔淚囊吻合術(shù)后淚液脂質(zhì)層變厚。在他們的研究中，研究人員通過觀察淚液表面的鏡面反射光來確定脂質(zhì)層厚度，這與本研究中使用的Keratograph眼表綜合分析儀原理相似。脂質(zhì)層是由瞼板腺分泌而來，在維持淚膜穩(wěn)定性方面起到重要作用。Keratograph 5M可以通過其自帶的模式采集淚膜脂質(zhì)層圖像，并根據(jù)脂質(zhì)層的分布、清晰度、色彩等給予相應(yīng)的評級。鼻淚道阻塞患者逆行置管術(shù)后脂質(zhì)層高于正常人，但淚河高度和BUT無顯著差異，我們考慮可能與以下原因有關(guān)：①淚膜成分的平衡對維持淚膜的穩(wěn)定性很重要，當(dāng)淚液流出增加時，眼表可能存在代償機制來回應(yīng)這些改變，脂質(zhì)層等淚膜成分增加以保證淚膜的穩(wěn)定性[16-17]；②置管術(shù)后淚液量減少，脂質(zhì)層分泌并沒有立即減少，相對而言，淚膜脂質(zhì)層就變厚了；③硅膠管置入術(shù)后眼表流體動力學(xué)可能發(fā)生改變，也會對脂質(zhì)層產(chǎn)生影響。

本研究還存在一定的局限性：①鼻淚道置管術(shù)后的這些改變是否同樣存在于鼻腔淚囊吻合術(shù)后，需要進一步研究；②Keratograph 5M對脂質(zhì)層的觀察是半定量的，結(jié)果可能存在一定誤差；③需進一步研究硅膠管植入術(shù)后淚液脂質(zhì)層的增加是由于淚液體積的正?；€是淚膜脂質(zhì)分泌增加所致。