方瑾 劉侃 王小燕 董新珍 沈琦 吳曉花 凌麗

(嘉興學(xué)院附屬浙江新安國(guó)際醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 嘉興 314000)

2016年1月～2018年12月采用外耳道入路上鼓室根治術(shù)(上鼓室切除術(shù))，聯(lián)合上鼓室重建及鼓室成形術(shù)治療中耳膽脂瘤和慢性中耳炎共38例40耳，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者38例(40耳)，年齡14～66 歲，平均(47.47±10.77)歲；其中男性17例(18耳)、女性21例(22耳)。所有患者均有耳流膿、聽(tīng)力下降(傳導(dǎo)性耳聾為主)等表現(xiàn)，根據(jù)臨床檢查及CT影像學(xué)表現(xiàn)確診。按照文獻(xiàn)報(bào)道的“中耳炎分類(lèi)與手術(shù)分型指南(2012)”[1]進(jìn)行分類(lèi)：中耳膽脂瘤22耳(包括不張性中耳炎2例、上鼓室局限性膽脂瘤16例、上鼓室鼓竇膽脂瘤4例)，慢性活動(dòng)期中耳炎18耳(包括慢性化膿性中耳炎8耳、膽固醇肉芽腫6耳、鼓室硬化癥4耳)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前耳內(nèi)鏡評(píng)估外耳道尚寬敞者，中耳膽脂瘤或炎性病灶局限者，腦膜低位或乙狀竇前置者優(yōu)先選擇此進(jìn)路及術(shù)式。

1)上鼓室根治術(shù)(上鼓室切除術(shù))。耳內(nèi)切口，外耳道入路，于外耳道峽部6～12點(diǎn)做外耳道鼓膜瓣，必要時(shí)磨除部分骨壁、擴(kuò)大骨性外耳道。向前方剝離暴露中鼓室，去除上鼓室外側(cè)壁盾板，直視下顯露病變范圍，評(píng)估聽(tīng)骨鏈的狀態(tài)，必要時(shí)切除錘骨頭和砧骨。視病變向后延伸范圍可行鼓竇外側(cè)壁局限性逆行性切除，并徹底清除不可逆病灶，改善中上鼓室及鼓竇入口的通氣引流，鼓竇乳突區(qū)黏膜及氣房酌情予以保留(圖1)。耳內(nèi)鏡下操作方法與顯微鏡下外耳道入路上鼓室切除術(shù)相似，但也有其特點(diǎn)(圖2)。手術(shù)僅做鼓耳道切口(一般不需做耳內(nèi)切口)，上鼓室或鼓竇外側(cè)壁骨質(zhì)去除較顯微鏡相比可明顯減少。0°耳內(nèi)鏡下完成外耳道鼓膜瓣制作后，用鉆頭磨除或刮匙刮除上鼓室盾板或小部分鼓竇外側(cè)壁。病灶如為膽脂瘤，則需盡量暴露其囊袋后界以徹底清除。膽脂瘤病灶范圍較大，超越鼓竇侵犯乳突腔者不適合此進(jìn)路及耳內(nèi)鏡下手術(shù)。

圖1 顯微鏡下上鼓室切除術(shù)及術(shù)前、術(shù)后檢查圖片 A.耳內(nèi)鏡鼓膜圖：鼓膜緊張部穿孔，橢圓區(qū)所示為上鼓室繼發(fā)性膽脂瘤形成；B.軸位CT提示上鼓室膽脂瘤影；C.冠狀位CT：普氏間隙及上鼓室膽脂瘤，上鼓室盾板及錘骨部分吸收；D.手術(shù)截圖：上鼓室切開(kāi)膽脂瘤清除術(shù)后，箭頭所示分別為匙突及鐙骨頭；E.手術(shù)截圖：箭頭所示分別為鐙骨頭及自體軟骨填充重建上鼓室；F.手術(shù)截圖：箭頭所示分別為上鼓室填充重建的軟骨、植入的部分聽(tīng)骨贗復(fù)物及其表面放置的軟骨片；G.術(shù)后1年耳內(nèi)鏡鼓膜圖：箭頭所示為鼓膜松弛部重建的軟骨片；H.術(shù)后1年顳骨水平位CT，可見(jiàn)人工聽(tīng)骨影；I.術(shù)后1年顳骨冠狀位CT，可見(jiàn)人工聽(tīng)骨影。

圖2 耳內(nèi)鏡手術(shù)截圖 A.耳內(nèi)鏡下制作外耳道鼓膜瓣； B.耳內(nèi)鏡下上鼓室外側(cè)壁切除上鼓室鼓竇膽脂瘤病灶清除，箭頭所指為外耳道鼓膜瓣，鐙骨及鼓索；C.安裝人工聽(tīng)骨PORP；D.耳屏軟骨上鼓室外側(cè)壁及鼓膜一體化重建修復(fù)。

2)上鼓室重建及鼓室成形術(shù)。上鼓室切除后以自體耳屏或耳甲腔軟骨片按缺損大小進(jìn)行重建，以保持上鼓室外側(cè)壁結(jié)構(gòu)的完整性，防止形成上鼓室回縮袋，并使外耳道形態(tài)得以保留，重建的軟骨由保留或重建的聽(tīng)骨支撐不易發(fā)生移位或內(nèi)陷；聽(tīng)骨(錘骨頭及砧骨)病變予以去除者，也可予軟骨小塊填充加高上鼓室,以防鼓膜回縮塌陷及膽脂瘤形成。本組10耳聽(tīng)骨鏈結(jié)構(gòu)完整予保留，行單純鼓膜成形術(shù)；28耳去除錘骨頭和砧骨(錘砧骨不同程度破壞或被膽脂瘤上皮包裹)，行部分聽(tīng)骨贗復(fù)物(partial ossicular replacement prosthesis， PORP)植入；2耳鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺如，鐙骨底板活動(dòng)，行全聽(tīng)骨贗復(fù)物(total ossicular replacement prosthesis， TORP)植入； 27耳以顳肌筋膜作鼓膜修補(bǔ)材料，全耳內(nèi)鏡操作的13耳以自體耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體作鼓膜修補(bǔ)。

1.3 術(shù)后處理 聽(tīng)骨植入者頭部制動(dòng)3 d，術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，全身應(yīng)用抗生素7～10 d，2周后取出術(shù)腔填塞物(碘仿紗條及明膠海綿)，定期換藥。術(shù)后隨訪0.5～3.5年。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察外耳道及上鼓室、鼓膜愈合情況及聽(tīng)力提高情況。術(shù)后3個(gè)月首次復(fù)查聽(tīng)力，以后每隔0.5～1年復(fù)查1次，最長(zhǎng)者已隨訪3.5年。根據(jù)美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)(AAO-HNS)聽(tīng)力和平衡委員會(huì)推薦的傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失指南，報(bào)告術(shù)前和術(shù)后聽(tīng)力結(jié)果[2]。記錄0.5、1、2、3 kHz的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)值，并計(jì)算氣骨導(dǎo)差(air-bone gap, ABG)。記錄1、2、4 kHz高頻骨導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件,配對(duì)t檢驗(yàn)比較聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40耳均在1～2個(gè)月內(nèi)干耳，隨訪0.5～3.5年均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。上鼓室自清潔內(nèi)陷袋形成伴氣導(dǎo)聽(tīng)力下降1耳(于術(shù)后第3年發(fā)生)，其余病例上鼓室、鼓膜和外耳道形態(tài)、結(jié)構(gòu)均恢復(fù)良好。所有患者均無(wú)面癱、眩暈并發(fā)。純音測(cè)聽(tīng)：0.5、1、2、3 kHz ABG由術(shù)前(28.78±10.78)dB 縮小到術(shù)后(15.40±9.51)dB，手術(shù)前后ABG縮小(13.37±12.28)dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.886,P<0.001)；上述頻率ABG<30 dB者共36耳(90%)，其中ABG<10 dB者13耳(32.5%)，10～20 dB者15耳(37.5%)，21～30 dB者8耳(20%)，>30 dB者4耳(10%)；1、2、4 kHz高頻骨導(dǎo)水平分別為：術(shù)前(24.04±14.97)dB、術(shù)后(19.76±8.75)dB，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.985，P>0.05)，提示手術(shù)未造成高音骨導(dǎo)惡化。

3 討論

經(jīng)外耳道入路上鼓室根治術(shù)(上鼓室切除術(shù)，atticotomy)被耳科醫(yī)師應(yīng)用于中耳膽脂瘤治療并取得了較好的長(zhǎng)期療效[3-7]。不同于經(jīng)耳后乳突入路從膽脂瘤末端切除的方式，此術(shù)式是從上鼓室膽脂瘤起源處沿其進(jìn)展路徑從內(nèi)向外切除。鼓峽長(zhǎng)期封閉，上鼓室形成 “選擇性低通氣”是導(dǎo)致后天原發(fā)性膽脂瘤發(fā)生的主要因素[8]，而上鼓室根治術(shù)(上鼓室切除術(shù))則經(jīng)外耳道入路直達(dá)病變發(fā)生的主要部位上鼓室，去除病灶，疏通前后鼓峽，改善中上鼓室的通氣引流。聽(tīng)骨鏈未侵犯可予以保留，如需去除病變聽(tīng)骨，上鼓室更可一覽無(wú)余，沿病變延伸范圍向后做局限性逆行切除(根據(jù)病變范圍可行鼓竇外側(cè)壁局限性切除，atticoantrotomy)[3-7]，以充分暴露進(jìn)而清除病灶。手術(shù)一般無(wú)需磨除外耳道后壁，保留了外耳道的解剖形態(tài)，并可保留部分鼓竇和乳突外側(cè)壁骨質(zhì)，避免了不必要的乳突氣房及黏膜去除，有利于術(shù)后通氣和纖毛功能恢復(fù)[4]。我們認(rèn)為此術(shù)式不僅適用于局限性中耳膽脂瘤，也適用于中耳活動(dòng)期炎性病變，經(jīng)此術(shù)式治療中耳膽脂瘤22耳及慢性活動(dòng)期中耳炎18耳，均獲得較好療效。

但上鼓室根治術(shù)后通常遺留的上鼓室術(shù)腔需予以重建，包括上鼓室外側(cè)壁重建和上鼓室填充。上鼓室外側(cè)壁的重建可最大程度地提高鼓室含氣容積，從而保證了鼓膜的有效振動(dòng)[9]。聽(tīng)骨鏈的保存或重建可作為上鼓室外側(cè)壁重建的支架，在術(shù)后炎癥反應(yīng)期，有助于改善通氣引流[4]，對(duì)手術(shù)效果及其復(fù)發(fā)有直接影響[7]。有文獻(xiàn)[3,6]報(bào)道上鼓室重建同期行聽(tīng)骨鏈重建，有助于術(shù)后聽(tīng)力的提高和保存。Kim等[3]報(bào)道在有聽(tīng)骨的情況下，用自體軟骨行上鼓室外側(cè)壁及Prussak間隙重建；沒(méi)有完整的聽(tīng)骨或僅有錘骨柄病例，開(kāi)放的上鼓室腔則用軟骨填充消除,以防鼓膜回縮塌陷及膽脂瘤復(fù)發(fā)。然而該學(xué)者發(fā)現(xiàn)，上鼓室外側(cè)壁重建+鼓室成形術(shù)后聽(tīng)力較術(shù)前改善，而上鼓室填充+鼓室成形術(shù)后聽(tīng)力改善較術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能系上鼓室外側(cè)壁重建后空間增大，更有利于鼓膜和聽(tīng)骨鏈的振動(dòng)。本文40耳中10耳聽(tīng)骨鏈完整予以保留，行單純鼓膜成形術(shù)(Ⅰ型鼓室成形)；28耳去除錘骨頭和砧骨行PORP植入；2例鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺如、鐙骨底板活動(dòng)者行TORP植入。以自體耳屏或耳甲腔軟骨重建上鼓室外側(cè)壁或以軟骨塊填充上鼓室，術(shù)后聽(tīng)力均有較好的保存或改善，外耳道鼓膜形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，未見(jiàn)軟骨液化感染。我們認(rèn)為，上鼓室外側(cè)壁重建后，聽(tīng)骨鏈的保留和支撐使重建的軟骨更穩(wěn)固，而重建后的上鼓室空間也有利于聽(tīng)骨鏈的活動(dòng)而能有效提高聽(tīng)力；上鼓室填充則加高了上鼓室的厚度，可防止移植的鼓膜塌陷，也有利于聽(tīng)骨在鼓室內(nèi)的活動(dòng)，較好恢復(fù)上鼓室及外耳道的形態(tài)、結(jié)構(gòu)。本組病例上鼓室重建及鼓室成形術(shù)后上鼓室、鼓膜和外耳道形態(tài)、結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，術(shù)后聽(tīng)力得到了有效改善。

經(jīng)外耳道入路上鼓室根治術(shù)，我們的體會(huì)是，在外耳道較彎曲或狹窄的病例操作會(huì)有一定的困難，通常需擴(kuò)大骨性外耳道。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師容易過(guò)度觸動(dòng)聽(tīng)骨或傷及面神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，有導(dǎo)致感音性耳聾、面癱等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]，應(yīng)由具備一定耳顯微外科基礎(chǔ)的醫(yī)師操作，在刮除或電鉆磨除上鼓室盾板或鼓竇外側(cè)壁時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎。本組病例均由同一位高年資醫(yī)師完成，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)有文獻(xiàn)[4,10]報(bào)道耳內(nèi)鏡對(duì)上鼓室膽脂瘤的處理具有優(yōu)勢(shì)，術(shù)后復(fù)發(fā)及殘余率與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)效果相當(dāng)。有學(xué)者[11]建議中耳膽脂瘤在鼓竇之前采用耳內(nèi)鏡下病灶清除及鼓室成形；在鼓竇后則需顯微鏡結(jié)合耳內(nèi)鏡下作開(kāi)放乳突根治術(shù)和(或)改良乳突根治術(shù)，因?yàn)榻?jīng)耳道繼續(xù)磨除外耳道后壁缺損過(guò)大，增加了手術(shù)重建的難度。本文全耳內(nèi)鏡下手術(shù)13例，包括上鼓室(或含鼓竇)膽脂瘤11例、慢性化膿性中耳炎2例。我們的體會(huì)是，耳內(nèi)鏡下上鼓室根治術(shù)去除骨質(zhì)較顯微鏡手術(shù)明顯減少，并可以抵近觀察并清除隱匿病灶，減少殘留，較小的術(shù)腔更有利于術(shù)后重建。但耳內(nèi)鏡下單手操作和平面視野增加了手術(shù)操作的難度，術(shù)者須具備較好的耳顯微外科基礎(chǔ)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于病變范圍較大且乳突氣化不佳或硬化型乳突者，我們認(rèn)為不應(yīng)一味選擇此術(shù)式。顯微鏡下耳后乳突入路的開(kāi)放術(shù)式，視野寬敞、病變清除徹底，經(jīng)合理的術(shù)腔重建可縮小手術(shù)殘留的寬大術(shù)腔，恢復(fù)外耳道良好的解剖形態(tài)，顯著縮短術(shù)后愈合時(shí)間[12-14]。

Kim等[3]建議上鼓室根治術(shù)加上鼓室重建術(shù)、鼓室成形術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格隨訪至少2年，以觀察膽脂瘤復(fù)發(fā)和內(nèi)陷回縮袋發(fā)生情況。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，獲得性膽脂瘤患者術(shù)后短期隨訪1年的聽(tīng)力雖改善，但長(zhǎng)期隨訪5年后出現(xiàn)聽(tīng)力惡化。有研究[16]發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽脂瘤很少在5年內(nèi)發(fā)生。本文40耳隨訪雖未見(jiàn)復(fù)發(fā)，分析可能與樣本量不夠多及隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)，其中10耳隨訪時(shí)間僅半年。本文有1例術(shù)后3年出現(xiàn)上鼓室自清潔內(nèi)陷袋伴氣導(dǎo)聽(tīng)力下降，分析其原因可能系重建上鼓室的軟骨發(fā)生塌陷移位，影響了中上鼓室通氣引流及聽(tīng)骨鏈的活動(dòng)。由此可見(jiàn)長(zhǎng)期隨訪的必要性和重要性。今后仍需繼續(xù)積累資料進(jìn)一步觀察，并分顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組觀察其手術(shù)效果、聽(tīng)力改善程度、干耳時(shí)間及復(fù)發(fā)情況，對(duì)復(fù)發(fā)病例需盡早進(jìn)行手術(shù)探查。