饒 珺 陳家良 鄭 毅 鄭 嵐

1 病例資料

患者，男性，47歲，湖北武漢人。1周前出現(xiàn)無明顯誘因咳嗽，后癥狀加重喘息3 d，臨床予以抗感染治療無效，于2020年3月21日以喘息原因待查收治湖北省中醫(yī)院肺病科?；颊叻裾J(rèn)有既往病史，否認(rèn)既往飲酒吸煙史。

入院體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸23次/分，血壓120/70 mmHg。精神可，口唇輕度紫紺，有胸悶，無心悸胸痛不適,CT顯示雙肺感染性病變，見圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(leukocyte,WBC)2.56×109/L,中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil percentage,GRAN%)78.60%,淋巴細(xì)胞百分比(lymphocyte percentage, LYM%)13.90%；淋巴細(xì)胞絕對值(lymphocyte count,LYM)0.36×109/L,血小板(blood platelet,PLT)104.0×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)112.7 mg/L,白細(xì)胞介素6為65.04 pg/mL,D-二聚體(D-dimer)0.56 mg/L,肌酸激酶559 U/L,乳酸脫氫酶415 U/L,α-羥丁酸脫氫酶263 U/L,肌紅蛋白153.5 ng/mL,EB病毒衣殼抗原IgG抗體502.00 U/mL,肺炎支原體IgG抗體272.00 AU/mL,肺炎衣原體IgG抗體40.90 AU/mL,血氧飽和度為99.0%。

入院第2、3天，患者活動后喘息稍好轉(zhuǎn)，偶有心悸胸悶不適，心率82次/分，血壓120/70 mmHg。第4天實(shí)驗(yàn)室檢查：新型冠狀病毒核酸檢測陽性；WBC為3.49×109/L,GRAN%為82.70%,LYM%為12.10%,LYM為0.42×109/L,hs-CRP為163.5 mg/L,D-dimer為2.60 mg/L, 血氧飽和度為98.0%，給予喜炎平及中藥抗感染、抗病毒治療。第5天患者精神一般，CT顯示雙肺病灶較前片擴(kuò)大，見圖2。血氧飽和度為79%，上無創(chuàng)呼吸機(jī)。第6天喘息加重，心率92次/分， WBC為12.47×109/L，GRAN%為94.50%，LYM%為1.90%，LYM為0.24×109/L，hs-CRP為69.8 mg/L，D-dimer為5.4 mg/L，血氧飽和度為65%。第7天神志模糊，心率150次/分，血壓175/110 mmHg，呼吸40次/分，血氧飽和度為53%。臨床予尼可剎米、洛貝林，并予速尿靜推控制血壓，經(jīng)強(qiáng)心治療無效，下午3時死亡。

圖1 入院第1天肺部CT檢查

圖2 入院第5天肺部CT檢查

2 討論

2019年12月以來，全球爆發(fā)了由新型冠狀病毒感染的肺炎，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差[1]。研究[2-3]指出新型冠狀病毒肺炎致死因素包括年齡大、高血壓、糖尿病、心血管疾病等。Zhou等[4]發(fā)現(xiàn)從疾病發(fā)作(即入院前)到死亡的中位時間為18.5(15.0～22.0)d。

本病例患者既往健康狀況良好，且無發(fā)熱癥狀，從病發(fā)到死亡僅14 d時間，病程進(jìn)展極快?？煽吹交颊呷朐簳r，口唇呈輕度紫紺，此時應(yīng)警醒。缺氧狀態(tài)會影響血管及紅細(xì)胞。由于缺氧會減小微循環(huán)中紅細(xì)胞與血管之間的距離，不僅導(dǎo)致血液黏稠度增高，還可引起內(nèi)皮損傷；同時缺氧狀態(tài)會促進(jìn)腎臟釋放更多的促紅細(xì)胞生成素而導(dǎo)致紅細(xì)胞增多，引起血管淤滯[5]?；颊哐躏柡投入S病程呈斷崖式下降原因是隨著疾病惡化細(xì)胞液的滲出導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管通透性增加，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥性WBC進(jìn)一步在肺泡累積，同時沉積在氣道和肺實(shí)質(zhì)的纖維蛋白促進(jìn)了透明膜和肺泡纖維化的形成，肺氧合功能嚴(yán)重受損，加重呼吸功能障礙，后期極可能發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。炎癥因子及心肌酶檢測異常提示此時的炎癥反應(yīng)已導(dǎo)致急性心肌損傷，原因是機(jī)體感染病毒后，免疫系統(tǒng)受損失衡，引起細(xì)胞因子風(fēng)暴，加劇了炎癥反應(yīng)[6]。因此對于沒有潛在心血管疾病的患者，心肌酶在早期異常增高可能面臨更高的死亡風(fēng)險。值得注意的是，除了關(guān)注缺氧、免疫系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)等因素，凝血功能的早期變化同樣需要重視。D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解的特征性產(chǎn)物，在深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血等疾病中均升高，可推測新型冠狀病毒肺炎患者體內(nèi)存在繼發(fā)性高纖維蛋白溶解現(xiàn)象。患者體內(nèi)高水平促炎性因子可加速纖維蛋白的沉積，纖維蛋白可刺激纖維化生長因子的產(chǎn)生，同時肺表面活性劑蛋白和轉(zhuǎn)錄物信號降低，從而為成纖維細(xì)胞提供了理想的黏附生長環(huán)境。纖維蛋白及其產(chǎn)物增加了血管通透性，刺激了炎癥細(xì)胞的遷徙和增殖，促進(jìn)嗜中性粒細(xì)胞募集到肺[7]。因此新型冠狀病毒肺炎患者體內(nèi)炎性因子水平和血凝活動是相互循環(huán)促進(jìn)的，在早期改善患者高凝狀態(tài)十分必要。無論是既往健康的中年人還是有基礎(chǔ)疾病的老年人，如在早期發(fā)現(xiàn)患者存在特殊體征、心肌受損和凝血異常要盡快干預(yù)，避免病情惡化以改善臨床的總體預(yù)后。