徐 麗 李小偉

1 病例資料

患者，女性，51歲，因“面部及雙下肢水腫4天”于2018年7月28日入院，入院4天前出現(xiàn)面部及雙下肢水腫，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查，腎功能示肌酐169.9 μmol/L，病程中，患者自覺(jué)小便泡沫增多，尿量正常，無(wú)發(fā)熱、惡心、胸悶，無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹、光過(guò)敏等。既往有高血壓6年，曾行子宮肌瘤切除術(shù)。查體：體溫 37.2℃，血壓208/99 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)，顏面部及雙下肢輕度水腫，余查體陰性。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白115 g/L,尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，尿紅細(xì)胞124個(gè)/微升，肝腎功能示血白蛋白30.1 g/L，尿素氮 12.6 μmol/L，肌酐120.6 μmol/L，甲狀旁腺激素81.60 pg/L，尿蛋白/肌酐 5.95，尿蛋白10 837.0 mg/24 h，免疫球蛋白、血尿輕鏈、血管炎五項(xiàng)、抗核抗體、輸血前八項(xiàng)、凝血功能均正常。雙腎彩超示左腎大小8.8 cm×4.8 cm，右腎大小9.2 cm×4.9 cm，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)欠清晰，血供良好，雙腎彌漫性損害聲像圖改變，左腎囊腫。胸部CT示左肺下葉鈣化灶，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。眼底檢查示雙眼底動(dòng)脈硬化改變。腎穿刺病理：①光鏡，僅可見(jiàn)1個(gè)硬化的腎小球，將熒光備片經(jīng)PASM染色，僅可見(jiàn)1個(gè)腎小球，腎小球細(xì)胞數(shù)目明顯增多，以內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生為主，毛細(xì)血管襻狹窄，腎小管上皮細(xì)胞重度空泡變性及顆粒變性，可見(jiàn)較多蛋白管型，灶性萎縮，腎間質(zhì)灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)動(dòng)脈節(jié)段性玻璃樣變，小動(dòng)脈管壁增厚(圖1)；②免疫熒光：IgG (-)，IgM (+)，IgA(-)，C3(+++)，C1q (-)；③電鏡，鏡下檢測(cè)2個(gè)腎小球，其中1個(gè)硬化，另一個(gè)伴新月體形成，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，臟層上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性，足突廣泛融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生(圖2)，上皮下可見(jiàn)少量駝峰狀電子致密物沉積(圖3)，腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1)。進(jìn)一步完善抗鏈球菌溶血素“O”(anti-streptolysin O, ASO)740.06 IU/mL，診斷：急性鏈球菌感染后腎炎?；颊叽嬖谀I病范圍蛋白尿，給予口服醋酸潑尼松60 mg 每日一次，嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)0.5 g每日兩次，并予保腎降壓等對(duì)癥治療，出院時(shí)復(fù)查腎功能恢復(fù)正常，口服強(qiáng)的松滿8周后激素逐漸減量，后復(fù)查尿蛋白量逐漸減少，血白蛋白升至正常，多次查補(bǔ)體C3、C4均正常，病程28周時(shí)強(qiáng)的松減量至10 mg/d維持治療。

圖2 腎活檢免疫熒光結(jié)果注：C3高強(qiáng)度沉積于毛細(xì)血管攀及系膜區(qū)(白色箭頭)

圖3 腎活檢電鏡結(jié)果(×1 000)注：上皮下見(jiàn)駝峰狀電子致密物沉積(黑色箭頭)

2 討論

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis, APSGN)多見(jiàn)于兒童，常表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，呈良性過(guò)程，以支持治療為主，預(yù)后較好，但臨床表現(xiàn)為腎病綜合征合并急性腎損傷且伴有新月體形成的重癥腎炎少見(jiàn)。

本例患者臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征合并腎病綜合征，起病前無(wú)明確上呼吸道感染史，且補(bǔ)體正常，臨床癥狀不典型，但結(jié)合其ASO升高，腎臟病理提示上皮下“駝峰”樣沉積物，考慮APSGN可能，患者免疫熒光見(jiàn)腎小球伴有補(bǔ)體C3高強(qiáng)度沉積，需與C3腎小球腎炎(C3 glomerulopathy, C3GN)進(jìn)一步鑒別，因患者病程較短，在短期內(nèi)腎功能恢復(fù)，蛋白尿緩解，綜合其臨床特點(diǎn)，故診斷為APSGN。 APSGN與C3GN在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)上有一定重疊，有時(shí)難以區(qū)分。APSGN病程常呈自限性，補(bǔ)體 C3 水平多在 8 ～ 12 周自然恢復(fù)。對(duì)于病情遷延不愈，持續(xù)蛋白尿、血尿及低補(bǔ)體血癥甚至進(jìn)展至終末期腎病的患者，需警惕C3GN存在。Al-Ghaithi等[1]的單中心隊(duì)列研究報(bào)道33例初診為APSGN的病例，通過(guò)腎活檢病理學(xué)檢查，其中8例最終被確診為C3GN，這些患者均發(fā)現(xiàn)存在補(bǔ)體系統(tǒng)調(diào)節(jié)缺陷。感染觸發(fā)補(bǔ)體旁路途徑活化，大多數(shù)腎炎患者在感染消失后補(bǔ)體系統(tǒng)迅速恢復(fù)平衡，疾病隨之緩解，而C3GN患者往往存在補(bǔ)體調(diào)節(jié)遺傳缺陷，導(dǎo)致C3持續(xù)活化，大量沉積于腎小球，血清C3水平降低、C4水平無(wú)明顯改變[2]。相較于C3GN， APSGN未成年人比例更高，病程短，起病急，以大量血尿多見(jiàn)，而C3GN 患者病程長(zhǎng)，腎病范圍蛋白尿、低蛋白血癥和急性腎損傷的比例更高。對(duì)于成人不典型APSGN，除了腎活檢，最終還要結(jié)合補(bǔ)體活化的檢測(cè)及患者隨訪和預(yù)后明確診斷。

目前，對(duì)于重型APSGN是否應(yīng)用激素及免疫抑制劑仍有爭(zhēng)論。Roy等[3]報(bào)道了10例接受免疫抑制劑治療(強(qiáng)的松、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺)的伴有新月體形成的APSGN患者，與對(duì)照組比較無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。2012年6月，改善全球腎臟病預(yù)后組織公布的腎炎國(guó)際臨床實(shí)踐指南[4]提出，皮質(zhì)類固醇被建議用于嚴(yán)重的新月體APSGN患者。有學(xué)者報(bào)道1例女性患兒臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎功能不全, 病理見(jiàn)細(xì)胞性新月體，免疫熒光呈花環(huán)型，經(jīng)甲強(qiáng)龍沖擊治療及血漿置換后腎功能恢復(fù)正常[5]。梁丹丹等[6]對(duì)1例急性感染后毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎伴大量蛋白尿患者采用潑尼松、霉酚酸脂、他克莫司治療獲完全緩解，一年后重復(fù)腎活檢僅見(jiàn)輕度系膜增生性病變。此外也不乏成人腎病綜合征及新月體性APSGN接受激素治療的報(bào)道[7-8]。本例患者合并急性腎功能衰竭，腎病范圍蛋白尿，腎臟病理提示有細(xì)胞性新月體形成，故為重型APSGN，經(jīng)激素及MMF治療，取得良好療效，但仍需要大量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

本例患者雖然進(jìn)行了腎活檢，明確了診斷，但腎組織取材較少，腎臟病理全貌反映不足，有待進(jìn)一步提高腎活檢技術(shù)。對(duì)于伴有新月體形成及大量蛋白尿的重型APSGN患者，應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷，及時(shí)治療。