王揚(yáng)靜 李婷茹 王素英 季學(xué)麗 高春紅 何 斌

2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[1]指出急性心衰是年齡大于65歲患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)心衰，而急性心衰易并發(fā)急性肺水腫，導(dǎo)致呼吸衰竭。2018年無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)[2]認(rèn)為NIPPV對(duì)急性心衰的治療有顯著效果，且其花費(fèi)少、創(chuàng)傷小，更易被臨床接受，但也存在漏氣、顏面部壓力性損傷發(fā)生率高、患者舒適度低等缺點(diǎn)，而這些不利因素會(huì)影響NIPPV的氧療效果[3]，并且在臨床工作中佩戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)過(guò)程序繁瑣，使得護(hù)理人員工作效率下降，造成患者對(duì)護(hù)士操作滿意度降低。為解決以上問(wèn)題，作者自行研究設(shè)計(jì)了一種新型頭帶(實(shí)用專(zhuān)利號(hào)：ZL201720953275.6，圖1)用以配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩(以下簡(jiǎn)稱(chēng)面罩)的佩戴，臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年10月江蘇省人民醫(yī)院搶救室診斷為急性心衰并需行NIPPV的老年患者107例，所有使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者均符合無(wú)創(chuàng)正壓通氣急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)(2018)[2]的適應(yīng)證。

圖1 新型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)頭帶功能圖

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)[4]診斷為急性心衰致急性肺水腫的Ⅰ型呼衰患者，且急性心衰臨床分級(jí)(killip分級(jí))為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者；②年齡≥60歲；③面部皮膚清潔干燥、無(wú)破損、水腫、紅疹等;④意識(shí)清楚，理解并愿意配合的患者;⑤首次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，且使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間≥6 h；⑥患者及家屬自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80歲；②有泡沫及棉織物過(guò)敏史；③有精神及重大疾病史。共收集107例患者的臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組55例和對(duì)照組52例；兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 試驗(yàn)組先將新型頭帶上的三角型護(hù)墊置于患者顏面部，確保覆蓋患者鼻梁、鼻翼兩側(cè)、面頰部、下頜部，將頭帶第一固定帶拉至患者頭部后方，粘貼固定，頭帶固定好后，將面罩對(duì)準(zhǔn)三角形泡沫敷料護(hù)墊，同時(shí)將第二固定帶穿過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩搭扣，再穿過(guò)頭帶上的轉(zhuǎn)折扣末端粘貼在第二固定帶上，形成雙重固定。佩戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)頭帶過(guò)程中，避免遮住患者眼睛、嘴巴、鼻腔，頭帶固定松緊度適宜，防止過(guò)緊導(dǎo)致患者不適,佩戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩時(shí)，面罩應(yīng)與護(hù)墊吻合，佩戴好后，檢查面罩與護(hù)墊之間是否過(guò)松防止漏氣。

對(duì)照組先將面罩置于患者面部，確保覆蓋患者鼻腔及口腔，與此同時(shí)另一位操作者將傳統(tǒng)頭帶置于患者頭部后方，將四根頭帶分別穿過(guò)轉(zhuǎn)折扣，末端粘貼在各自的帶子上，松緊度適宜。

兩組均使用利尿、擴(kuò)血管、正性肌力、抗心律失常等相同的藥物治療方式，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)模式均采用BIPAP(S/T)模式，潮氣量：7～15 mL/kg(標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)，吸氣壓力：10～30 cmH2O,呼氣末正壓：4～8 cmH2O，吸氣時(shí)間：0.8～1.2次/分，頭帶佩戴的松緊度以伸入一指為宜[5]，每6 h松解面罩休息15～30 min[6],并觀察患者面部皮膚情況，所有操作均由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的N2～N3級(jí)搶救室護(hù)士進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用飛利浦BiPAP A40進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，機(jī)器自帶漏氣值檢測(cè)功能，責(zé)任護(hù)士確?；颊吲浜锨覚C(jī)器連接及運(yùn)作無(wú)異常的情況下，分別收集開(kāi)始使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)及使用1 h、2 h后患者的生命體征(包括呼吸頻率、心率、指脈氧)、漏氣值、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)[包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)、酸堿度(pH值)]，并進(jìn)行記錄。②佩戴面罩治療6 h后，松解面罩，休息15～30 min，由責(zé)任護(hù)士觀察并記錄患者顏面部皮膚狀況，評(píng)測(cè)指標(biāo)采用美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)2016年壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[7]判斷是否發(fā)生壓力性損傷,并計(jì)算患者壓力性損傷發(fā)生率。③治療結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者發(fā)放NIPPV綜合舒適度調(diào)查表，評(píng)估治療過(guò)程中顏面部綜合舒適度的情況，包括壓痛感、潮濕感、癢感、面罩內(nèi)氣體充足感、自我耐受程度5項(xiàng)指標(biāo)；每個(gè)指標(biāo)均按照Likert 5級(jí)評(píng)分制，非常舒適評(píng)5分，很舒適評(píng)4分，基本舒適評(píng)3分，不舒適評(píng)2分，非常不舒適評(píng)1分，綜合舒適度=(非常舒適例數(shù)+很舒適例數(shù)+基本舒適例數(shù))/總例數(shù)×100%。調(diào)查對(duì)象為兩組107例神志清醒、能正常溝通、有判斷能力、參與本次研究的患者，共發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查表107份，回收107份調(diào)查表，有效回收率為100%。④治療結(jié)束后收集兩組患者對(duì)護(hù)理人員佩戴頭帶的操作滿意度，詢問(wèn)患者佩戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)頭帶時(shí)對(duì)護(hù)士的操作是否滿意，采用三級(jí)評(píng)分法：很滿意評(píng)3分、滿意評(píng)2分、不滿意評(píng)1分，患者根據(jù)自己實(shí)際感受填寫(xiě)分?jǐn)?shù)，總滿意度=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤急診搶救室護(hù)士均按護(hù)理部無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)給予患者佩戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)頭帶，分別記錄兩組患者佩戴頭帶時(shí)間，單位以s計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)漏氣值、血?dú)夥治?、生命體征比較 兩組患者開(kāi)始NIPPV治療時(shí)的漏氣值、PaCO2、PaO2、pH值、呼吸頻率、心率、指脈氧比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與開(kāi)始NIPPV治療時(shí)相比，兩組患者治療1 h、2 h后的心率、呼吸頻率下降，PaO2、指脈氧和漏氣值上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組患者漏氣值、心率、呼吸頻率低于對(duì)照組，PaO2、指脈氧高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者漏氣值、PaO2、生命體征在組別和時(shí)間效應(yīng)上存在交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組漏氣值、血?dú)夥治觥⑸w征比較

2.2 兩組顏面部皮膚壓力性損傷發(fā)生率比較 試驗(yàn)組6 h內(nèi)發(fā)生壓力性損傷1例(1.8%)，對(duì)照組為6例(11.5%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.129,P=0.042)。

2.3 兩組綜合舒適度比較 試驗(yàn)組患者綜合舒適度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者綜合舒適度比較[例(%)]

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理人員操作滿意度比較 試驗(yàn)組對(duì)護(hù)理人員操作滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理人員操作滿意度比較[例(%)]

2.5 兩種頭帶佩戴時(shí)間比較 試驗(yàn)組新型頭帶佩戴時(shí)間為(41.54±2.85)s，優(yōu)于對(duì)照組的(29.04±2.42)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.499，P<0.001)。

3 討論

3.1 新型頭帶可降低漏氣值，盡早改善患者低氧血癥 面罩的漏氣值是影響NIPPV治療效果的重要因素之一[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療1 h及2 h后的心率、呼吸頻率下降，PaO2、指脈氧和漏氣值上升；且試驗(yàn)組患者的漏氣值、心率、呼吸頻率低于對(duì)照組，PaO2、指脈氧高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明新型頭帶可降低患者漏氣值，盡早改善低氧血癥狀況。分析原因，筆者利用泡沫敷料的貼合性與柔軟度，將傳統(tǒng)頭帶與泡沫敷料相結(jié)合，使面罩和患者面部緊密貼合，減少了漏氣的發(fā)生，改善了早期低氧血癥情況，與楊芳等[9]提出的觀點(diǎn)相符。

3.2 新型頭帶可降低患者顏面部皮膚壓力性損傷的發(fā)生率，提高患者舒適度 在NIPPV治療過(guò)程中，患者常會(huì)出現(xiàn)鼻梁面頰部壓痛、損傷等不適感，導(dǎo)致患者耐受性下降，從而降低了患者舒適度[10-11]，影響面罩使用效果。因此，做好患者顏面部皮膚的管理和保護(hù)意義重大。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者6 h內(nèi)顏面部皮膚壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，舒適度明顯上升(P<0.05)，與吳淑芬等[12]研究結(jié)果一致。分析原因，泡沫敷料因其材質(zhì)的特殊性，同時(shí)護(hù)士嚴(yán)格按照指南要求，定時(shí)做好顏面部的皮膚管理工作，降低了患者顏面部壓瘡的發(fā)生率，并減輕患者顏面部的壓痛感，提高了舒適度。

3.3 新型頭帶可縮短佩戴時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)士的操作滿意度 護(hù)士操作熟練，能及時(shí)解決患者心理及生理上的需求，可提高患者對(duì)護(hù)士的滿意度[13]。本文中的107例老年心力衰竭患者需盡早進(jìn)行NIPPV的治療,緩解低氧血癥癥狀。本次研究結(jié)果顯示，使用新型頭帶的佩戴速度比傳統(tǒng)頭帶更快，且使用新型頭帶的患者滿意度也較高(P<0.05)。分析原因，筆者設(shè)計(jì)的新型頭帶，在結(jié)構(gòu)上進(jìn)行改進(jìn)，操作時(shí)可先將頭帶位置固定好，再將頭帶與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩連接穩(wěn)定，與傳統(tǒng)頭帶相比，無(wú)需同時(shí)兼顧頭帶和面罩的穩(wěn)定性與位置，且只需一人即可操作，大大縮短了佩戴時(shí)間，提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，新型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)頭帶在老年心衰患者救治過(guò)程中可降低患者顏面部壓力性損傷發(fā)生率，改善患者早期低氧血癥情況,提高患者舒適度及滿意度，值得臨床推廣。本研究也有不足之處，在今后的研究中，還需加大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)，同時(shí)納入氣道濕化程度等影響因素，充分研究新型頭帶對(duì)患者整個(gè)治療過(guò)程的應(yīng)用效果。