姚小燕 張馳英 陳 宸 方繼紅

先天性巨結(jié)腸癥(hirschsprung disease,HD)又稱腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥，是由于腸管神經(jīng)節(jié)細胞缺如導致腸管蠕動功能喪失,從而引發(fā)腸道梗阻，是目前新生兒腸道梗阻和嬰幼兒便秘的主要病因之一[1]。HD活產(chǎn)發(fā)病率具有民族差異性為1.3/10 000～2/10 000，男女比例為2.38∶1～4.32∶1；中國人群的發(fā)病率為1.3/10 000，男女比例為2.38∶1[2-5]。臨床治療主要以手術(shù)為主；其中，腹腔鏡輔助經(jīng)肛Soave術(shù)，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式[1]。雖然腹腔鏡技術(shù)具有不開腹進行結(jié)腸游離，出血少，并發(fā)癥少等優(yōu)點，但是CO2氣體注入易引起低體溫[6]。另外，嬰兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，處于麻醉、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時，體溫調(diào)節(jié)中樞被抑制，體內(nèi)棕色脂肪及糖原易被消耗；且身體比例特殊，體質(zhì)量與體表面積之比低，頭部的熱量損失大，也易發(fā)生低體溫[7]。低體溫可導致氧需求量增加、蘇醒時間延長、呼吸抑制，增加了寒戰(zhàn)、手術(shù)切口愈合時間和手術(shù)部位感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。對患兒體表實施主動加溫，有助于預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生[9-10]。充氣加溫毯與電阻升溫毯是手術(shù)室較常采用的保溫措施，但關(guān)于這兩種方法在嬰兒HD術(shù)中預(yù)防低體溫效果比較的研究較少。本研究對實施腹腔鏡輔助經(jīng)肛Soave術(shù)的50例嬰兒分別采用充氣加溫毯與電阻升溫毯進行術(shù)中保溫，比較分析2種加溫方式維持HD患兒術(shù)中體核溫度的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月至2019年12月安徽省兒童醫(yī)院手術(shù)室實施靜脈吸入復合全身麻醉下實施腹腔鏡輔助經(jīng)肛Soave術(shù)的嬰兒50例。根據(jù)計算機隨機生成數(shù)字順序，根據(jù)數(shù)字的奇偶性隨機分為電阻升溫毯組(R組，n=26) 與充氣加溫毯組(F組，n=24)。

1.2 納入與排除標準 納入標準: ①年齡為28 d～1歲者；②ASA評分Ⅱ級者；③術(shù)后病理組織確診為HD者；④術(shù)前體溫維持36.0～37.0℃(手術(shù)當日)者；⑤家屬已簽暑知情同意書。排除標準：①術(shù)中臨時改變手術(shù)方式者；②術(shù)中關(guān)閉保溫設(shè)施或增加保溫設(shè)施者；③術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克等需進行搶救者。所有患兒病情平穩(wěn)，術(shù)前常規(guī)檢查未見特殊異常，均由新生兒外科的同一組醫(yī)師開展手術(shù)，由資歷相仿的麻醉醫(yī)師實施麻醉。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3 方法 由不參與研究的當日手術(shù)房間巡回護士負責體溫測量。

1.3.1 干預(yù)方法

1.3.1.1 常規(guī)保溫方法 預(yù)先設(shè)置室內(nèi)溫濕度：手術(shù)間統(tǒng)一預(yù)先溫度設(shè)定25℃，相對濕度50%～60%。液體加溫：靜脈輸液的液體和消毒液放置于37℃的恒溫箱中預(yù)熱，當患兒需要輸液和消毒時要求醫(yī)護人員從恒溫箱中取出液體進行輸液和消毒。身體和頭部保暖：小毛巾和棉被術(shù)前放置于37℃的恒溫箱中預(yù)熱，當患兒安置于手術(shù)床上后，用小毛巾和棉被分別包裹其頭部、覆蓋其身體。

1.3.1.2 F組加溫方法 在常規(guī)保溫方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用身下型充氣加溫毯(3M Health Care生產(chǎn)的YZB/USA59442013 患者升溫系統(tǒng))對患兒進行加溫?；純喝胧仪?0 min, 將設(shè)備鋪于手術(shù)床上，設(shè)定溫度為38℃，啟動儀器持續(xù)吹入加熱后的氣體直至手術(shù)結(jié)束。

1.3.1.3 R組加溫方法 在常規(guī)保溫方法的基礎(chǔ)上，采用升溫毯(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的一次性醫(yī)用升溫毯)對HD患兒進行加溫。設(shè)置溫度和使用時間同充氣組患兒。

1.4 資料收集 患兒入室后即刻行麻醉誘導，麻醉誘導后放置鼻咽溫探頭測量麻醉誘導后即刻的體核溫度，氣管插管后置入鼻咽溫探頭，記錄誘導后第30、60、90、120分鐘及手術(shù)結(jié)束時的體核溫度變化情況。對所有患兒使用統(tǒng)一型號心電監(jiān)護儀(PHILIPS，M8004A)，持續(xù)監(jiān)測血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rare,HR)。

1.5 觀察指標 觀察麻醉誘導后即刻的體核溫度、氣管插管后第30、60、90、120分鐘及手術(shù)結(jié)束時的體核溫度、BP、HR，記錄術(shù)中輸液量、尿量、自主呼吸恢復時間、氣管導管拔出時間、蘇醒室復蘇時間以及術(shù)后是否發(fā)生寒戰(zhàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒月齡、性別、手術(shù)時間、麻醉誘導至手術(shù)開始時間、術(shù)中輸入量、術(shù)中尿量進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒不同時間點體溫比較 兩組組間存在組別效應(yīng)(P<0.05)，麻醉誘導后第30分鐘體溫開始下降，組間兩兩比較，R組體溫低于F組，時間效應(yīng)分析顯示不同時間點體溫變化具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，時間和組間存在交互作用(P<0.05)，體溫隨著時間的改變因分組而不同。見表2。

表2 兩組患兒不同時間點體溫比較

2.3 兩組患兒不同時間點循環(huán)功能比較 時間效應(yīng)分析顯示，不同時間點MAP、HR變化具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組患兒不同時間點MAP比較

表4 兩組患兒不同時間點HR比較次/分)

2.4 兩組患兒麻醉后恢復時間比較 F組患兒手術(shù)結(jié)束到自主呼吸恢復時間、氣管導管拔出時間及蘇醒室復蘇時間均短于R組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒麻醉后恢復時間比較

3 討論

嬰幼兒在手術(shù)期間發(fā)生低體溫的風險最大，一旦發(fā)生低體溫會使他們在術(shù)中及術(shù)后的臨床病程惡化[7]。因此，有必要對患兒實施主動加溫來防止術(shù)中低體溫發(fā)生[11]。本研究顯示，腹腔鏡輔助經(jīng)肛Soave術(shù)中使用充氣加溫毯有利于維持患兒術(shù)中體溫平穩(wěn)，可能和2種設(shè)備原理和性能不同有關(guān)。嬰幼兒發(fā)育成長不完善、麻醉、手術(shù)等因素使得其在麻醉誘導后體溫下降；但是，當手術(shù)消毒鋪巾后，手術(shù)床與覆蓋的無菌巾之間形成小型熱氣流環(huán)繞于身體的未暴露區(qū)域隨著麻醉時間的延長，充氣式加溫毯發(fā)揮主動升溫作用，維持身體體溫的相對平穩(wěn)。這與這與既往研究[12]結(jié)果相似。但是，鐘昌艷等[13]研究認為電阻式加溫毯相比較充氣式在成人胸腔鏡手術(shù)過程中更能夠維持患者體溫平穩(wěn)。本研究與之相反的原因可能是研究對象和手術(shù)方式的不同導致，嬰兒身體小致使與電阻式加溫毯的接觸面積小，這也可能是電阻式加溫毯用于嬰幼兒術(shù)中體溫保護效果不如充氣式加溫毯。

兩組患兒不同時間點循環(huán)功能比較顯示，手術(shù)過程中MAP和HR均低于麻醉誘導后即刻的數(shù)值，隨時間的變化而變化，證實術(shù)中CO2氣腹對體溫和循環(huán)功能的抑制作用，這也與鈔海蓮等[12]研究結(jié)果相符。手術(shù)期間兩組患兒HR的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是在麻醉誘導后第60分鐘，F(xiàn)組患兒MAP較R組更平穩(wěn)，可能是由于充氣式加溫毯的使用能夠維持患兒麻醉誘導后體溫平穩(wěn)，減輕了血流動力學的波動，但是隨著時間的延長，兩組循環(huán)功能未見明顯差異，可能和術(shù)中麻醉處理有關(guān)。

F組術(shù)后患兒自主呼吸恢復時間、氣管導管拔出時間及蘇醒室復蘇時間均低于R組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能是較低的體溫可以導致患兒全麻藥物作用時間延長[14]，從而延長恢復時間。

綜上所述，在腹腔鏡輔助經(jīng)肛Soave術(shù)中，在綜合措施基礎(chǔ)上，充氣加溫毯有利于維持HD患兒麻醉誘導后體核溫度的穩(wěn)定，降低CO2氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響，促進麻醉后恢復，值得在手術(shù)期間推廣使用。