姚慧妤 陶 萍 馮小鳳 謝丹丹

近年來，旨在通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理、減輕手術(shù)應(yīng)激和縮短產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的加速康復(fù)外科已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、骨科、泌尿外科等領(lǐng)域，并逐漸被婦產(chǎn)科醫(yī)師所重視[1]。剖宮產(chǎn)作為經(jīng)腹開放手術(shù)，術(shù)后常見并發(fā)癥主要包括切口脂肪液化、出血、切口疼痛、心肺功能障礙等，其中脂肪液化易引起切口感染，延遲愈合，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，通過構(gòu)建疾病危險(xiǎn)列線圖，有助于提前進(jìn)行臨床預(yù)警。因不同疾病的特殊性，單純套用已有疾病的危險(xiǎn)預(yù)測模型并不實(shí)用，因而構(gòu)建產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)預(yù)測表是臨床亟需工作。目前，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后脂肪液化發(fā)生危險(xiǎn)的列線圖模型尚未建立。本研究旨在通過對(duì)實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討引起術(shù)后切口脂肪液化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，構(gòu)建個(gè)體化的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化危險(xiǎn)預(yù)測的列線圖，從而制定針對(duì)性的臨床干預(yù)對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年9月至2019年12月在滁州市第一人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的1 135例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，回顧性分析產(chǎn)婦的臨床資料。依據(jù)術(shù)后切口是否發(fā)生液化，將術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化的81例(7.14%)產(chǎn)婦作為切口脂肪液化組，未出現(xiàn)切口脂肪液化的1 054例(92.86%)產(chǎn)婦作為切口無液化組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)切口脂肪液化者，手術(shù)切口明確有大量脂肪細(xì)胞破裂,細(xì)胞內(nèi)脂肪顆粒外溢，分解，形成液狀油脂，積留于切口內(nèi)[4]；②手術(shù)前腹部皮膚完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前皮膚存在破潰、感染等者；②局部傷口單純出血、炎癥者；③術(shù)后3天內(nèi)出院失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法 所有孕產(chǎn)婦均在腹膜內(nèi)子宮的下段進(jìn)行剖宮手術(shù)。采用硬膜外麻醉，產(chǎn)婦平躺于手術(shù)臺(tái)，按常規(guī)方法進(jìn)行消毒，對(duì)下腹部縱向切口，子宮下段橫向切開10～12 cm的切口。

1.4 觀察指標(biāo) ①一般資料：產(chǎn)婦年齡、孕期肥胖、糖尿病、懷孕次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、貧血、腹部手術(shù)等臨床資料；②術(shù)前檢查指標(biāo)：尿糖、血脂；③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：是否急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。術(shù)后切口脂肪液化危險(xiǎn)因素的多因素分析采用logistic回歸分析。應(yīng)用R(v3.6.1)軟件的rms程序包，利用得到的危險(xiǎn)因素建立列線圖預(yù)測模型,采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1 000 次，對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。C-index 范圍為0.50(無區(qū)分能力)～1.00(區(qū)分度極好)，C-index ≥ 0.70 表明預(yù)測模型區(qū)分度可以接受。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 切口脂肪液化組糖尿病、術(shù)前貧血、腹部手術(shù)史、急診手術(shù)及手術(shù)時(shí)長≥2 h的產(chǎn)婦比例高于切口無液化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較[例(%)]

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化危險(xiǎn)因素的多因素分析 以術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生與否作為因變量(否=0，是=1)，將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，賦值如下：孕期肥胖(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、懷孕≥4次(否=0，是=1)、術(shù)前貧血(否=0，是=1)、腹部手術(shù)史(否=0，是=1)、急診手術(shù)(否=0，是=1)及手術(shù)時(shí)長≥2 h(否=0，是=1)，采用Forward：LR法進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，糖尿病、術(shù)前貧血、腹部手術(shù)史及急診手術(shù)是切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

2.3 列線圖模型的建立與評(píng)估 根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果，選取糖尿病、術(shù)前貧血、腹部手術(shù)史和急診手術(shù)4個(gè)自變量，運(yùn)用R軟件建立預(yù)測婦產(chǎn)科術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)的列線圖模型，見圖1。區(qū)分度測試顯示，C-index指數(shù)為0.821，校準(zhǔn)曲線圖結(jié)果提示，預(yù)測值與真實(shí)值符合度的平均絕對(duì)誤差為0.012。見圖2。

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素的列線圖

圖2 預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化危險(xiǎn)的列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

降低剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥一直都是臨床工作者的長期追求[5]，切口脂肪液化是影響孕產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù)的重要因素。研究[6]發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓引流球皮下埋置腹部切口脂肪液化可起到有效預(yù)防或處理的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病、腹部手術(shù)史、術(shù)前貧血及采取急診手術(shù)是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

糖尿病產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，組織修復(fù)能力差，切口愈合慢[7]，本研究結(jié)果顯示，糖尿病是切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素。既往曾行腹部手術(shù)的產(chǎn)婦，切口選擇多在手術(shù)瘢痕附近，而瘢痕組織血供不足，抗感染能力下降，增加切口脂肪液化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，本研究結(jié)果顯示，腹部手術(shù)史是切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素。貧血是導(dǎo)致切口脂肪液化的重要因素，貧血產(chǎn)婦組織水腫，脂肪組織因血供不足而壞死[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前貧血產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)比為4.625，提示懷孕期貧血需及時(shí)糾正。急診手術(shù)是導(dǎo)致切口脂肪液化的另一個(gè)重要因素，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間緊迫，準(zhǔn)備過程常做不到規(guī)范消毒，手術(shù)過程中，很難做到全程無菌操作[10]。

目前，已有多項(xiàng)研究應(yīng)用列線圖模型預(yù)測疾病的診斷或腫瘤的預(yù)后[11]。這些列線圖預(yù)測模型都顯示出了較高的準(zhǔn)確性，為臨床決策提供幫助。本研究通過多因素分析篩選出影響剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此制定列線圖模型，該模型在經(jīng)過1 000次Bootstrap自抽樣內(nèi)部驗(yàn)證后，所得預(yù)測與實(shí)際觀察的一致性符合標(biāo)準(zhǔn)，具有較好的區(qū)分度和準(zhǔn)確度，能夠有效預(yù)測產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了直觀的預(yù)測工具。列線圖使用方法：根據(jù)產(chǎn)婦的一般資料和手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，確定相應(yīng)的積分，將所有積分相加即為總分，最后確定總分所對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率。例如1個(gè)產(chǎn)婦術(shù)前貧血，合并糖尿病，該產(chǎn)婦術(shù)前貧血對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)約為79，糖尿病對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)為92.5，因此總分為171.5分，對(duì)應(yīng)的術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生的危險(xiǎn)值約為20%。假如該產(chǎn)婦需急診手術(shù)，則此時(shí)總分為271.5分，對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)值則上升至63%，此時(shí)則需謹(jǐn)慎采取手術(shù)，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期護(hù)理。