萬(wàn)里明 范育林 湯厚闊 張思東 何燕浙 沈 倩

臨床路徑(clinical pathway，CP)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)等專(zhuān)業(yè)人員，針對(duì)某類(lèi)疾病，所制訂的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化檢查和處置流程。2016年底，全國(guó)多達(dá)7745家二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展CP管理[1]，張潘等[2]通過(guò)對(duì)43家醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有65.9%醫(yī)院對(duì)腹股溝疝實(shí)施CP。腹股溝疝分直疝與斜疝，老年患者以斜疝為常見(jiàn)[3],由于老年腹股溝疝患者在生理學(xué)和流行病學(xué)方面有其特殊的自身特點(diǎn)，迫切需要盡早制定相關(guān)的指南與共識(shí)，來(lái)更好地指導(dǎo)臨床工作[4]。為此，選擇進(jìn)入CP控制好合并癥的非肥胖腹股溝疝76例患者(≥70歲)進(jìn)行前瞻性研究分析，探討圍手術(shù)期使用預(yù)防性抗菌藥物的必要性，從而為規(guī)范CP提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年12月合肥市第三人民醫(yī)院普外科進(jìn)入CP控制好合并癥的非肥胖腹股溝疝患者76例，年齡70～88歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組38例。試驗(yàn)組不使用抗菌藥物，對(duì)照組圍手術(shù)期使用預(yù)防性抗菌藥物。兩組患者年齡、性別、合并癥、體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)、腹股溝疝分型進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照2009年原衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》進(jìn)入CP患者且愿意接受試驗(yàn)并征求同意，年齡≥70歲者；②診斷為腹股溝疝及分型[5]者；③血糖、血壓(blood pressure,BP)控制理想，空腹血糖：≤7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖<10 mmol/L、BP<150/90 mmHg者；④BMI為18.5～27.9 kg/m2者[6]；⑤年齡≥70歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①難復(fù)性與嵌頓疝、多次復(fù)發(fā)疝者；②合并嚴(yán)重心肺功能疾病者；③具有出血性、免疫缺陷性、惡性腫瘤等病史者：④合并手術(shù)區(qū)域的皮膚軟組織感染者；⑤手術(shù)前2周內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物或激素治療者；⑥頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏者；⑦中途退出CP者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)操作、名稱(chēng)及抗菌藥物應(yīng)用原則 兩組患者均行網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)手術(shù)，補(bǔ)片統(tǒng)一由美國(guó)強(qiáng)生公司提供(單股大網(wǎng)孔聚丙烯非吸收性補(bǔ)片，型號(hào)：3DPL1)，術(shù)者水平均由資格相當(dāng)?shù)?名高年資主治醫(yī)師和1名高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師擔(dān)任。手術(shù)按照Rutkow術(shù)式[5]及嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)原則進(jìn)行。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用原則按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》執(zhí)行，試驗(yàn)組不使用抗菌藥物，對(duì)照組給予頭孢唑林鈉1 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL，麻醉開(kāi)始時(shí)，靜脈滴注1次、術(shù)后24 h以?xún)?nèi)再用1次。

1.4 觀察指標(biāo)與隨訪(fǎng) 記錄兩組患者術(shù)后切口紅腫、脂肪液化及切口深部感染等并發(fā)癥情況(根據(jù)2003年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn))；記錄兩組患者手術(shù)前后白細(xì)胞(white blood cell,WBC) 、中性粒細(xì)胞比值(neutrophil ratio,N)、 C反應(yīng)蛋白 (C-reactive protein,CRP)及患者最高體溫、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)等指標(biāo)。入組患者術(shù)后常規(guī)換藥，依據(jù)CP及結(jié)合患者意愿出院，出院后第1、3周到病房由手術(shù)醫(yī)師拆線(xiàn)或復(fù)查。4周以后，按照三級(jí)醫(yī)院隨訪(fǎng)制度，由試驗(yàn)組組長(zhǎng)采用電話(huà)方式隨訪(fǎng)復(fù)診，隨訪(fǎng)時(shí)間1～6個(gè)月。

2 結(jié)果

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前WBC、N、CRP、最高體溫進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后WBC、N、CRP、最高體溫及手術(shù)前后WBC、N、CRP、最高體溫的差值進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)腹股溝疝CP已廣泛開(kāi)展實(shí)施，雖不斷規(guī)范腹股溝疝CP，但針對(duì)CP的中老年患者，由于樣本量較少，圍手術(shù)期是否應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物，國(guó)內(nèi)外最新指南也僅僅弱等級(jí)的推薦使用[5,7]。由于我國(guó)人口眾多，抗菌藥物使用不規(guī)范，濫用程度重，超級(jí)細(xì)菌已成為我國(guó)老年患者的重癥感染致病菌首位[8]，因此不使用抗菌藥物不僅可以減輕老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且更減少老年患者超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生，對(duì)于此類(lèi)患者有著重要的臨床意義。

目前，無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)已取代傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)，但該類(lèi)手術(shù)需使用植入補(bǔ)片材料，術(shù)后切口感染是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，一旦發(fā)生切口深部感染，應(yīng)積極去除補(bǔ)片,徹底清創(chuàng)引流方可痊愈[9]，尤其對(duì)于高齡患者，臨床上普遍應(yīng)用抗菌藥物。但國(guó)外meta分析[10]顯示，開(kāi)放性無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后感染率約為1%，葡萄球菌是最常見(jiàn)的感染病原菌，且多為耐甲氧西林的菌株，常規(guī)Ⅰ、Ⅱ代β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物對(duì)其基本無(wú)效[11]。馬丹[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口感染與手術(shù)時(shí)間最相關(guān)，與預(yù)防性使用抗菌藥物關(guān)聯(lián)度較小。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)且無(wú)明顯差異，均由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師操作，筆者認(rèn)為外科醫(yī)師對(duì)腹股溝管解剖清晰程度及操作技術(shù)水平對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短影響至關(guān)重要，控制在90 min內(nèi)為宜。對(duì)于高齡及有自身合并癥的高危腹股溝疝患者，圍手術(shù)期是否預(yù)防性使用抗菌藥物一直缺乏相關(guān)研究報(bào)道且未達(dá)成共識(shí)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于非肥胖高齡患者，評(píng)估與控制好術(shù)前合并癥、應(yīng)用抗菌藥物與否、術(shù)后切口并發(fā)癥及住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

外周血WBC及N是臨床醫(yī)師初步判斷患者感染與否最常用、最基本的指標(biāo)。而CRP是機(jī)體急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一,手術(shù)創(chuàng)傷或疾病初發(fā)的24～48 h達(dá)到高峰，升高程度與炎癥或感染程度呈正相關(guān)，遠(yuǎn)早于WBC、體溫等指標(biāo)的改變，它也是手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)早期敏感可靠指標(biāo)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后CRP水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者手術(shù)前CRP、WBC、N、最高體溫進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者手術(shù)后CRP、WBC、N、最高體溫及手術(shù)前后CRP、WBC、N、最高體溫的差值進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以上雖表明CRP是手術(shù)創(chuàng)傷后早期敏感的可靠指標(biāo)，但亦表明該類(lèi)患者可以不使用預(yù)防性抗菌藥物。3例患者術(shù)后最高體溫升高(<38.0℃)，考慮術(shù)后吸收熱引起，與切口感染無(wú)關(guān)。

綜上，對(duì)于CP中非肥胖高齡腹股溝疝患者，控制好合并癥及科學(xué)的圍手術(shù)期干預(yù)，預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)術(shù)后切口并發(fā)癥等影響較小，可以不用抗菌藥物，從而更好地規(guī)范該類(lèi)患者的CP。