張艷艷 夏 菲 江麗陽 張德保 楊愛祥 陶唯益 張 云

感染性休克是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)中發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)常見的原因，而由感染性休克引起的ARDS較其他原因引起的ARDS病情更重，病死率更高[1]。肺泡組織出現(xiàn)廣泛水腫和炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致患者死亡率極高的根本原因。研究[2]表明，感染性休克復(fù)蘇期的治療可使用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)技術(shù)實(shí)施液體復(fù)蘇控制，為提高感染性休克相關(guān)ARDS救治成功率，研究者設(shè)想應(yīng)用該技術(shù)指導(dǎo)臨床治療。因此，本研究旨在探討經(jīng)皮氧負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中發(fā)生ARDS的應(yīng)用價(jià)值，分析感染性休克預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月至2016年1月因診斷為感染性休克就診南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院ICU，分別在液體復(fù)蘇第0、6小時(shí)實(shí)施經(jīng)皮氧負(fù)荷試驗(yàn)的40例成年患者為研究對(duì)象。根據(jù)液體復(fù)蘇第6小時(shí)10 min 氧負(fù)荷試驗(yàn)計(jì)算所得氧負(fù)荷值(oxygen challenge test,OCT)，將OCT≥66 mmHg的20例患者作為A組，OCT<66 mmHg的20例患者作為B組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>80歲者；②肺部占位者；③妊娠者；④已于其他科室診斷為感染性休克并已經(jīng)予以實(shí)施液體擴(kuò)容治療者；⑤長期行血液凈化治療者；⑥胸前區(qū)有皮膚潰爛、瘢痕、嚴(yán)重水腫等皮膚問題無法行經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)者；⑦家屬放棄積極救治者。

1.2 方法 所有患者經(jīng)家屬同意后，放置經(jīng)皮頸內(nèi)/股靜脈導(dǎo)管及橈/股動(dòng)脈導(dǎo)管，診斷成立后，均按照2012年感染性休克臨床治療指南[3]開始早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療。同時(shí)根據(jù)臨床情況予以對(duì)癥支持治療，如根據(jù)病原學(xué)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物進(jìn)行抗感染、ARDS機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等均參照國內(nèi)外相關(guān)指南[3-4]進(jìn)行。

經(jīng)皮氧分壓和氧負(fù)荷試驗(yàn)：采用TCM經(jīng)皮二氧化碳分壓/氧分壓監(jiān)測(cè)儀(雷度公司)，使用氧分壓和二氧化碳分壓聯(lián)合監(jiān)測(cè)電極，溫度選擇44℃，控制ICU內(nèi)溫度為23～25℃。監(jiān)測(cè)電極測(cè)定位置選擇固定在第2或第3肋間皮膚條件較好處；安置電極前，用酒精擦拭皮膚，取監(jiān)測(cè)電極，取合適量導(dǎo)聯(lián)專用電極液，排出鏈接處的空氣，將監(jiān)測(cè)電極與傳感器相連，校零，用配套一次性專用敷貼將傳感器粘于患者清潔干燥的皮膚上。10～15 min實(shí)施局部皮膚溫度加熱，在經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure,PtO2)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)漸漸平穩(wěn)后(5 min內(nèi)波動(dòng)<10 mmHg)，記錄該初始的PtO2，然后上調(diào)吸氧濃度或呼吸機(jī)氧濃度至純氧，記錄增加吸氧濃度10 min后的PtO2。10 min OCT=純氧后PtO2-基礎(chǔ)PtO2。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染部位及入組時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分情況。APACHE Ⅱ評(píng)分[5]：①年齡因素評(píng)分，≤44 歲計(jì)為 0 分，45～54 歲計(jì)為 2 分，55～64 歲計(jì)為 3 分，65～75 歲計(jì)為 5 分；②慢性健康狀況指標(biāo)，按有無心、肺、肝、腎及免疫功能障礙進(jìn)行評(píng)定；③急性生理學(xué)指標(biāo)，包括體溫、動(dòng)脈血壓、心率、呼吸、氧合情況，動(dòng)脈血 pH 值，血清 Na+、K+、血肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和意識(shí)評(píng)分，匯總3項(xiàng)后，最終計(jì)算APACHEⅡ總評(píng)分。觀察比較兩組患者第0、6小時(shí)的10 min OCT、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、中心靜脈氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)、動(dòng)脈血乳酸(arterial blood lactic acid，Lac)、感染性休克相關(guān)ARDS的發(fā)病率、分級(jí)、有創(chuàng)機(jī)械通氣比例、ICU病死率及28 d病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、入組時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、感染部位及原有基礎(chǔ)疾病等一般資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床資料比較 兩組患者液體復(fù)蘇第0小時(shí)的MAP、CVP、ScvO2、Lac、10 min OCT水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者第6小時(shí)的MAP、CVP、ScvO2水平均高于B組，Lac水平低于B組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者第6小時(shí)10 min OCT 水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者第0、6小時(shí)的MAP、CVP、ScvO2、Lac水平的差值進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，10 min OCT水平的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.3 兩組患者感染性休克導(dǎo)致的ARDS、重度ARDS及接受有創(chuàng)機(jī)械通氣情況比較 B組患者ARDS發(fā)病率為85.00%(17/20)，A組為35.00%(7/20)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者ARDS分級(jí)、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣比例進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者重度ARDS及接受有創(chuàng)機(jī)械通氣情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 A組患者ICU內(nèi)死亡3例(15.00%)，B組7例(35.00%)，兩組患者死亡率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.452，P=1.021)。B組患者28 d內(nèi)死亡18例(90.00%)，A組7例(35.00%)，兩組患者28 d死亡率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.258，P=0.026)。B組15例(75.00%)患者死于ARDS，A組死亡3例(15.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.864，P=0.037)。

2.5 兩組患者預(yù)后影響因素分析 將患者生存狀況(0=存活，1=死亡)為因變量，將第6小時(shí)10 min OCT水平(原數(shù)值)、ARDS(0=無，1=有)及有創(chuàng)機(jī)械通氣(0=無，1=有)為自變量，采用最優(yōu)回歸方程方法進(jìn)行多因素Cox回歸模型分析。結(jié)果顯示，第6小時(shí) 10 min OCT是影響患者預(yù)后的保護(hù)性因素(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后影響因素分析

3 討論

膿毒癥是由于病原菌感染導(dǎo)致人體免疫反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)影響生命安全的器官功能障礙[6]。ARDS是感染性休克常見的器官功能損害，液體復(fù)蘇過程中，液體過負(fù)荷可導(dǎo)致肺水腫加重及ARDS的發(fā)生。因此，監(jiān)測(cè)全身組織及局部組織的灌注和缺血缺氧情況，可有效降低液體過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療第6小時(shí)MAP、CVP、ScvO2、Lac、10 min OCT較第0小時(shí)均有顯著好轉(zhuǎn)，與國內(nèi)研究[7-8]結(jié)果相符，提示感染性休克治療過程中液體復(fù)蘇有助于改善全身組織灌注。

本研究結(jié)果顯示，A組患者第6小時(shí)10 min OCT 水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者第0、6小時(shí)的10 min OCT水平的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與He等[9]和崔建偉等[10]研究結(jié)果一致，即在感染性休克時(shí)，給予患者液體復(fù)蘇可改善全身的組織灌注，然而微循環(huán)局部組織灌注并沒有同時(shí)改善，但真正決定患者預(yù)后的是微循環(huán)局部組織灌注的改善。因此，在感染性休克液體復(fù)蘇過程，除了密切關(guān)注全身循環(huán)改善的情況，還需密切觀察微循環(huán)局部組織灌注的改善情況，10 min OCT可作為很好的臨床判斷指標(biāo)。

本研究中，B組患者ARDS的發(fā)病率、嚴(yán)重程度分級(jí)和接受有創(chuàng)機(jī)械通氣比例均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與張道榮等[11]研究結(jié)果相似。臨床上，當(dāng)全身及局部組織灌注不良時(shí)，患者在液體復(fù)蘇過程中會(huì)接受更多的液體，這更加容易出現(xiàn)液體負(fù)荷過重，肺部損傷進(jìn)一步加重，故ARDS的發(fā)病率、嚴(yán)重程度分級(jí)和接受有創(chuàng)機(jī)械通氣比例會(huì)明顯升高[12]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者28 d病死率低于B組，第6小時(shí) 10 min OCT≥66 mmHg是患者ICU內(nèi)和28 d死亡的保護(hù)性因素。A組患者28 d預(yù)后改善主要是因?yàn)榛颊呔植垦踺斔团c氧代謝的改善，與相關(guān)研究[13]結(jié)果基本一致。但兩組患者ICU死亡率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與兩組患者入院時(shí)病情危重、APACHE Ⅱ均大于15分、整體預(yù)后較差有關(guān)。本研究尚有一定局限性，因時(shí)間、地點(diǎn)有限，后期需通過擴(kuò)大樣本對(duì)該結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)本研究是回顧性研究，故其臨床上的證據(jù)低于前瞻性研究結(jié)果。

綜上，感染性休克相關(guān)ARDS的發(fā)病率高，整體預(yù)后差，10 min OCT是評(píng)估感染性休克相關(guān)ARDS的發(fā)病率、嚴(yán)重程度和預(yù)后的可靠指標(biāo)，可被用于感染性休克相關(guān)ARDS的治療。