汪 姍 章 蔚 柴小青 謝言虎 王家武 吳運(yùn)香

胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。然而，由于引流管刺激、術(shù)中牽拉、肋間神經(jīng)損傷等因素影響，患者術(shù)后仍存在中重度急性疼痛，嚴(yán)重影響其功能鍛煉及早期康復(fù)治療[1]。大量研究[2-4]表明，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade, TPVB)可提供等效于硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果，且對血流動力學(xué)影響更小，并發(fā)癥更少。但椎旁間隙靠近胸膜，要求麻醉醫(yī)師熟練使用超聲，且存在形成血腫、氣胸、脊神經(jīng)損傷、低血壓等風(fēng)險，操作難度及相關(guān)并發(fā)癥限制其推廣。胸腔鏡直視下經(jīng)胸TPVB因可直接觀察相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和局麻藥擴(kuò)散情況，尤其對于肥胖或合并胸腔積液的患者，操作更加簡單方便。但究竟直視還是超聲引導(dǎo)效果更佳尚無定論，本研究旨在比較兩者對單孔胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)中麻醉管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2018年12月在中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)擇期行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮入路胸椎旁神經(jīng)阻滯組(P組)和胸腔鏡直視下經(jīng)胸入路胸椎旁神經(jīng)阻滯組(I組)，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn): ①一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEVl)≤60%；②合并有凝血功能障礙、穿刺部位皮膚感染、局麻藥中毒等神經(jīng)阻滯禁忌；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全的患者；④既往同側(cè)胸部手術(shù)史；⑤長期慢性疼痛或合并精神疾病；⑥不能理解和配合神經(jīng)阻滯操作或術(shù)后視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)評分。剔除標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)方式改變或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如呼吸衰竭、二次手術(shù)等。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。P組中男性14例，女性16例，年齡43～71歲，平均(55.1±11.6)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(22.3±3.5) kg/m2，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)和(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級劃分，I級6例，Ⅱ級19例，Ⅲ級5例。Ⅰ組中男性、女性各15例，年齡37～76歲，平均(54.4±12.3) 歲，平均BMI (22.4±3.9) kg/m2，ASA I/Ⅱ/Ⅲ級分別為6例、18例、6例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測心電、血壓(blood pressure, BP)、氧飽和度及Nacrotrend麻醉深度，局麻下行橈動脈穿刺置管。P組采用全麻聯(lián)合TPVB[2]，術(shù)前由同一具有B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師超聲定位T4、T6椎旁間隙，回抽無血后分別予以0.5%羅哌卡因10 mL，總量20 mL；測試麻醉阻滯范圍，確認(rèn)阻滯成功后行全麻誘導(dǎo)。I組直接予以全麻誘導(dǎo)插管，在關(guān)胸前，由經(jīng)過培訓(xùn)的外科醫(yī)師在胸腔鏡直視下定位T4、T6椎旁間隙，分別予以0.5%羅哌卡因10 mL，總量20 mL。兩組患者均予以支氣管內(nèi)全麻，術(shù)后使用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)。全麻誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。可視喉鏡下置入雙腔氣管導(dǎo)管，纖支鏡確認(rèn)對位良好后行機(jī)械通氣。麻醉維持采用丙泊酚Cp 2～4 μg/mL、瑞芬太尼Cp 1～4 ng/mL靶控輸注，并根據(jù)BP、心率(heart rate, HR)調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度，維持術(shù)中患者BP、HR 波動在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，清醒后拔管送恢復(fù)室，Staward評分6分送回病房。術(shù)畢即刻接PCIA泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊8 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，無背景劑量，自控劑量1 mL，鎖定時間10 min。術(shù)后48 h內(nèi)隨訪患者，如PCIA泵藥物接近輸注完畢，則更替PCIA藥盒。如VAS評分≥4分，靜注曲馬多100 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①以針刺法沿T1～T10皮區(qū)測定感覺平面的阻滯范圍，并記錄下痛覺較對側(cè)減退的節(jié)段數(shù)，記錄兩組TPVB的操作時間及皮區(qū)痛覺阻滯范圍(P組為阻滯后30 min及蘇醒后30 min，I組為蘇醒后30 min)；②記錄入室后、插管后、手術(shù)5 min、手術(shù)30 min、術(shù)畢、拔管后的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及HR變化；③術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量，患者拔管時間、恢復(fù)室(postanesthesia care unit, PACU)的停留時間；④采用VAS評分，分別記錄術(shù)后1、2、4、6、8、12、24、48小時患者靜止和咳嗽時的疼痛程度；⑤記錄PCIA有效按壓次數(shù)并計算術(shù)后舒芬太尼的使用量; ⑥觀察椎旁血腫(胸腔鏡直視下判斷)、術(shù)后煩躁、氣胸等不良反應(yīng)的發(fā)生情況及患者的滿意度(滿意/一般/不滿意)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯效果及術(shù)中用藥量比較 操作時間上，I組短于P組，蘇醒后痛覺阻滯節(jié)段I組則廣于P組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；與I組相比，P組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量減少，術(shù)后拔管時間及PACU停留時間均縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表1。

表1 兩組TPVB特征及術(shù)中藥物消耗比較

2.2 兩組患者不同時間點MAP、HR比較 手術(shù)5 min、手術(shù)30 min兩組患者的 MAP、HR均有降低，且I組相較于P組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者術(shù)前、插管后、術(shù)畢及拔管后的MAP、HR，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較 術(shù)后VAS評分比較兩組術(shù)后各時間點靜止、咳嗽時VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者不同時間點阿片類藥物消耗量比較 術(shù)后各時間點兩組術(shù)后PCIA舒芬太尼的消耗量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。見表4。

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR比較

表3 兩組患者靜息、咳嗽時VAS評分比較[n=30，M(P25，P75)]

續(xù)表3

表4 兩組患者術(shù)后PCIA舒芬太尼消耗量比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)及患者滿意度比較 P組有5例患者在胸腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)，T4、T6胸壁椎旁間隙周圍有2～3個直徑>5 mm的出血斑塊，I組無直徑>5 mm的出血斑塊發(fā)生。兩組患者均未發(fā)生氣胸。兩組患者滿意度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

研究[5]表明，約78%的VATS患者術(shù)后存在中重度疼痛，然而，僅有不足50%的患者能得到充分鎮(zhèn)痛，不僅給患者帶來極大痛苦，還可導(dǎo)致肺不張、低氧血癥、肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量。隨著ERAS理念的推進(jìn)，如何更有效的加強(qiáng)胸腔鏡手術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛成為近年來關(guān)注的熱點。PVB因可有效阻滯疼痛的傳入途徑，減少中樞敏感化的形成，與阿片類鎮(zhèn)痛藥靜脈自控鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛相比，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，改善因肋間切口疼痛所致的肺功能降低，且對血流動力學(xué)影響小[4-6]，近來已被推薦用于胸科鎮(zhèn)痛，但操作方面的難度及相關(guān)并發(fā)癥限制了其廣泛開展。

單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)多選擇第5肋間為操作孔，并于第7類置入胸腔引流管，本團(tuán)隊早期的研究[2]發(fā)現(xiàn)，于T5椎旁間隙單次PTVB可產(chǎn)生至少T3-T8節(jié)段的感覺阻滯，同時借鑒洪甲庚等[7]研究經(jīng)驗，即胸腔鏡直視下于T6水平行TPVB，其阻滯范圍中位數(shù)僅3個節(jié)段，推測可能與注射壓力高，藥物經(jīng)穿刺針外漏有關(guān)。本研究改良阻滯方案，嚴(yán)格把握注射藥物的壓力及速度，采用0.5%羅哌卡因注射液20 mL于術(shù)側(cè)，且同時在間隔一個截斷的T4、T6椎旁間隙行TPVB。結(jié)果顯示，P、I組患者均成功進(jìn)行了TPVB，P組阻滯后感覺阻滯范圍約為T3-T8節(jié)段，I組蘇醒后痛覺阻滯范圍約為T3-T9節(jié)段，阻滯范圍更廣泛，其痛覺阻滯范圍可以滿足手術(shù)切口范圍。術(shù)后P組感覺阻滯范圍較阻滯后30 min有所消退，但有效的TPVB可降低術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量，縮短拔管及PACU停留時間。本研究同時發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)后阻滯范圍I組廣于P組，但兩組術(shù)后各時間點靜止及咳嗽時的VAS評分、PCIA舒芬太尼的消耗量并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示雖術(shù)后患者阻滯平面稍有差異，但鎮(zhèn)痛效果差異并無臨床意義，兩者均能在術(shù)后8 h內(nèi)提供良好鎮(zhèn)痛。

椎旁間隙前面和側(cè)面即為壁層胸膜，脊神經(jīng)經(jīng)椎間孔穿出在此處形成椎旁神經(jīng)，同時有豐富的血管伴行。經(jīng)典的PVB技術(shù)僅通過體表解剖標(biāo)志完成定位，使其失敗率高達(dá)10%，超聲技術(shù)的引入將失敗率下降至2.9%，但仍無法避免誤入血管(3.8%)、刺破胸膜(0.8%)、氣胸(0.5%)等并發(fā)癥[7-8]。尤其對于肥胖或合并胸腔積液的患者，由于解剖定位困難、針尖顯影不清，往往存在阻滯不全，影響患者預(yù)后。胸腔鏡直視下TPVB，因可直接觀察到相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，操作簡單，對該類患者具有一定優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，操作時間上，I組顯著低于P組，且P組有5例患者在胸腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)T4、T6胸壁椎旁間隙周圍存在2～3個直徑>5 mm的出血斑塊，而I組無直徑>5 mm的出血斑塊發(fā)生，進(jìn)一步證實直視下經(jīng)胸入路可增加TPVB的準(zhǔn)確性，降低該類患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對于脆弱心肺腦功能的患者，選擇術(shù)前超聲引導(dǎo)下PVB可減少其圍術(shù)期阿片類藥物使用，加快術(shù)后康復(fù)，而對于肥胖、合并胸腔積液等穿刺難度大的患者而言，胸腔鏡直視下PVB不失為其圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新選擇。

綜上所述，術(shù)前超聲引導(dǎo)下TPVB，患者麻醉藥用量減少，有利于患者術(shù)中麻醉管理，且蘇醒較快，但可能出現(xiàn)成胸壁出血、血腫；術(shù)中TPVB，胸腔鏡直視下TPVB，可避免反復(fù)穿刺及誤注血管的風(fēng)險，有利于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛；二者都有利于患者的預(yù)后，可根據(jù)情況適時選擇實施。