鄢冬梅,鄢長秀

沈陽七三九醫(yī)院：1.肝病科；2.檢驗(yàn)科，遼寧沈陽 110034

肝硬化是臨床上較為常見的慢性進(jìn)行性肝臟疾病，主要是由一種或多種病因長期反復(fù)所致的彌漫性肝損傷，疾病早期患者肝臟代償功能較強(qiáng)，多數(shù)無明顯癥狀，但隨著疾病進(jìn)展，患者可出現(xiàn)明顯的肝功能損傷、門靜脈高壓、食管-胃底靜脈曲張，并累積到多系統(tǒng)，上消化道出血是該病中較為常見的并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快、出血量大等特點(diǎn)，若得不到適當(dāng)?shù)奶幚順O易加重肝硬化腹水，令肝性腦病的風(fēng)險增加，病死率可達(dá)50%～70%，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。有較多報(bào)道顯示，在肝硬化合并上消化道出血的患者中存在明顯的血液流變學(xué)障礙，也是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的重要因素，積極調(diào)節(jié)血液流變學(xué)的紊亂在改善病情方面起關(guān)鍵作用[2-3]。

聯(lián)合用藥是目前肝硬化合并上消化道出血的常用治療手段，多以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合血管收縮劑的方案為主，但仍有部分患者無法獲得滿意的止血。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，還原型谷胱甘肽可通過抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)血管功能等機(jī)制，發(fā)揮止血效果[4]。因此，本研究旨在探討還原型谷胱甘肽聯(lián)合生長抑素治療肝硬化合并上消化道出血中的止血效果，并分析其對血液流變學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年1月至2019年12月接診的85例肝硬化合并上消化出血的患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝硬化病史，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《病毒性肝炎防治方案》[5]；(2)有嘔血、黑便等癥狀，并經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查出現(xiàn)上消化道出血；(3)患者及家屬同意此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并消化道潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎等引發(fā)消化道出血的疾?。?2)出血嚴(yán)重，需行手術(shù)治療；(3)合并血液系統(tǒng)疾病、腎功能異常等；(4)對研究中使用的藥物有禁忌；(5)精神障礙。85例患者通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45例和對照組40例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)或

1.2方法 兩組均給予常規(guī)禁食、輸血、補(bǔ)液、止血、護(hù)肝、抗感染、保持水電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等處理，并給予泮托拉唑鈉(規(guī)格40 mg，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H210123356)40 mg加入250 mL生理鹽水中，靜脈滴注，2次/日，每12小時1次。

對照組給予生長抑素(規(guī)格3 mg，瑞士雪蘭諾有限公司生產(chǎn)，注冊證號X19990113)，首次給予0.25 mg負(fù)荷劑量，之后以0.25 mg/h持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)患者反應(yīng)逐漸增加劑量，最高不超過0.50 mg/h，連續(xù)用藥72 h，停止出血后再持續(xù)用藥72 h。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合還原型谷胱甘肽(規(guī)格0.3 g，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19991068)1.2 g加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/天，連續(xù)用藥3 d。兩組72 h內(nèi)仍未止血者可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血或氣囊壓迫止血或介入止血等處理。

1.3觀察指標(biāo) 采集治療前、治療后72 h靜脈血4 mL，并使用FASCO全自動血液流變儀3010A型檢測血液流變學(xué)指標(biāo)(全血高切、低切黏度及血漿黏度)的變化，并使用法國Stago公司生產(chǎn)的STA-R Evolution全自動血凝分析儀檢測凝血功能指標(biāo)的變化，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)；并記錄輸血量、止血時間、再出血率、住院時間及不良反應(yīng)。輸血標(biāo)準(zhǔn)：(1)體位改變出現(xiàn)血壓降低、心率加速、暈厥、失血性休克等癥狀；(2)血紅蛋白<70 g/L或血細(xì)胞比容<25%(輸血過程中需根據(jù)血紅蛋白調(diào)整水平?jīng)Q定輸血量)。再出血率為止血48 h后再次出血患者例數(shù)在總患者數(shù)中所占的比例。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]評價，顯效：治療48 h內(nèi)停止出血；有效：治療49～72 h停止出血；無效：治療72 h后仍存在活動性出血。停止出血判定標(biāo)準(zhǔn)符合下述一項(xiàng)即可：(1)無嘔血、黑便、腸鳴音亢進(jìn)癥狀，血壓、心率穩(wěn)定；(2)經(jīng)胃鏡檢查活動性出血消失；(3)胃管抽吸液清晰，無出血，隱血試驗(yàn)呈陰性；(4)糞便為黃色，便潛血試驗(yàn)呈轉(zhuǎn)移?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組有2例在治療72 h后仍有活動性出血，經(jīng)氣囊壓迫止血獲得止血；對照組有8例治療72 h后仍有活動性出血，其中5例經(jīng)過氣囊壓迫止血后獲得止血，3例經(jīng)內(nèi)鏡下止血后獲得止血。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組血液流變學(xué)比較 治療后，觀察組全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度比對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)比較

2.3兩組凝血功能比較 治療后，兩組凝血功能指標(biāo)均較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組APTT、PT均低于對照組，F(xiàn)IB高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組凝血功能比較

2.4兩組輸血量、止血時間、再出血率、住院時間比較 兩組再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組輸血量低于對照組，止血時間、住院時間比對照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組輸血量、止血時間、再出血率、住院時間比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)2例惡心嘔吐、1例眩暈、1例皮疹，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.89%；對照組有2例惡心嘔吐、1例眩暈，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.50%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.054，P=0.816)。

3 討 論

肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的關(guān)鍵因素是由于食管胃底靜脈曲張破裂出血，可導(dǎo)致患者休克、電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病等并發(fā)癥，且會加重肝損傷程度，嚴(yán)重影響生命安全。有報(bào)道顯示，在肝硬化合并上消化道出血的患者中，APTT、TT延長，F(xiàn)IB表達(dá)降低，多種凝血因子的能力呈降低狀態(tài)，而上述因素可降低血漿黏度，導(dǎo)致血液流變學(xué)紊亂，不僅是引發(fā)患者出血尤其是再出血的關(guān)鍵因素，而且也與肝細(xì)胞損傷程度密切相關(guān)[7]。因此，積極提高血漿黏度，糾正血液流變學(xué)是治療和預(yù)防肝硬化合并上消化道出血中的重要舉措。

生長抑素聯(lián)合泮托拉唑是目前治療上消化道出血的常用方案，泮托拉唑作為第3代質(zhì)子泵抑制劑，具有抑制胃酸分泌、促進(jìn)黏膜修復(fù)、預(yù)防再出血等作用[8]。生長抑素也被稱作是生長激素抑制劑，具有多種生物學(xué)效應(yīng)，包括抑制胃酸、胃蛋白酶釋放，提高黏膜屏障、降低門靜脈高壓、保護(hù)胰腺細(xì)胞等功效。雖然生長抑素聯(lián)合泮托拉唑可取得一定療效，但部分患者止血時間較慢，而延長用藥時間可增加感染風(fēng)險，導(dǎo)致患者不得不接受手術(shù)治療，增加治療痛苦。還原型谷胱甘肽是臨床上常見的抗氧化劑，在維持細(xì)胞內(nèi)氧化還原平衡、防止細(xì)胞不受缺血-再灌注所致的脂質(zhì)過氧化損傷中作用關(guān)鍵，對多種原因所致的肝臟損傷具有保護(hù)作用[9]。

本研究顯示，聯(lián)合還原型谷胱甘肽的患者在血液流變學(xué)及凝血功能指標(biāo)的改善程度上更明顯，這是由于還原型谷胱甘肽作為抗氧化劑，對血管內(nèi)皮的收縮具有調(diào)節(jié)作用，可改善體內(nèi)的微循環(huán)障礙、降低內(nèi)臟血流，且還原型谷胱甘肽本身對肝臟損傷有保護(hù)效應(yīng)，在緩解肝臟缺血、缺氧損傷等同時，可提高肝臟生成凝血因子的能力，糾正血流動力學(xué)紊亂；KARINCAOGLU等[10]也發(fā)現(xiàn)，還原型谷胱甘肽可通過緩解上消化出血患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高機(jī)體抗氧化能力，且對血管活性分子具有調(diào)節(jié)作用，有助于減少出血量。且生長抑素具有抑制胃酸釋放、改善黏膜屏障功能等作用，生長抑素和還原型谷胱甘肽聯(lián)合使用可相互協(xié)同、相互促進(jìn)，進(jìn)一步促進(jìn)疾病恢復(fù)。此外，本研究中觀察組的患者在72 h內(nèi)獲得止血成功的患者更多，且輸血量更低，止血時間、住院時間更短，也進(jìn)一步提示聯(lián)合還原型谷胱甘肽可提高止血效果，且安全性較好。

綜上所述，還原型谷胱甘肽聯(lián)合生長抑素對肝硬化合并上消化道出血患者的止血效果滿意，且可有效調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，改善凝血功能，安全性好。