史芝璟，姚麗文△，黃 瑾，熊暉雯，邵 艷，姚 娟

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院：1.護理部；2.產(chǎn)科病房；3.急診監(jiān)護室，上海 200062

FOCUS-PDCA程序是美國醫(yī)院協(xié)會組織于20世紀90年代創(chuàng)造的一項持續(xù)改進模式，此管理方法是在PDCA循環(huán)理論基礎(chǔ)上進一步延伸，意在更仔細地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，以改進質(zhì)量[1-3]，目前已應(yīng)用于多項護理質(zhì)量管理中[4]。品管圈作為精細化管理工具，在醫(yī)院護理管理中的應(yīng)用效果已被業(yè)界所認可。本院開展品管圈活動處于初級階段，在推行及實施階段中存在著諸多的問題，導(dǎo)致效果不顯著，在一定程度上影響著品管圈活動的質(zhì)量?；谏鲜銮闆r，本院護理部嘗試將FOCUS-PDCA 程序應(yīng)用到品管圈活動質(zhì)量改善中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院是一家三級綜合性醫(yī)院，共有護理單元43個，目前已開展了四輪品管圈活動，選取2018年6月至2019年5月開展的40項品管圈活動為質(zhì)量改進干預(yù)組，2017年6月至2018年5月開展的40項品管圈活動作為對照組。各圈組均按照品管圈10個步驟開展活動[5]。

1.2方法 按照FOCUS-PDCA程序的9個步驟進行[6-7]：發(fā)現(xiàn)問題(F)、組織(O)、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范(C)、問題的根本原因分析(U)、選擇流程改進的方案(S)、計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)。

1.2.1F階段 由護理部對2017年6月至2018年5月開展的40項品管圈活動成果匯報書進行回顧性檢查，結(jié)果顯示，不規(guī)范次數(shù)為499次，故確立持續(xù)改進項目：減少不規(guī)范發(fā)生次數(shù)，改善品管圈活動質(zhì)量。

1.2.2O階段 建立品管圈活動質(zhì)量改進小組，1名負責(zé)質(zhì)量管理的護理部副主任擔(dān)任督導(dǎo)，1名護理部質(zhì)控干事?lián)蚊貢溆喑蓡T為品管圈內(nèi)訓(xùn)師，共8人組成。該小組隸屬護理質(zhì)量安全委員會，定期召開質(zhì)量控制會議，負責(zé)指導(dǎo)、評審及管理品管圈活動。

1.2.3C階段 將所有檢查項目按品管圈活動步驟進行分類匯總，通過柏拉圖，根據(jù)80/20法則確定把降低解析、現(xiàn)況把握、主題選擇3個步驟造成的不規(guī)范次數(shù)作為改善重點。

1.2.4U階段 改進小組通過腦力震蕩，從設(shè)備、人員、環(huán)境、方法等方面進行分析，確定問題的根本原因為6項：檢查項目設(shè)置不合理、負責(zé)該步驟為新圈員、未設(shè)立衡量指標、未能解析到小魚骨、真因驗證檢查設(shè)計不合理、真因驗證未落實“三現(xiàn)”原則。

1.2.5S階段 在上述階段結(jié)果的基礎(chǔ)上，借助文獻指導(dǎo)及活動經(jīng)驗，改進小組從可行性、經(jīng)濟性、效益性等方面進行篩選打分，最終將對策內(nèi)容整合為兩點：(1)強化品管圈知識及應(yīng)用手法的培訓(xùn)；(2)采用過程管理對項目進行監(jiān)管。

1.2.6P階段 制訂計劃實施表，確定時間及負責(zé)人。

1.2.7D階段 (1)強化品管圈知識及應(yīng)用手法的培訓(xùn)：①統(tǒng)一制訂內(nèi)訓(xùn)師講課規(guī)范性要求，制作《品管圈圈員手冊》。②內(nèi)訓(xùn)師根據(jù)品管圈活動步驟分階段進行品管圈知識培訓(xùn)，培訓(xùn)方式采用集中分期培訓(xùn)與個性化指導(dǎo)相結(jié)合。③組建微信群提供討論交流空間，開通微信公眾號不定期對品管圈知識進行推送。④在醫(yī)院OA內(nèi)網(wǎng)提供標準模板及繪圖工具提供下載。(2)采用過程管理對項目進行監(jiān)管：①在品管圈活動前期召開品管圈啟動會，要求各圈組填寫“品管圈活動申報書”，從主題定義、選題背景、選題理由、衡量指標、計劃擬定、目標設(shè)定、技術(shù)路線等方面介紹本期活動的主題，改進小組依據(jù)可行性、科學(xué)性、必要性對主題進行審核，給出相關(guān)修改意見，待修改后再按活動步驟實施活動。②在活動實施過程中，指定內(nèi)訓(xùn)師實施分區(qū)帶組，針對實施步驟及品管圈手法的薄弱點，對各品管圈組的活動進行現(xiàn)場指導(dǎo)、監(jiān)管。同時每2～3個月組織階段匯報，各圈組通過多媒體的形式匯報項目實施情況，改進小組按品管圈活動規(guī)范性檢查表進行現(xiàn)場量化評價，針對存在的不足予以反饋，進一步完善下一階段工作。③在圈活動結(jié)束后，改進小組根據(jù)品管圈競賽評分表對所有品管圈成果(包括有形成果、無形成果、成果維持)進行綜合評價，對于優(yōu)秀成果予以年終績效獎勵。

1.2.8C階段 通過實施后，改進小組再次對2018年6月至2019年5月開展的40項品管圈活動成果匯報書進行檢查。

1.2.9A階段 本項目經(jīng)過1年的實踐，取得了良好的效果。將上述措施制訂成《品管圈活動工作標準作業(yè)書》，統(tǒng)一工作流程并予以推廣。

1.3觀察指標 改進小組秘書根據(jù)品管圈活動成果匯報書統(tǒng)計和比較FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┣昂?，品管圈活動不?guī)范發(fā)生次數(shù)、項目按時結(jié)題率、目標達標率、項目檢討率以及成果臨床應(yīng)用率。其中品管圈活動不規(guī)范發(fā)生次數(shù)是依據(jù)“全國品管圈大賽評審標準”繪制活動規(guī)范性檢查表，若出現(xiàn)差錯或不符合規(guī)范要求的，1個問題點算不規(guī)范次數(shù)1次。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┣昂笃饭苋顒硬灰?guī)范發(fā)生次數(shù)比較 FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┖螅饭苋顒硬灰?guī)范發(fā)生次數(shù)由原來的499次下降至208次，較實施前減少291例，改善幅度達58.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。通過品管圈活動修訂和完善制度流程、操作標準共56項。

表1 FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┣昂笃饭苋顒硬灰?guī)范發(fā)生次數(shù)比較(n)

2.2FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┣昂笃饭苋顒又笜吮容^ FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┖?，品管圈活動的項目按時結(jié)題率、目標達標率、項目檢討率、成果臨床應(yīng)用率均較干預(yù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┣昂笃饭苋顒又笜吮容^[n(%)]

3 討 論

3.1FOCUS-PDCA 程序提高了品管圈活動的質(zhì)量，促進了成果的推廣 品管圈理論、方法作為質(zhì)量持續(xù)改進工具在醫(yī)療機構(gòu)中得到廣泛應(yīng)用，效果顯著[8]，但由于醫(yī)療護理人員出現(xiàn)了一些不恰當(dāng)?shù)睦斫?、做法和認識，影響了品管圈活動質(zhì)量，阻礙了品管圈的健康發(fā)展。品管圈活動的質(zhì)量是其能夠有效、持續(xù)發(fā)展的重要保障[9]。近年來，國內(nèi)也有學(xué)者對推進品管圈活動的方法進行了研究。余軍玲等[10]通過組建護理部品管圈推進小組，促進了管理者對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及品管圈手法的掌握。王春娥等[11]報道了醫(yī)院品管圈階段管理模式的工作與效果。但以上方法均未分析品管圈活動中存在的問題。

FOCUS-PDCA 程序是一種焦點管理循環(huán)，更加注重對問題的澄清和分析環(huán)節(jié)，分析整理，干預(yù)、反饋，從而達到預(yù)期目標[4]。本研究大膽地將FOCUS-PDCA程序貫穿于品管圈活動的各個環(huán)節(jié)，通過使用專項檢查表、現(xiàn)場檢查各圈組活動步驟操作的實際情況，找出影響品管圈活動質(zhì)量的主要因素，針對原因制訂科學(xué)、實際、可操作的工作計劃，然后采用過程管理，針對不同階段、不同特點、不同問題實施干預(yù)，有效減少了品管圈活動不規(guī)范次數(shù)的發(fā)生，使品管圈活動各個階段順利過渡、有效續(xù)接，保證了活動的順利進行，提高了活動的工作效率和質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，2018年6月至2019年5月開展的品管圈活動質(zhì)量大幅度提升，40個品管圈均能按時結(jié)題，目標達標率97.50%，項目按時結(jié)題率、目標達標率均比實施前明顯提高(P<0.05)；通過品管圈活動修訂和完善制度流程、操作標準共56項，其中有效對策如完善呼吸機管理制度和使用流程、建立以預(yù)防為主的“定期檢修-預(yù)防故障”儀器管理模式、患者氣管插管意外脫管危險性評估表、SBAR標準化床邊交接班表等，有效解決了一系列臨床難題。2019年6月，護理部推薦產(chǎn)科病房啟帆圈、急診監(jiān)護室愛細優(yōu)圈參加第四屆上海市品管圈大賽，分別榮獲三級醫(yī)院護理組、急診組三等獎，參加全國大賽均獲優(yōu)秀獎。由此可見，通過FOCUS-PDCA 程序形成的科學(xué)化、規(guī)范化管理模式，在品管圈活動推行過程中開展全程監(jiān)督、指導(dǎo)和評價，有效地保證了品管圈的完成率，提升了品管圈活動的改進效果，促進了品管圈活動成果的推廣。

3.2FOCUS-PDCA 程序促進了護理人員對品管圈相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及手法的掌握 盡管許多醫(yī)院已經(jīng)推廣品管圈活動，但調(diào)查顯示，以往由于一部分護士對品管圈相關(guān)知識了解甚少，不能自如應(yīng)用品管圈手法和技能，導(dǎo)致出現(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象[12]。本研究采用FOCUS-PDCA程序進行干預(yù)，一方面通過制作《品管圈圈員手冊》、OA網(wǎng)標準模板以及微信公眾號等，促使護理人員清晰地了解品管圈各個步驟的規(guī)范細節(jié)及評判標準，進一步掌握品管圈手法；另一方面將已掌握的品管圈手法進行總結(jié)和標準化，統(tǒng)一了內(nèi)訓(xùn)師的指導(dǎo)模式，提升了培訓(xùn)效果。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA程序改變了本院傳統(tǒng)的品管圈活動管理方法，通過持續(xù)質(zhì)量改進小組的建立，預(yù)見性、系統(tǒng)性地分析和干預(yù)后，能有效減少活動不規(guī)范發(fā)生的次數(shù)，提升品管圈活動的質(zhì)量。