薛 宇，石 磊，楚 辭，景小凡，李雪梅，馬 亞

四川大學華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，四川成都 610041

據(jù)國家統(tǒng)計局《2018年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國60歲以上老年人2.49億，65歲老年人1.67億，其中60歲以上老年人占總人口的17.9%[1]。中國已成為老齡化社會，關注老年人的健康十分重要。老年人隨著年齡的增長，機體功能逐漸退化，易發(fā)生營養(yǎng)不良[2]。調查顯示，全國49.7%的老年住院患者存在營養(yǎng)風險，14.67%的老年住院患者存在營養(yǎng)不良[3]。而我國老年醫(yī)療保健支出費用大，2012年中衛(wèi)生總費用支出，65歲以上老年人醫(yī)療費用占79.7%，老年營養(yǎng)不良疾病經(jīng)濟總負擔達841.4億元[1]。

了解老年住院患者營養(yǎng)狀況及其影響因素，通過營養(yǎng)診療與管理，能有效改善老年住院患者營養(yǎng)狀況，改善臨床結局，提高生存質量，減輕社會及家庭的經(jīng)濟負擔[4-5]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-12月四川大學華西醫(yī)院老年干部科生活品質促進單元的老年患者進行營養(yǎng)篩查與評定。共計141例老年患者，其中男102例、女39例，年齡為84(73～89)歲，患3～12種疾病，均為慢性非傳染性疾病。

單元入選標準：(1)≥70歲的老年患者；(2)患者及家屬均有促進功能康復的意愿并愿意承擔功能康復治療項目的自費部分；(3)患者目前為疾病緩解期，生命體征平穩(wěn)，不需做較大的用藥調整以及搶救、手術等高密度的醫(yī)學處理，但因存在留置尿管、鼻飼管置管、需霧化吸入、給氧治療等問題，需繼續(xù)治療和專業(yè)護理者；(4)生活不能自理指數(shù)(Barthel指數(shù))評定為中度或重度依賴，且家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務及養(yǎng)老機構無法滿足其需求者。

單元排除標準：(1)重度癡呆或嚴重精神疾病(持續(xù)傷人或有自傷行為)；(2)心肺功能重度受損：NYHA功能Ⅳ級；(3)慢性疾病或惡性腫瘤的終末期；(4)存在氣管切開或佩戴(無創(chuàng)或有創(chuàng))呼吸機；(5)存在需要專科處置的內、外科情況。

1.2方法

1.2.1微型營養(yǎng)評定(MNA-SF) 由臨床營養(yǎng)師對住院老年患者行MNA-SF營養(yǎng)狀況篩查，內容由體質量指數(shù)(BMI)、近3個月的體質量下降情況、飲食變化、應激或急性疾病情況、活動能力和神經(jīng)精神疾病等6個問題組成，共14分。12～14分為營養(yǎng)狀況正常，12分以下為非營養(yǎng)正常狀況，其中8～11分為有營養(yǎng)不良風險，0～7分為營養(yǎng)不良。

1.2.2人體測量 包括身高(m)、體質量(kg)、BMI(kg/m2)。

1.2.3實驗室檢查 (1)血常規(guī)：血紅蛋白(HB)；(2)生化檢查：前清蛋白(PAB)，清蛋白(ALB)，尿素(UREA)，肌酐(CREA)，血糖(Glu)。

1.2.4膳食調查 采用24 h的膳食回顧調查，包括具體的膳食能量攝入，宏量營養(yǎng)素如碳水化合物、蛋白質、脂肪的攝入，計算標準依據(jù)《中國食物成分表》[6]。并依據(jù)《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量表(DRIS2013)》[7]對既往膳食結構進行評定，對全天的能量及蛋白質攝入量進行估算，分析患者能量及蛋白質的攝入量是否達到全天的需要量。

1.2.5營養(yǎng)診斷及治療 通過人體測量、實驗室檢查、MNA-SF以及膳食調查，對患者進行綜合營養(yǎng)評定，營養(yǎng)狀況分級包括營養(yǎng)狀況尚可、營養(yǎng)風險以及營養(yǎng)不良[8]。按照不同的營養(yǎng)診斷對老年患者進行分組，包括營養(yǎng)正常組、營養(yǎng)不良組和營養(yǎng)風險組，并探討影響營養(yǎng)狀況的因素。

2 結 果

2.1營養(yǎng)評定結果 依據(jù)MNA-SF評分標準，141例生活品質促進單元中，營養(yǎng)不良發(fā)生率為18.44%(26/141)，營養(yǎng)風險發(fā)生率為45.39%(64/141)，營養(yǎng)狀況正常發(fā)生率為36.17%(51/141)。對不同性別的3組營養(yǎng)狀況進行單因素方差分析，不同性別之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時，膳食評定結果顯示，膳食攝入量為4 184(3 347～5 125)kJ，其中男性為4 602(3 713～5 439)kJ，女性為3 766(2 929～4 602)kJ；蛋白質攝入量為40(30～50)g，其中男性為42(35～50)g，女性為40(30～50)g，不能滿足其全天能量及蛋白質攝入需求量，僅有6例(4.26%)患者進食達到全天需要量。見表1。

表1 營養(yǎng)評定結果[M(P25～P75)或n(%)]

2.2不同營養(yǎng)狀況老年患者營養(yǎng)評定指標比較 對營養(yǎng)不良組、營養(yǎng)風險組、營養(yǎng)正常組的生化檢查和人體測量結果進行秩和檢驗分析，Kruskal-Wallis結果顯示：BMI、實際能量攝入量、實際蛋白質攝入量、HB、PAB、ALB在3組間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同營養(yǎng)狀況患者的人體測量和生化指標比較[M(P25～P75)]

2.3與營養(yǎng)狀況相關的影響因素分析 采用前進法Logistic回歸分析，探討影響營養(yǎng)狀況的危險因素。結果顯示，僅ALB與營養(yǎng)狀況存在相關性，OR=0.843，表明隨著ALB增加，營養(yǎng)狀況好轉，營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險的發(fā)生率就越低。見表3。

表3 Logistic回歸參數(shù)估計表

3 討 論

老年患者因年齡的增長，機體功能逐漸退化，咀嚼或吞咽功能減退，且老年人大多都為多病共存，多重用藥，嚴重影響食欲和進食量[2]，更易發(fā)生營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會導致一系列的不良臨床結局，如住院時間的延長、反復感染、經(jīng)濟負擔加重甚至死亡等[9]。

既往2015年《中國老人營養(yǎng)與健康報告》指出：我國老人營養(yǎng)風險整體較高，48.4%營養(yǎng)狀況不佳[10]。本研究用MNA-SF、膳食調查、體格測量、實驗室檢查結果等對生活品質促進單元的141例患者進行營養(yǎng)狀況評定，其中營養(yǎng)不良發(fā)生率為18.44%，營養(yǎng)風險發(fā)生率為45.39%，營養(yǎng)狀況正常為36.17%。此單元營養(yǎng)不良發(fā)生率較低，可能與篩查納入標準有關，也與現(xiàn)在經(jīng)濟生活水平的提高有關系，但存在營養(yǎng)風險的老年患者較多，即非營養(yǎng)正常的老年人比例仍高，而得到營養(yǎng)干預的比例并未達到100%，并不是所有需要治療及干預的患者都得到了相應的處理，更易導致一系列不良臨床結局，因此，本研究對此單元患者進行營養(yǎng)狀況調查非常有必要。

筆者采用MNA-SF、膳食調查、實驗室檢查等評定的營養(yǎng)狀況作為分組依據(jù)，營養(yǎng)正常組的BMI、PAB、HB、ALB、實際能量攝入量與實際蛋白攝入量高于營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。老年患者由于增齡或疾病導致機體功能退化，進食量下降，機體處于負氮平衡，易發(fā)生營養(yǎng)不良，且大部分老年人的營養(yǎng)干預意識觀念還未完全改變，并未意識到營養(yǎng)干預帶來的益處，導致需要干預的人并未得到有效治療。

本研究對可能影響營養(yǎng)狀況的因素進行Logistic回歸分析，結果顯示僅ALB差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余性別、年齡、實際能量攝入量及蛋白攝入量等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究納入的標準均為70歲以上老年人，納入的女性例數(shù)遠少于男性，且此營養(yǎng)狀況評定為剛入院時情況，可能膳食攝入才開始發(fā)生改變，并未出現(xiàn)標志性的營養(yǎng)狀況的改變有關。多項研究表明，能量攝入量、蛋白質攝入量、性別、年齡、醫(yī)療利用情況等都可能影響老年人的營養(yǎng)狀況[11-12]。

筆者認為，對生活品質促進單元的老年人進行營養(yǎng)狀況篩查評定非常有必要，及時發(fā)現(xiàn)可能存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的情況，及時進行干預治療，本研究將繼續(xù)進行篩查評定，并為下一階段對營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者的營養(yǎng)干預效果及經(jīng)濟學效益評定打下一個較好的基礎，以達到促進疾病康復、縮短住院時間、改善生活質量的目的。