胡夢(mèng)婷 施榮杰

1 臨床資料患者男，14歲，因“腹痛、腹瀉1月余，加重伴嘔吐1周”于2018年7月27日收入大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性刺痛，以上腹部為主。疼痛發(fā)作無(wú)明顯規(guī)律，腹痛后即有便意。腹瀉7～8次/d，為黃色糊狀，量少，無(wú)黏液膿血便，排便后腹痛無(wú)緩解。患者1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐次數(shù)不詳，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡渣樣物。外院超聲提示：脾偏大，腹腔積液。予中藥和西藥(具體不詳)治療后均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來(lái)，患者精神、飲食欠佳，睡眠尚可，小便正常，大便如前所訴。體重下降約1 kg。既往史、過(guò)敏史、家族史均無(wú)特殊。入院體格檢查：體溫36.2 ℃，脈搏99 次/min，呼吸20次/min，血壓103/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；神志清楚，全身皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血；聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；心率99次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平坦，觸診全腹腹肌稍韌，無(wú)明顯壓痛與反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音2～3次/min。

入院查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.62×109/L,中性粒細(xì)胞比例為0.275,嗜酸性粒細(xì)胞比例為0.477,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.56×1012/L,血紅蛋白水平156 g/L,血小板計(jì)數(shù)208×109/L。查肝腎功能示:ALT 5 U/L,AST 18 U/L,白蛋白40 g/L,總膽紅素11 μmol/L,直接膽紅素4.9 μmol/L,間接膽紅素6.1 μmol/L,血清尿素氮5.26 mmol/L,血清肌酐62 μmol/L。糞隱血呈弱陽(yáng)性。查尿常規(guī)示：尿比重1.045，尿膽原(+)，酮體(++)。ESR 1 mm/1 h。查腹水常規(guī)示：紅色，無(wú)凝塊，李凡他試驗(yàn)(+)，總細(xì)胞數(shù)59 322×106/L,有核細(xì)胞數(shù)6 322×106/L,中性粒細(xì)胞比例為0.01,嗜酸性粒細(xì)胞比例為0.93,巨噬細(xì)胞比例為0.01,淋巴細(xì)胞比例為0.05。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性。血吸蟲抗體、囊蟲抗體、旋毛蟲抗體、廣州管圓線蟲抗體檢測(cè)均呈陰性。補(bǔ)體C3水平為0.79 g/L,C4水平為0.152 g/L，免疫球蛋白、抗O抗體、類風(fēng)濕因子、環(huán)化瓜氨酸多肽(CCP)均未見(jiàn)明顯異常。胸部CT檢查示：雙肺未見(jiàn)確切活動(dòng)病灶；心包膜稍增厚，心包少量積液；掃及腹水。腹部CT示：胃壁、升結(jié)腸壁、乙狀結(jié)腸壁呈不同程度明顯增厚，并分層狀強(qiáng)化；大量腹水(圖1A)。腹部超聲見(jiàn)大量腹水(圖1B)。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎并膽汁反流；十二指腸球部炎癥、十二指腸炎。結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)直腸黏膜糜爛,性質(zhì)待查；慢性結(jié)腸炎；環(huán)形內(nèi)痔。腹水病理學(xué)檢查示：較多紅細(xì)胞和成熟的嗜酸性粒細(xì)胞，少量間皮細(xì)胞，未見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞(圖2A)。胃竇黏膜活組織檢查(簡(jiǎn)稱活檢)示：輕度慢性炎性反應(yīng)，活動(dòng)性陽(yáng)性;萎縮性陰性;腸上皮化生陰性;幽門螺桿菌陰性;間質(zhì)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯(圖2B)?；孛げ筐つげ±韺W(xué)檢查示：黏膜充血、水腫，固有層中散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)纖維增生。直腸黏膜病理學(xué)檢查示：送檢2處黏膜充血、水腫，固有層中散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)纖維增生(圖2C)。骨髓穿刺涂片示：骨髓增生明顯活躍，粒系增生活躍，骨髓和外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯升高，分別為0.29和0.20，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，符合嗜酸性粒細(xì)胞增多的骨髓象(圖2D)。

A 腹部CT檢查見(jiàn)胃壁增厚，腹水 B 腹部超聲顯示大量腹水圖1 患者治療前影像學(xué)檢查

A 腹水病理學(xué)檢查見(jiàn)大量成熟嗜酸性粒細(xì)胞和較多紅細(xì)胞(H-E染色，×100) B 胃黏膜標(biāo)本見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(H-E染色，×400) C 腸黏膜標(biāo)本見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(H-E染色，×400) D 骨髓涂片中見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞(瑞氏染色，×1 000)圖2 患者治療前病理學(xué)檢查

因患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，出現(xiàn)大量腹水，且腹水檢查提示嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，腹部CT提示胃腸壁增厚，高度懷疑為嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis, EG)。為明確診斷，進(jìn)一步行骨髓穿刺、胃腸鏡活檢病理學(xué)檢查，除外寄生蟲感染、惡性腫瘤等其他可引起嗜酸性粒細(xì)胞比例升高的疾病，最終確診為EG。予以甲潑尼龍40 mg，1次/d靜脈滴注，治療3 d后患者自覺(jué)腹痛、腹瀉癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。治療6 d后復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞比例為0.03。腹部超聲(圖3)、腹部CT檢查均未見(jiàn)腹水。予調(diào)整糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)用量為口服潑尼松10 mg，3次/d，并逐漸減量(每7 d減5 mg)，直至停藥。截至目前，已隨訪8個(gè)月，患者無(wú)明顯不適。

圖3 患者治療后復(fù)查腹部超聲未見(jiàn)明顯腹水

2 討 論由于目前關(guān)于EG的報(bào)道多局限于小樣本的臨床研究和單個(gè)的病案報(bào)道，所以EG的發(fā)病率缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。相關(guān)研究[1]結(jié)果表明，該病在美國(guó)的患病率為8.4～28.0/10萬(wàn)人，且可在任何年齡段發(fā)病。根據(jù)國(guó)內(nèi)趙敦勇[2]的報(bào)道，我國(guó)EG的患病率約為1～20/10萬(wàn)人，患者分布于各個(gè)年齡階段，但大多集中在30～50歲，男女比例大致為3∶2[3]。EG的患病率可能比目前認(rèn)為的高很多。Hui等[4]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，EG的患病率為2.6%，因92.2%的EG患者內(nèi)鏡檢查無(wú)異常，故如只對(duì)胃腸黏膜存在異常的患者取活檢，將造成大量患者漏診，導(dǎo)致患病率低的假象發(fā)生。

目前，EG的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為該病與過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)。余海婷等[5]提出，EG可能為IgE和輔助T淋巴細(xì)胞(Th)2免疫應(yīng)答介導(dǎo)的過(guò)敏性疾病，并且16%的患者有家族遺傳傾向。還有研究[6]提示，激活的嗜酸性粒細(xì)胞主要堿性蛋白(MBP)可以直接造成上皮細(xì)胞壞死，黏膜損傷，還可導(dǎo)致M2受體的功能障礙，從而使平滑肌細(xì)胞敏感性升高，神經(jīng)軸突壞死，造成胃腸蠕動(dòng)減弱，延緩胃排空，從而引發(fā)一系列胃腸道癥狀。國(guó)外研究[1]結(jié)果表明，功能性消化不良與EG的發(fā)病有關(guān)，但仍需要進(jìn)一步深入研究。

EG癥狀多不典型，且與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的胃腸壁的深度有關(guān)。Klein等[7]根據(jù)浸潤(rùn)深度將EG分為黏膜型、肌型、漿膜型，以單一或混合形式出現(xiàn)。不同類型的臨床表現(xiàn)不同。黏膜型最常見(jiàn)，約占60%，黏膜層大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，腸絨毛被破壞，導(dǎo)致吸收障礙和蛋白質(zhì)丟失，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐；肌型次之，約占30%，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)肌層，導(dǎo)致腸壁增厚，常以腸梗阻為主要表現(xiàn)；漿膜型最少見(jiàn)，僅占10%，常累及腸系膜淋巴結(jié)，伴腹水形成，腹水中可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞[8-10]。本例患者既有腹痛、腹瀉、惡心癥狀，又伴有大量腹腔積液，腹水常規(guī)顯示嗜酸性粒細(xì)胞比例為0.93，符合漿膜型EG的診斷。

對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)不明原因的胃腸道癥狀，或伴有過(guò)敏史、外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，應(yīng)考慮EG的可能。EG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：①有不明原因的胃腸道癥狀；②胃腸壁組織學(xué)病理檢查有一處或多處嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；③排除其他原因引起的嗜酸性粒細(xì)胞增多(如藥物作用、寄生蟲感染、血液系統(tǒng)疾病)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例升高并不是診斷的必要條件[8]。EG缺乏特異的影像學(xué)表現(xiàn)，但是影像學(xué)檢查可見(jiàn)腸壁分層增厚等特征性表現(xiàn)，并且對(duì)內(nèi)鏡活檢部位有重要提示作用[11]。內(nèi)鏡下活檢對(duì)EG的診斷具有重要價(jià)值，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>20/高倍視野具有重要診斷意義。研究[12]發(fā)現(xiàn)，胃腸道中的嗜酸性粒細(xì)胞易浸潤(rùn)的部位依次為十二指腸、食管、回盲部、乙狀結(jié)腸和直腸，故多點(diǎn)、多處取樣可提高活檢陽(yáng)性率。日本學(xué)者Ashitani等[13]提出，EG的結(jié)腸鏡表現(xiàn)除充血、水腫、糜爛外，活檢見(jiàn)腸絨毛萎縮、扁平對(duì)該病的診斷也有重要提示作用。因腸絨毛萎縮也可見(jiàn)于其他疾病(如先天性腸絨毛萎縮、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)等)，故EG導(dǎo)致絨毛扁平的機(jī)制還需深入研究。本病例胃腸鏡活檢病理學(xué)檢查未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但影像學(xué)檢查見(jiàn)胃腸壁增厚，且腹水病理學(xué)檢查見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，故最終確診為漿膜型EG。

目前認(rèn)為，EG是由過(guò)敏原引起的自身變態(tài)反應(yīng)性疾病，故首先應(yīng)避免服用致敏食物，并篩查可疑過(guò)敏食物(食用后消化道癥狀加重)。但也有研究[14]結(jié)果表明，調(diào)整飲食僅適用于黏膜型患者，肌型和漿膜型患者的飲食療法效果欠佳。研究[4,6]認(rèn)為，EG為一種自限性疾病，約42%的患者癥狀可自行緩解，考慮激素的不良反應(yīng)，對(duì)于癥狀較輕的患者，需權(quán)衡激素治療的利弊，可給予肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑(如酮替芬)、免疫抑制劑(如硫唑嘌呤)或白三烯受體拮抗劑(如孟魯司特)。對(duì)于癥狀嚴(yán)重且并發(fā)癥較多患者可將激素作為首選治療[15]。50%～80%的患者給予20～40 mg/d激素治療后癥狀可明顯緩解[16]。對(duì)于有腸腔狹窄或腸梗阻患者可行手術(shù)治療。本例患者在激素治療后癥狀明顯緩解，外周血中性粒細(xì)胞正常，腹水消退。

由于EG的臨床癥狀不典型，所以當(dāng)基礎(chǔ)疾病不能解釋患者臨床癥狀或常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，無(wú)論有無(wú)外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，均應(yīng)考慮是否可能為EG。該病經(jīng)積極治療可治愈，但易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期隨訪、復(fù)查評(píng)估病情。