張 嫣 王一倩 盧 晨 丁 皓 于曉峰

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis, XGC)是一種膽囊壁內(nèi)炎性瘤樣病變。中國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)XGC的認(rèn)知并不一致。多數(shù)消化內(nèi)科醫(yī)師對(duì)XGC的認(rèn)知仍較局限。為此,本研究分析其臨床特點(diǎn)，以期引起重視。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2013年1月-2018年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，且病理診斷為XGC的患者36例。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、超聲檢查、CT檢查、MRI檢查和膽囊切除的手術(shù)記錄。所有手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛固定,常規(guī)石蠟包埋、切片，經(jīng)H-E染色后于光學(xué)顯微鏡下觀察，確診為XGC。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 XGC患者36例,其中男24例、女12例。年齡范圍26～86歲,年齡為(62.73±11.85)歲，病程1個(gè)月～27年。同期復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院病理科共收集膽囊切除標(biāo)本4 294例，XGC占同期行膽囊切除患者術(shù)的0.84%(36/4 294)。

2.2 臨床表現(xiàn) 所有患者中，右上腹發(fā)作性疼痛 34例, 其中15例疼痛向肩部放射，9例向腰背部放射；疼痛發(fā)作與進(jìn)油膩食物有關(guān)16例。發(fā)熱 29例，惡心23例，嘔吐19例，腹瀉 3 例。體格檢查：皮膚、鞏膜黃染7例；右上腹壓痛 26例,其中，伴反跳痛和肌緊張13例, 墨菲征陽性11例，肝區(qū)叩擊痛6例；可觸及包塊5例。23例為慢性起病，13例為急性發(fā)作。

2.3 超聲檢查 36例XGC患者均行超聲檢查，34例被診斷為膽囊炎，2例為膽囊占位病變；5例合并膽囊積液、1例膽囊萎縮、1例膽囊腺肌癥、1例疑似膽囊癌。超聲聲像圖可見：膽囊壁彌漫或局灶性增厚，厚度為4～35 mm，其中30例膽囊壁明顯增厚。超聲提示，疑似膽囊癌者的腫塊位于膽囊底部，與周邊組織境界不清,以中等或稍低回聲為主。

2.4 CT檢查 21例患者行CT檢查, 主要CT表現(xiàn)為膽囊增大, 囊壁呈均勻彌漫性增厚或團(tuán)塊樣增厚,膽囊腔明顯變窄,但不閉塞。膽囊壁厚度范圍3～34 mm,膽囊壁厚度為(22.1±5.3) mm。增厚的膽囊壁內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形低密度結(jié)節(jié)10例 ，結(jié)節(jié)直徑4～21 mm,CT值13～37 HU,增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化。肝-膽界面較清楚20例，侵犯肝臟1例。CT掃描和增強(qiáng)掃描示肝膽間無間隙,受累肝組織輕度強(qiáng)化。膽囊結(jié)石21例，結(jié)石數(shù)量1枚至數(shù)枚不等,膽總管結(jié)石7例,其中2例伴有突向膽囊的贅生物。

2.5 MRI檢查 9例患者M(jìn)RI檢查顯示膽囊壁增厚，厚度為10～38 mm，其中4例為彌漫性增厚,5例為局灶性增厚, 均合并膽囊結(jié)石。增強(qiáng)掃描見膽囊壁的黏膜層、漿膜層明顯增強(qiáng)，中間肌層增強(qiáng)相對(duì)較弱，表現(xiàn)為典型的“夾心餅干征”。膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)8例，直徑為5～23 mm，表現(xiàn)為較長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。9例患者均表現(xiàn)為黏膜線顯著強(qiáng)化，其中黏膜線完整7例，中斷2例。9例患者均見肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期一過性強(qiáng)化,表現(xiàn)為在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，膽囊床周圍肝實(shí)質(zhì)呈斑片狀或大片狀強(qiáng)化，門脈期或平衡期強(qiáng)化逐漸與其他正常肝實(shí)質(zhì)接近。本組患者均未發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后淋巴結(jié)增大。

2.6 膽囊切除手術(shù) 4例XGC患者行開放性膽囊切除術(shù),32例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC),其中，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織粘連，膽囊三角解剖較困難，膽囊張力高，膽囊壁厚。36例患者均伴膽囊結(jié)石,其中11例合并膽總管結(jié)石,同時(shí)行膽總管切開取石術(shù)。其中1例因膽囊病灶與右肝動(dòng)脈粘連緊密,無法分離而行肝楔形切除。術(shù)中行快速冰凍切片病理學(xué)檢查9例，術(shù)后病理學(xué)檢查36例，均診斷為XGC(圖1)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間(3.7±1.1) d。

A ×100 B ×400圖1 黃色肉芽腫性膽囊炎 (H-E染色)

3 討 論

XGC是一種以膽囊慢性炎性反應(yīng)為基礎(chǔ)，伴有黃色肉芽腫形成，以重度增生性纖維化和泡沫狀細(xì)胞形成為特征的病變。通常認(rèn)為這主要是由于膽囊感染合并結(jié)石嵌頓，造成膽汁淤滯，膽囊內(nèi)壓增高，膽囊內(nèi)壁潰瘍壞死，羅-阿氏竇破裂，膽汁反復(fù)侵入囊壁，其降解產(chǎn)生的膽固醇和磷脂誘發(fā)細(xì)胞增生，引起以巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎性反應(yīng)。XGC的病理學(xué)表現(xiàn)具有特征性，為囊壁間局限性或彌漫性黃綠色結(jié)節(jié)。隨著病程進(jìn)展，結(jié)節(jié)不斷擴(kuò)大，肉芽腫延伸并穿透器官，形成膽囊內(nèi)瘺、膽囊壞疽或穿孔，具有破壞性。

XGC的臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎、膽石癥和膽囊癌(GBC)等疾病相似，缺乏特異性，不能為臨床診斷提供明確依據(jù)。XGC的本質(zhì)為膽囊慢性炎性反應(yīng)，其發(fā)病多與結(jié)石有關(guān)，可表現(xiàn)為膽囊或膽管結(jié)石的癥狀和體征。本組36例XGC患者均合并膽囊結(jié)石,11例合并膽總管結(jié)石?；颊呒韧嘤屑?、慢性膽囊炎病史，可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的上腹痛、發(fā)熱、黃疸，病史較長(zhǎng)、病情反復(fù)，腹痛發(fā)作較劇烈。若為急性發(fā)作，右上腹可有明顯的壓痛、叩痛，或墨菲征陽性。XGC的臨床表現(xiàn)主要包括右上腹痛 (97%)、梗阻性黃疸(23%)、發(fā)熱(23%)、Charcot三聯(lián)征(發(fā)熱、腹痛、黃疸)(2%)、膽囊炎急性發(fā)作(17%)、右上腹包塊(4%)[1]。

XGC術(shù)前診斷一直是臨床難點(diǎn)，本組無術(shù)前診斷病例。超聲對(duì)于合并有膽囊壁明顯增厚或肝臟浸潤(rùn)的XGC診斷準(zhǔn)確率不高。CT征象可對(duì)XGC的診斷提供幫助：①增厚的膽囊壁出現(xiàn)低密度結(jié)節(jié)或低密度帶(三明治征)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；②膽囊內(nèi)壁光整, 增強(qiáng)掃描顯示完整黏膜面；③絕大多數(shù)病例伴膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石；④肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移灶, 肝門、腹腔和腹膜后無腫大淋巴結(jié)[2]。由于10% XGC可發(fā)展為膽囊癌, 膽囊癌也有10%合并XGC，兩者在CT影像上有許多重疊征象。MRI較CT在發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，顯示囊壁內(nèi)病變結(jié)節(jié)、囊壁的3層結(jié)構(gòu)，特別在顯示黏膜線的完整性方面具有優(yōu)勢(shì)。XGC診斷的重要MRI征象[2]：①T2W1表現(xiàn)為膽囊黏膜層、漿膜層呈相對(duì)低信號(hào)，膽囊壁內(nèi)黃色肉芽腫結(jié)節(jié)呈相對(duì)高信號(hào)；②增強(qiáng)掃描膽囊壁內(nèi)T2W1高信號(hào)結(jié)節(jié)始終無強(qiáng)化；③增強(qiáng)掃描顯示膽囊黏膜線完整。若具備條件,患者術(shù)前應(yīng)盡可能行MRI檢查。盡管MRI空間分辨率低，總體診斷效果不如CT，但其檢查結(jié)果可與CT互為補(bǔ)充。

XGC和膽囊癌的臨床表現(xiàn)相互重疊，幾乎沒有一種特征性征象是XGC所獨(dú)有，故術(shù)前XGC與膽囊癌難以鑒別[3]。XGC膽囊壁不均勻的局灶性增厚易被誤認(rèn)為是膽囊癌的原發(fā)病灶。XGC造成膽囊與周圍組織緊密粘連，這種特性也與膽囊癌類似，尤其是當(dāng)肝臟膽囊床面受累時(shí)，易被誤診為膽囊癌浸潤(rùn)肝臟。XGC與膽囊癌的超聲、CT和MRI表現(xiàn)有許多相似之處[4]，如膽囊壁增厚，膽囊壁內(nèi)占位，膽囊與肝床面和周圍組織分界不清，有時(shí)還伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。若患者同時(shí)伴有CA19-9水平升高，則更容易被誤診為膽囊癌。目前，組織病理學(xué)檢查仍是診斷XGC的金標(biāo)準(zhǔn),術(shù)中多處、多點(diǎn)取材，包括病灶周圍粘連組織的冰凍快速切片病理學(xué)檢查對(duì)排除膽囊癌十分重要。

XGB的臨床診治方法尚存爭(zhēng)議，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺 (EUS-FNA)有助于明確XGC診斷、選擇治療方式、排除膽囊癌。Krishnani等[5]認(rèn)為，EUS-FNA對(duì)診斷膽囊癌的靈敏度為90.3%、特異度為94.74%，當(dāng)膽囊癌合并XGC時(shí)，診斷膽囊惡性病變的靈敏度為80%。然而，Casas等[6]學(xué)者卻認(rèn)為，若是膽囊癌，EUS-FNA針道有可能造成腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移；且穿刺部位可能不準(zhǔn)確，未采集到病變部位樣本，導(dǎo)致EUS-FNA的陽性率大為降低。因此，遵從腫瘤外科的整體切除(en-bloc resection)原則，術(shù)前對(duì)XGC進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，不宜采用EUS-FNA。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，XGC不直接導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生。因肉芽腫內(nèi)的細(xì)胞無異型性或核分裂，故不能認(rèn)為XGC是一種癌前病變，盡管兩者的病因相似。但也有病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，XGC合并膽囊癌時(shí)，囊壁組織中可見大量泡沫樣細(xì)胞，也可見多量腺癌細(xì)胞或鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)。WHO已將XGC歸為人類腫瘤性疾病。因此，有學(xué)者認(rèn)為XGC是膽囊癌的癌前病變，這增加了臨床醫(yī)師對(duì)兩者鑒別診斷和選擇治療決策的難度。

XGC的外科治療究竟是選擇腹腔鏡還是傳統(tǒng)開腹手術(shù)仍存爭(zhēng)議[7]。因XGC常伴膽囊三角解剖不清，與周圍器官粘連嚴(yán)重，或合并內(nèi)瘺等情況，LC中轉(zhuǎn)開腹率為64%～80%，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20%～30%，故一般認(rèn)為，應(yīng)慎重選擇LC，若囊壁組織嚴(yán)重纖維化則更不宜選擇LC。Kwon等[8]認(rèn)為，XGC患者行LC具有較高的中轉(zhuǎn)開腹率。但隨著技術(shù)的不斷成熟，術(shù)者對(duì)膽囊及其周圍組織的解剖定位準(zhǔn)確，冰凍快速切片病理學(xué)檢查結(jié)果可靠，LC或?qū)⒊蔀橹委焁GC的首選方法[9]。本研究中30例(30/36，83.33%)XGC患者通過LC完整切除膽囊。對(duì)于病變浸潤(rùn)肝臟和膽囊周圍其他組織者，是否需聯(lián)合切除受浸潤(rùn)的臟器，目前尚存爭(zhēng)論。有些學(xué)者主張術(shù)中徹底切除病灶、浸潤(rùn)到肝臟的膽囊床，以及被浸潤(rùn)的肝組織。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除非病情需要，否則不宜盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，對(duì)于膽囊向肝臟浸潤(rùn)或與周圍臟器粘連緊密，無法分離時(shí)可行膽囊部分切除。忽視局部解剖實(shí)際而片面追求標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除容易損傷膽總管和肝動(dòng)脈，導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

總之,慢性膽囊炎是臨床的常見病、多發(fā)病, XGC作為慢性膽囊炎的一種特殊類型并不罕見。消化內(nèi)科應(yīng)重視XGC的診斷,正確識(shí)別和處理XGC,疑診該病時(shí)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至外科進(jìn)一步確診后行手術(shù)治療，以免延誤治療，造成肝外膽管和鄰近臟器受累。