劉光華 陳建新 王 平 石明芳 楊名珍 李 蘊 鐘宗燁 劉欣欣 劉邦忠

肱骨外上髁炎亦稱網球肘，是肱骨外上髁伸肌總腱處的慢性損傷性肌筋膜炎，為骨科就診患者的常見疾病。肱骨外上髁炎的發(fā)生多與患者運動所致的慢性損傷相關,在長期從事高強度、反復作業(yè)的手工勞動者中尤為多見；其主要臨床表現為肱骨外上髁部疼痛，伸腕時加劇。該疾病具有自限性，多數患者經保守治療后能獲得較好的療效。傳統(tǒng)的保守治療包括充分休息、物理治療、針灸治療、小針刀療法、力量練習和封閉治療等[1-6]；其中，局部封閉治療作為一種經濟、有效的治療手段，在基層醫(yī)院得到普及。近年來，體外沖擊波作為一種新型治療手段，逐步在肱骨外上髁炎的治療中得到應用[7-9]；因其具有無創(chuàng)、不依賴糖皮質激素治療的特點，更易被患者接受。國內外已有相關研究[7-9]證實，體外沖擊波可有效治療肱骨外上髁炎。目前，體外沖擊波治療與局部封閉治療的相關臨床對照研究鮮見。本研究通過收集并分析接受局部封閉和體外沖擊波治療的肱骨外上髁炎患者的臨床資料，比較兩種治療方案的療效，以期為指導臨床實踐提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年7月1日—2018年6月30日就診于復旦大學附屬中山醫(yī)院康復科門診的單側肱骨外上髁炎初診患者40例，男9例、女31例。診斷標準：①起病緩慢，有明確的損傷史，肘部疼痛病程>3個月；②肘關節(jié)外側疼痛，在前臂旋前，前臂提、拉、推，握拳，腕側背伸時疼痛加劇，疼痛可沿伸腕肌向下放射，嚴重時不能手持物品；③局部皮膚無炎性反應，肱骨外上髁、橈骨頸部和沿伸腕肌走向有局限且敏感的壓痛點，肘關節(jié)活動不受影響；④伸肌腱牽拉試驗(又稱Mills征)陽性。排除標準：①合并有心、腦、血管、肝、腎或胃腸道等嚴重疾病和精神疾?。虎谌焉锲诤筒溉槠趮D女；③患有類風濕關節(jié)炎、橈神經嵌壓或其他已明確病因的疾病(如肘部骨折等)；④患者頸部活動受限和(或)頸部加壓疼痛加??；⑤有肘部手術史；⑥患者有糖尿病史且血糖未得到良好控制；⑦有嚴重出血性疾病。采用隨機數字表法將患者隨機分為局部封閉治療組和體外沖擊波治療組，每組20例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審核和批準(批準號為B2014-135)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 體外沖擊波治療[10]使用瑞士EMS公司的放散狀體外沖擊波治療儀進行治療。在非麻醉狀態(tài)下，對患者進行疼痛定位，標記疼痛位置并涂抹耦合劑，將治療儀探頭置貼于該位置，根據患者的耐受性調節(jié)至合適壓力，壓力范圍為1～3 bar(1 bar=100 kPa),沖擊波頻率固定為6 Hz，沖擊次數為2 000次，探頭規(guī)格為15 mm，手持壓力可由低向高逐步升級?；颊吖步邮?次治療，每次治療間隔時間為7 d。

1.2.2 局部封閉治療[11]將曲安奈德20 mg(0.5 mL)與0.75%布比卡因1.5 mL配制成2 mL的封閉用混懸液。囑患者屈肘至90°，在肱骨外上髁處找到明顯壓痛點，局部消毒后，垂直進針直達骨膜，再將針頭退出少許，注入封閉液1 mL，并以壓痛點為中心，將針尖分別向上、向下、向左、向右傾斜60°，將剩余的1 mL封閉液注入筋膜，以注射后局部疼痛和壓痛消失為準。注射1周后進行疼痛VAS評分，對疼痛無明顯改善的患者行第2次封閉治療。

1.3 評估指標 分別于治療前和治療后第4、12周采用疼痛VAS評分和上肢功能障礙評定量表(DASH量表)評估患者肘關節(jié)疼痛程度和上肢功能。疼痛VAS評分0～10分，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇痛；DASH量表中包括30個問題，每題有5個選項，分別對應1～5分，計算總分,DASH量表評分=(總分-30)/1.2，活動能力越好則DASH量表評分越低。治療后第12周評估臨床療效，判定標準如下：①治愈，肱骨外上髁部疼痛消失，局部無壓痛，Mills征陰性，患肢活動自如，能進行日常活動；②有效，癥狀、體征明顯緩解，但未完全消失，仍需繼續(xù)治療；③無效，治療后癥狀、體征無改善甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件。呈非呈態(tài)分布的計量資料以中位數(M)和第25、75百分位數(P25，P75)表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料以構成比(n/N)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 沖擊波治療組男4例、女16例，年齡為(50.2±6.3)歲，平均病程6.4個月；局部封閉治療組男5例、女15例，年齡為(51.3±11.3)歲，平均病程為6.7個月。兩組患者的性別構成、年齡、病程的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。體外沖擊波治療組1例患者在治療2次后因癥狀無明顯緩解，要求改用其他治療方法；其余19例患者順利完成6次體外沖擊波治療，治療后除局部、短暫(≤24 h)的輕微疼痛外無其他不適癥狀。局部封閉治療組1例患者在第2周因疼痛無緩解而追加了1次注射治療(藥物、劑量和注射方式與第1次相同)；其余19例患者行1次局部封閉治療，其中有6例患者注射后注射部位酸痛加劇，持續(xù)1～3 d后自行緩解；所有患者均未發(fā)生麻醉藥物過敏、注射部位感染、血腫形成等不良反應。

2.2 治療前、后疼痛VAS評分和DASH量表評分比較 治療前，體外沖擊波治療組與局部封閉治療組患者疼痛VAS評分和DASH量表評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。體外沖擊波治療組治療后第4周疼痛VAS評分、DASH量表評分均顯著低于治療前(Z=-3.825、-2.527，P值均<0.05)，治療后第12周患者疼痛VAS評分、DASH量表評分亦均顯著低于治療前(Z=-3.875、-3.180，P值均<0.05)。局部封閉治療組治療后第4周疼痛VAS評分、DASH量表評分均顯著低于治療前(Z值均為-3.921，P值均<0.05)，治療后第12周疼痛VAS評分、DASH量表評分亦均顯著低于治療前(Z=-3.921、-3.920，P值均<0.05)。局部封閉組治療后第4、12周的疼痛VAS評分(Z=-2.291、-2.644，P=0.022、0.008)、DASH量表評分(Z=-2.774、-2.943，P=0.006、0.003)均顯著低于沖擊波治療組。見表1、2。

表1 兩組患者治療前與治療后第4、12周疼痛VAS評分比較 [M(P25，P75)，分]

2.3 治療后第12周總體有效率比較 局部封閉治療組、體外沖擊波治療組患者治療有效率分別為20/20和17/19，治愈率分別為15/20和7/19，治療無效率分別為0和2/19。局部封閉治療組治療有效率，治愈平均顯著高于體外沖擊波治療組(P值均<0.05),治療無效率顯著低于體外沖擊波治療組(P<0.05)。

3 討 論

肱骨外上髁炎因其病因較為復雜，學界對其誘發(fā)因素有較多爭論；其中，較為認可的誘因包括伸肌總腱起始部的損傷、環(huán)狀韌帶創(chuàng)傷所致的炎性病變、血管神經束卡壓等[12-13]?；颊咧饕憩F為肱骨外上髁部位和肱、橈關節(jié)附近的疼痛不適，以及上肢的功能性障礙；持物困難的癥狀常遷延不愈，影響患者正常的生活和工作。

局部封閉是臨床治療某些運動性損傷的常用方法，該治療方法操作簡單、費用低廉、療效顯著，其在肱骨外上髁炎治療中的應用已較為普遍。曲安奈德是一種中效糖皮質激素，其效價為氫化可的松的20～30倍，能抑制肉芽組織中成纖維細胞DNA的合成、阻止細胞分裂，從而抑制肉芽組織的增生，故能減輕或預防炎性粘連和瘢痕組織的形成。布比卡因為酰胺類局部麻醉藥物，其持續(xù)時效較利多卡因顯著延長，有利于緩解局部封閉治療引起的注射痛。上述兩種藥物聯用治療肱骨外上髁炎可取得較好的療效，并減少不良反應的發(fā)生。

體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的作用機制尚未明確。沖擊波治療具有以下特點:空化效應、機械應力效應、痛覺神經感受器封閉效應。一般認為，體外沖擊波治療肱骨外上髁炎，可獲得多種治療作用的綜合效果，利用沖擊波在液-電能量轉換和傳遞過程中造成不同密度組織之間產生能量梯度差和扭拉力，從而松解組織粘連。同時，受沖擊部位的組織微循環(huán)得到改善，疼痛閾值逐漸提高，從而達到緩解癥狀的治療目的。

本研究結果顯示，兩組治療后第4、12周的疼痛VAS評分、DASH量表評分均顯著低于同組治療前；表明體外沖擊波治療和局部封閉治療均能顯著緩解肱骨外上髁炎患者的肘關節(jié)疼痛癥狀，改善上肢功能。有研究[14-15]結果顯示，體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的總體有效率為89%～90%，而局部封閉治療肱骨外上髁炎的短期有效率高達95%～100%，這與本研究結果相符。本研究結果顯示，局部封閉治療組治療后第4、12周疼痛VAS評分和DASH量表評分均顯著低于體外沖擊波治療組同時間;表明局部封閉治療具有迅速緩解肱骨外上髁炎患者疼痛癥狀,改善其上肢功能的優(yōu)點， 這與Crowther等[16]的研究結論相符，但與其他研究結果相悖[17-18]。分析其原因，可能與上述研究中所用糖皮質激素的劑量和類型有關(如采用較小劑量的曲安奈德注射或采用甲潑尼龍注射治療)。另有研究[6]結果表明，曲安奈德的療效優(yōu)于甲潑尼龍。

綜上所述，局部封閉治療和體外沖擊波治療均已應用于肱骨外上髁炎患者的治療。本研究結果顯示，在治療12周以內，局部封閉治療的有效率顯著高于體外沖擊波治療，其對于緩解患者肘部疼痛癥狀、改善上肢功能的療效明顯優(yōu)于體外沖擊波治療。局部封閉治療肱骨外上髁炎在早期的療程中顯示出較高的治愈率；但有研究[19]發(fā)現，其遠期復發(fā)率也相對較高。因此，體外沖擊波治療與局部封閉治療肱骨外上髁炎的遠期療效和復發(fā)率的比較，尚待臨床大樣本量的隨機對照研究進一步明確。