梁秋峰 王霞紅

巨大兒是指任何孕周胎兒體重≥4 000 g[1]。隨著人民生活水平的提高，中國巨大兒的分娩率呈逐年上升趨勢，由1995年的6.0%升至2005年的7.8%[2-3]。孕產(chǎn)巨大兒不僅易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生難產(chǎn)、產(chǎn)傷等近期并發(fā)癥，且易引發(fā)產(chǎn)婦罹患心血管和代謝相關(guān)疾病等遠期并發(fā)癥[4-5]。因此，明確孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的誘發(fā)因素尤為重要。本研究通過回顧性分析上海市嘉定區(qū)婦幼保健院2013—2018年的巨大兒分娩率及其影響因素，以期為降低巨大兒的孕產(chǎn)率提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月1日—2018年12月31日在上海市嘉定區(qū)婦幼保健院住院并順利分娩單胎的孕產(chǎn)婦臨床資料, 包括戶籍、分娩年齡、孕次、產(chǎn)次、首次產(chǎn)檢孕周、妊娠風險預(yù)警級別、分娩孕周、分娩方式和新生兒性別等，排除死胎和死產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，共有49 109名產(chǎn)婦被納入本研究。

1.2 方法 根據(jù)《婦產(chǎn)科學》(第9版)的診斷標準，巨大兒是指新生兒出生體重≥4 000 g[1]。上海市根據(jù)孕產(chǎn)婦的風險預(yù)警評估妊娠風險預(yù)警級別，分為綠、黃、橙、紅、紫5種顏色，并進行分級管理。綠色：正常健康孕產(chǎn)婦，無高危因素。黃色：主要指患有心臟、呼吸、消化等系統(tǒng)疾病，但病情穩(wěn)定、無癥狀的孕產(chǎn)婦。橙色：主要指心臟病變較嚴重、哮喘伴輕度肺功能不全，并伴有妊娠期并發(fā)癥等嚴重疾病的孕產(chǎn)婦。紅色：主要指患有嚴重心臟、呼吸、消化等系統(tǒng)疾病，或處于精神疾病的急性期，繼續(xù)妊娠可能危及生命的孕產(chǎn)婦。紫色：主要指患有梅毒、肝炎、活動性結(jié)核等傳染病的孕產(chǎn)婦。

2 結(jié) 果

2.1 孕產(chǎn)婦一般情況及其妊娠結(jié)局 納入的49 109名孕產(chǎn)婦中，產(chǎn)下男嬰的有26 118名,產(chǎn)下女嬰有 22 991名,男女比例為1.14∶1。根據(jù)新生兒出生體重分為巨大兒組(≥4 000 g， 3 530例)和非巨大兒組(<4 000 g， 45 579名)。巨大兒組產(chǎn)婦年齡為(28.3±4.7)歲，孕次為(2.2±1.3)次，產(chǎn)次為(1.5±0.6)次，產(chǎn)檢次數(shù)為(10.3±3.9)次，首次產(chǎn)檢孕周為(16.5±6.1)周，分娩孕周為(39.52±1.25)周，新生兒出生體重為(4 210.6±208.4) g，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為(313.03±179.10) mL，產(chǎn)后出血發(fā)生率為5.98%(211/3 530)，新生兒窒息發(fā)生率為1.61%(57/3 530)，新生兒男女比例為1.86∶1。非巨大兒組產(chǎn)婦年齡為(27.8±4.6)歲，孕次為(2.1±1.2)次，產(chǎn)次為(1.4±0.6)次，產(chǎn)檢次數(shù)為(9.9±3.8)次，首次產(chǎn)檢孕周為(16.4±6.1)周，分娩孕周為(38.9±1.6)周，新生兒出生體重為(3 299.7±383.1) g，產(chǎn)后出血量為(266.91±132.90) mL，產(chǎn)后出血發(fā)生率為3.07%(1 398/45 579)，新生兒窒息發(fā)生率為1.25%(569/45 579)，新生兒男女比例為1.10∶1。兩組孕產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)檢次數(shù)、首次產(chǎn)檢孕周的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，其他資料的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)。

2.2 6年間產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例 產(chǎn)婦共分娩巨大兒3 530名,分娩巨大兒的比例為7.19%。2013—2018年產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例依次為7.07%(519/7 346)、 7.22%(618/8 561)、7.30%(505/6 920)、6.73%(628/9 329)、7.43%(653/8 789)、7.44%(607/8 164),數(shù)據(jù)呈“兩頭高，中間低”的分布趨勢。

2.3 巨大兒分布情況 非上海市戶籍、孕次≥3次、經(jīng)產(chǎn)婦、產(chǎn)檢次數(shù)≥8次、首次產(chǎn)檢孕周≥14周的孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例分別顯著高于上海市戶籍、孕次≤2次、初產(chǎn)婦、產(chǎn)檢次數(shù)≤7次、首次產(chǎn)檢孕周≤13周+6 d的孕產(chǎn)婦(P值均<0.01)。分娩年齡≥40歲的孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例顯著高于其他年齡段孕產(chǎn)婦(P<0.01)，妊娠黃色風險預(yù)警的孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例顯著高于妊娠綠色、橙色、紫色風險預(yù)警的孕產(chǎn)婦(P<0.01)，分娩孕周≥41周的孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例顯著高于孕周28～36周+6 d、37～40周+6 d的孕產(chǎn)婦(P<0.01)，行剖宮產(chǎn)分娩的孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例顯著高于自然分娩和經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)的孕產(chǎn)婦(P<0.01)。男性新生兒中巨大兒比例顯著高于女性新生兒(P<0.01)。見表1。

表1 產(chǎn)婦的基本信息與巨大兒分布情況

2.4 產(chǎn)婦分娩巨大兒的影響因素分析 將巨大兒作為因變量，產(chǎn)婦的戶籍、分娩年齡、孕次、產(chǎn)次、首次產(chǎn)檢孕周、妊娠黃色風險預(yù)警級別、分娩孕周、分娩方式作為自變量，納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：產(chǎn)婦為非上海市戶籍、分娩年齡≥40歲、孕次≥3次、經(jīng)產(chǎn)婦、產(chǎn)檢次數(shù)≥8次、首次產(chǎn)檢孕周≥14周、妊娠黃色風險預(yù)警級別、分娩孕周≥41周是孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的高危因素。見表2。

表2 產(chǎn)婦分娩巨大兒的影響因素分析

3 討 論

全球范圍內(nèi)的孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例呈逐年上升趨勢。在發(fā)達國家，孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例不斷攀升，目前可達20.0%[6]；例如，澳大利亞孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例每年增長0.8%[7]，丹麥孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例由1990年的16.7%增至1999年的20.0%,而美國孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例在2000年達到了13.2%[8]。2013年，一項針對23個發(fā)展中國家的276 436名新生兒的研究[9]結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例為0.5%～14.9%。隨著人民生活水平的提高,中國孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例也呈逐年上升趨勢。一項涉及14個省39家醫(yī)院的橫斷面研究[3]結(jié)果顯示，中國孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例為7.3%(產(chǎn)下男性巨大兒的比例為8.2%，女性巨大兒為5.1%)，不同省份孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例存在差異，北方地區(qū)(8.5%)高于南方地區(qū)(5.6%)。本研究結(jié)果顯示,上海市嘉定區(qū)婦幼保健院2013—2018年孕產(chǎn)婦分娩的單胎新生兒中巨大兒所占比例為7.19% ,與全國水平相仿；6年間，孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的數(shù)據(jù)呈“兩頭高、中間低”的拋物線趨勢，即2016年巨大兒的比例達到低點，該現(xiàn)象的發(fā)生考慮與當年新增營養(yǎng)門診，加強了對孕產(chǎn)婦孕前體重的關(guān)注，且注重對孕產(chǎn)婦妊娠合并癥的防治等有關(guān)；2017年和2018年巨大兒分娩率較2016年上升，考慮與二胎政策的全面放開引發(fā)經(jīng)產(chǎn)婦和高齡孕產(chǎn)婦的比例增加有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，非上海市戶籍孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例為7.44%，顯著高于上海市戶籍孕產(chǎn)婦的6.23%。分析其原因：上海市嘉定區(qū)地處上海市西北角，與江浙皖等省份相交界，是非上海市戶籍產(chǎn)婦的聚居地。2010年的一項統(tǒng)計[10]顯示，上海市嘉定區(qū)上海市戶籍人口為50多萬，而非上海市戶籍人口達100多萬；且有研究[11]結(jié)果顯示，流動人口中，孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例高于常住人口。隨著嘉定區(qū)流動人口數(shù)量的增加，在嘉定區(qū)婦幼保健院分娩的非上海市戶籍育齡婦女比例增高，導(dǎo)致分娩巨大兒的比例升高。近年來,中國女性的生育年齡不斷延后，巨大兒的比例隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長而升高[12]。本研究結(jié)果顯示，年齡≥40歲孕產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例高達11.07%，而年齡≤24歲產(chǎn)婦分娩巨大兒的比例僅為6.38%；多因素logistic回歸分析顯示，孕產(chǎn)婦高齡是分娩巨大兒的高危因素。隨著產(chǎn)婦年齡的增長，其孕次和產(chǎn)次也可能相對增多，增加了其分娩巨大兒的風險，相關(guān)誘發(fā)因素考慮與產(chǎn)婦多次妊娠后宮腔體積變化、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛等有關(guān)[13]。因此，女性應(yīng)選擇合適的年齡生育,以減少因年齡增長、孕次和產(chǎn)次增多導(dǎo)致分娩巨大兒風險的增加。Nkwabong等[14]對分娩巨大兒危險因素分析的研究顯示，除外產(chǎn)婦的年齡、孕次和分娩孕周增加的因素，孕產(chǎn)男胎和過期妊娠亦可提高產(chǎn)婦分娩巨大兒的風險。本研究結(jié)果顯示，男性新生兒中巨大兒比例顯著高于女性新生兒，與上述報道相似。另有研究[15]結(jié)果顯示，胎兒生長速率可能會受染色體的影響,XY染色體組胚泡和胚胎的生長速率均高于XX染色體組,且男性胎兒的代謝速率也高于女性胎兒,這些均可能是男胎巨大兒所占比例較高的原因。因此，應(yīng)加強對孕有男胎產(chǎn)婦的監(jiān)測和保護,降低其分娩巨大兒的風險。此外，本研究結(jié)果顯示，分娩孕周數(shù)增加是巨大兒發(fā)生的高危因素，當孕產(chǎn)婦分娩孕周為28～36周+6 d時，分娩巨大兒的比例僅為0.61%，而產(chǎn)婦分娩孕周≥41周時，分娩巨大兒的比例升至12.53%，考慮其由新生兒在出生前3個月脂肪細胞迅速增多所致,故應(yīng)加強對產(chǎn)婦孕周數(shù)的監(jiān)測，防止過期妊娠。本研究亦顯示，首次產(chǎn)檢孕周≥14周、妊娠黃色風險預(yù)警級別，以及產(chǎn)檢次數(shù)≥8次的產(chǎn)婦分娩巨大兒的風險較高，考慮首次產(chǎn)檢時間越晚，則產(chǎn)婦控制體重的時間就越短，易出現(xiàn)孕期體重增長過快、過多的現(xiàn)象，巨大兒比例也隨之升高；同時，產(chǎn)婦合并妊娠期并發(fā)癥可使其產(chǎn)檢項目和次數(shù)增多，故考慮并發(fā)癥與巨大兒比例的升高相關(guān)。

據(jù)報道[16]，孕產(chǎn)婦自然分娩和行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩巨大兒的比例均較高,尤其是初次分娩巨大兒的產(chǎn)婦，且由剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致的產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生風險會隨著新生兒出生體重的增加而升高。研究[17-18]結(jié)果顯示，行剖宮產(chǎn)術(shù)和新生兒出生體重增加，均可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生風險。本研究中，巨大兒組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高于非巨大兒組孕產(chǎn)婦。這可能與胎兒體型較大直接導(dǎo)致產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷有關(guān)，也可能由產(chǎn)婦產(chǎn)程延長、宮縮乏力所致。此外，研究[19]結(jié)果顯示，巨大兒中新生兒窒息率顯著高于正常體重新生兒, 出生體重>4 000 g、>4 500 g和>5 000 g的新生兒中，窒息發(fā)生率分別為8.8%、2.3%和1.8%；也與本研究結(jié)論相符。

綜上所述,分娩巨大兒與產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)。產(chǎn)婦分娩巨大兒為多因素共同作用所致。為減少分娩巨大兒,醫(yī)療保健機構(gòu)既要關(guān)注非上海市戶籍產(chǎn)婦健康，建議其適齡生育，也要加強對孕產(chǎn)婦孕期的監(jiān)測，鼓勵盡早建卡，規(guī)范產(chǎn)檢，減少妊娠并發(fā)癥、分娩孕周過晚等的發(fā)生，以最大限度降低分娩巨大兒的比例。

(該論文經(jīng)審稿，已入選“春蕾杯”科研論文評比)