李榮先 袁明遠(yuǎn) 李 煒 趙志宏 寧忠平 李新明 毛定飚

心肌橋是一段冠狀動(dòng)脈部分或全部走行在心肌中，為冠狀動(dòng)脈的良性解剖變異。心肌橋主要發(fā)生于左前降支，檢出率高達(dá)58%[1]，多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)患者因心肌缺血而出現(xiàn)胸痛癥狀。以往關(guān)于心肌橋的研究[2-5]多以左前降支心肌橋患者為研究對(duì)象。發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈的心肌橋僅見個(gè)案報(bào)道[6-8]。大部分心肌橋合并有冠狀動(dòng)脈斑塊，由心肌缺血引起的臨床癥狀兼有斑塊性冠狀動(dòng)脈狹窄和心肌橋性壁冠狀動(dòng)脈(mural coronary artery,MCA)狹窄的雙重因素。對(duì)孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋的大樣本研究尚鮮見報(bào)道。本研究對(duì)右冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其與冠狀動(dòng)脈CTA、心電圖表現(xiàn)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從4家綜合性醫(yī)院(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院、上海市浦東醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院)于2014年1月—2019年1月的放射科醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(picture archiving and communication systems,PACS)中檢索出經(jīng)CTA檢查診斷為心肌橋的患者23 091例，將其中29例孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋患者納入研究組；孤立性左前降支(左冠狀動(dòng)脈前降支)心肌橋患者2 511例，采用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM)方法，以年齡和性別為匹配因素，將匹配成功的29例孤立性左前降支心肌橋患者納入對(duì)照組。兩組患者的臨床和冠狀動(dòng)脈CTA資料均完整。所有孤立性心肌橋均排除冠狀動(dòng)脈其他解剖變異、冠心病、心臟其他結(jié)構(gòu)性病變，以及合并有肺動(dòng)脈各類病變、主動(dòng)脈各類病變等疾病。

1.2 CTA檢查 使用德國西門子公司Flash型雙源螺旋CT或美國GE公司Revolution CT行CTA檢查，層厚1.25 mm，間隔2 mm；掃描范圍自氣管分叉下1 cm至心底面下1 cm處；心電門控，控制患者心率<70次/min；管電壓120 kV，管電流34 mA；高壓注射含碘量為350 mg/mL的碘佛醇(中國北陸公司)；原始CTA圖像經(jīng)重建后進(jìn)行診斷，重建方法包括多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)。在橫斷位CTA圖像(心動(dòng)周期45%時(shí)相圖像)上測量收縮末期MCA直徑，收縮末期MCA狹窄程度分級(jí)按Nobel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，Ⅰ級(jí)為直徑狹窄程度<50%；Ⅱ級(jí)為直徑狹窄程度50%～75%；Ⅲ級(jí)為直徑狹窄程度>75%。對(duì)照組和研究組分別有17和13例患者同時(shí)行DSA(德國西門子公司)檢查。

1.3 臨床表現(xiàn)和心電圖檢查 臨床表現(xiàn)以靜息態(tài)胸痛為主，患者在休息狀態(tài)下明顯感到胸前區(qū)疼痛或嚴(yán)重不適感。兩組患者均行心電圖(ECG130P型，日本光電公司)檢查，研究組和對(duì)照組分別有15和13例患者同時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖(美國DMS公司)檢查。常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖均可有各種心肌缺血和心臟心電生理異常表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖可檢測到常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的一過性異常心電圖改變。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床癥狀、CTA檢查結(jié)果、心電圖檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 研究組29例患者中，男18例、女11例，年齡范圍為36～66歲，年齡為(54.93±2.16)歲；對(duì)照組29例患者中，男18例、女11例，年齡范圍為35～70歲，年齡為(55.42±2.39)歲。兩組間患者的性別構(gòu)成和年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較 孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋的檢出率為0.13%(29/23 091)，顯著低于孤立性左前降支心肌橋的10.87%(2 511/23 091，P<0.01)。兩組胸悶不適發(fā)生率均為34.48%(10/29)，對(duì)照組和研究組靜息態(tài)胸痛發(fā)生率分別為51.72%(15/29)和48.28%(14/29)，兩組間胸悶不適和靜息態(tài)胸痛發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.3 兩組患者CTA檢查結(jié)果比較 兩組間心肌橋類型、心肌橋部位、MCA狹窄程度分級(jí)的患者構(gòu)成比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者CTA檢查結(jié)果比較 [N=29，n(%)]

2.4 兩組心電圖檢查結(jié)果比較 對(duì)照組和研究組心電圖異常的患者構(gòu)成比分別為31.03%(9/29)和51.72%(15/29)，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組心律失常的患者構(gòu)成比為10.34%(3/29)，顯著低于研究組的37.93%(11/29，P<0.05)。兩組心電圖異常和心律失常情況見表2。

表2 兩組心電圖異常和心律失常情況 [N=29，n]

3 討 論

心肌橋是一種較常見的冠狀動(dòng)脈走行變異，為覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌纖維，其厚度可厚可薄，肌纖維可短可長。心肌橋只是一種命名，重要的是心肌橋下的冠狀動(dòng)脈的長度和直徑，在心臟收縮時(shí)是否會(huì)引起冠狀動(dòng)脈狹窄和血流中斷，以及舒張期血流是否恢復(fù)，位于心肌橋下的冠狀動(dòng)脈稱為MCA。本病以男性多見，心肌橋的發(fā)生部位多見于左冠狀動(dòng)脈前降支，一般認(rèn)為在出生時(shí)即存在，但大部分患者無臨床表現(xiàn)，部分在成年后才出現(xiàn)癥狀。心肌橋的臨床癥狀隨年齡的增長而變得復(fù)雜，主要是因?yàn)橹欣夏昊颊叩男募蚨嗪喜⒐跔顒?dòng)脈粥樣硬化，使冠狀動(dòng)脈血流進(jìn)一步減少，導(dǎo)致心肌血流灌注減少和心肌缺血發(fā)生，患者可有胸悶、胸痛癥狀，甚至發(fā)生猝死，近年來對(duì)心肌橋的研究逐漸增多[4-5]。目前報(bào)道的右冠狀動(dòng)脈心肌橋病例均合并其他心臟疾病，國內(nèi)外均無關(guān)于孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋的研究。陸浩等[6]報(bào)道了1例右冠狀動(dòng)脈心肌橋合并二尖瓣狹窄。周小波等[7]報(bào)道了1例右冠狀動(dòng)脈心肌橋合并肥厚型心肌病。王樂豐等[8]報(bào)道了2例右冠狀動(dòng)脈心肌橋合并肥厚型心肌病。本研究從4家醫(yī)院放射科PACS中共檢索出經(jīng)CTA檢查診斷為孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋患者29例，檢出率為0.13%，顯著低于孤立性左前降支心肌橋(10.87%)。孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋的檢出率低，可能與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，右冠狀動(dòng)脈走行于右房室溝，右房室壁較薄，是否不易形成心肌橋尚有待于進(jìn)一步研究探討；此外，孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋檢出率低是否與冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型有關(guān)，有待今后收集更多的病例資料做進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，研究組心電圖異常的患者構(gòu)成比有高于對(duì)照組的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組心律失常的患者構(gòu)成比顯著高于對(duì)照組。關(guān)于心肌橋引起心律失常的研究較少，袁明遠(yuǎn)等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，有無心律失常的左前降支心肌橋患者病理解剖學(xué)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，右冠狀動(dòng)脈心肌橋主要發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈近中段的右心房壁，左前降支心肌橋主要發(fā)生于左前降支的中遠(yuǎn)段的左心室壁，不同的發(fā)生部位對(duì)理解不同部位心肌橋的臨床意義具有參考價(jià)值[11]。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的血供大部分來源于右冠狀動(dòng)脈及其分支[12]，近中段右冠狀動(dòng)脈心肌橋主要發(fā)生在右心房心肌側(cè)或前壁，中遠(yuǎn)段主要發(fā)生在右心室側(cè)壁或前壁心肌，表明右冠狀動(dòng)脈心肌橋更易引起心律失常的原因可能與心肌橋的發(fā)生部位有關(guān)。右冠狀動(dòng)脈近端的心肌橋?qū)е掠夜跔顒?dòng)脈血流儲(chǔ)備減少，使其供血區(qū)發(fā)生心肌缺血，缺血區(qū)累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)經(jīng)過區(qū)，導(dǎo)致各種心律失常發(fā)生。本研究兩組患者均為孤立性心肌橋，可除外合并冠心病或心臟其他結(jié)構(gòu)性病變時(shí)引起的臨床癥狀，但心律失常如何由心肌橋引起則無法完全通過心肌橋的病理解剖學(xué)來解釋。

本研究結(jié)果顯示，兩組間心肌橋類型和MCA狹窄程度分級(jí)的患者構(gòu)成比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋與孤立性左前降支心肌橋的肌橋厚度無明顯差異，心肌橋?qū)CA的影響亦無明顯差異。有研究結(jié)果表明，心肌橋的臨床癥狀與心肌橋的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，心肌橋越厚癥狀越明顯[13]，但臨床表現(xiàn)、心電圖和心律失常均無特異性[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組間胸悶不適和靜息態(tài)胸痛發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋與孤立性左前降支心肌橋患者的臨床癥狀無明顯差異。CTA可快速篩查引起胸痛的結(jié)構(gòu)性病因[14]。由孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋引起的急性心肌梗死、惡性心律失常鮮見報(bào)道，表明孤立性右冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種罕見的良性心肌橋，解剖上以近中段走行于右心房壁多見，其易引起心律失常的原因尚待進(jìn)一步研究闡明。