王學(xué)文，李 晗，吳燕彬，牛洪凱，孔令群，成 雨

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，山東 濱州 256600

肝門部膽管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA)是在肝總管分叉處由膽管上皮引起的惡性腫瘤，占所有膽管癌的50%～60%[1-2]。目前，國內(nèi)外唯一被公認(rèn)的臨床方法是根治性手術(shù)切除[3-4]。Bismuth Ⅳ型被定義為腫瘤累及左右兩側(cè)肝管，長期以來被認(rèn)為是無法手術(shù)根治性切除的腫瘤[5]。但在過去的幾十年中，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)切除被認(rèn)為是Bismuth Ⅳ型膽管癌治療的主要方式[6-7]，但具體的手術(shù)方式尚未達(dá)成共識。本研究將肝切除術(shù)作為Bismuth Ⅳ型膽管癌根治性切除的首選方法，對其臨床療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科2014年1月-2018年12月11例Bismuth Ⅳ型HCCA患者的臨床資料，所有患者均行肝切除術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。11例患者中男7例，女4例，平均62(40～80)歲；術(shù)前膽紅素水平為368.8(192.3～562.0)μmol/L。術(shù)前對膽紅素水平>400 μmol/L 和Child分級B級以上的3例患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)減黃。同時給與對癥支持治療，使其術(shù)前肝功能恢復(fù)到Child C級以下。行彩超、CT等輔助檢查對腫瘤情況進(jìn)行詳細(xì)評估。本研究方案經(jīng)由濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前利用IQQA手術(shù)模擬系統(tǒng)及吲哚菁綠清除實(shí)驗(yàn)評估術(shù)前肝臟功能(圖1)及切除方案，如果腫瘤超過保留側(cè)膽管分離極限點(diǎn)則放棄手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，以右上腹肋緣下為切口依次進(jìn)腹，首先探查肝臟是否有轉(zhuǎn)移，有無腹水、血管浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，對能否行肝切除術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的評估。在十二指腸上2 cm橫行離斷膽總管，進(jìn)一步解剖膽總管，顯露肝動脈和門靜脈，游離肝右動脈和門靜脈右支，若腫瘤浸潤可聯(lián)合血管切除重建，同時阻斷肝左動脈和門靜脈左支；上述步驟完成后，沿肝臟缺血線、肝中靜脈于左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，直至下腔靜脈前壁，結(jié)扎并切斷肝左靜脈；在右半肝實(shí)質(zhì)內(nèi)距腫瘤0.5 cm切斷二級以上膽管，從上到下將腫瘤連同左半肝、尾狀葉及肝十二指腸韌帶內(nèi)容物(除外肝右動脈和門靜脈右支)一并切除，十二指腸上緣切除膽總管，兩切緣送快速病理；最后右半肝內(nèi)2-4支膽管整形后與空腸吻合(圖2)。

2 結(jié)果

所有患者均行肝切除術(shù)，即包括腫瘤連同左半肝、尾狀葉及肝十二指腸韌帶內(nèi)容物(除外肝右動脈和門靜脈右支)一并切除，十二指腸上緣切除膽總管，其中3例患者接受了部分血管切除和重建，2例患者在沒有重建的情況下進(jìn)行了肝動脈切除術(shù)。探查11例患者的腫瘤直徑，平均為24.3(16.0～36.0)mm。手術(shù)時間平均為251(200～350)min，手術(shù)過程中出血量平均為286(150～550)ml(表1)。

手術(shù)1周后，患者黃疸現(xiàn)象明顯減輕，復(fù)查肝功能，AST為65(35～100)U/L, ALT為69(42～107)U/L，TBil由術(shù)前的368.8(192.3～562.0)μmol/L下降到25.2(15.1～45.3)μmol/L。11例患者中2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例出現(xiàn)短暫的吻合口滲漏，另1例出現(xiàn)小肝綜合征。2例患者均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。11例患者術(shù)后平均住院時間為14.5(12.0～28.0)d。通過術(shù)中快速病理結(jié)果顯11例患者手術(shù)切緣均無腫瘤細(xì)胞，均可行R0切除；腫瘤的病理組織分型包括高分化腺癌4例，中分化腺癌3例，低分化腺癌3例，乳頭狀腺癌1例(表2)。

根據(jù)Karnofsky評分標(biāo)準(zhǔn)，所納入患者的Kamofsky評分為86(70～100)分，雖然患者有一些癥狀和體征，但能進(jìn)行正?；顒?。術(shù)后進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間為23(6～42)個月，1例患者在廣泛轉(zhuǎn)移6個月后死亡，另1例患者在19個月后因肝內(nèi)轉(zhuǎn)移而死亡。其余9例患者術(shù)后平均隨訪25.3個月，無任何復(fù)發(fā)跡象。術(shù)后平均生存時間23個月(表2，圖3)。

表1 11例患者的手術(shù)資料

表2 11例患者的術(shù)后資料

3 討論

膽管癌主要分為肝內(nèi)膽管癌、遠(yuǎn)端膽管癌以及HCCA，其中HCCA發(fā)病率最高，可達(dá)50%～60%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1,8]。在HCCA中高達(dá)90%的患者表現(xiàn)為無痛性黃疸，10%可能有急性膽管炎的癥狀[9]。由于HCCA發(fā)現(xiàn)時大多處于晚期,只有35%的患者可以手術(shù)切除[10]。Bismuth Ⅳ型HCCA因腫瘤累及左右肝內(nèi)二級膽管，之前一度被認(rèn)為無法進(jìn)行手術(shù)切除。近期的Meta分析顯示[11]，手術(shù)切除Ⅳ型膽管癌可改善患者存活率，是治療該病的有效選擇。本研究收治Bismuth Ⅳ型患者11例，治療體會如下。

首先，詳細(xì)的術(shù)前評估尤為重要，評估HCCA切除可行性的內(nèi)容主要有以下4個方面。(1)確定腫瘤的解剖位置和浸潤范圍。目前對于HCCA的診斷主要包括超聲、多螺旋CT、核磁共振、MRCP等影像學(xué)檢查聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物，并且常在術(shù)前進(jìn)行腹腔鏡探查明確腹腔情況[12]。多排螺旋 CT對HCCA的診斷率達(dá)75%～92%，已成為術(shù)前評估HCCA的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)手段[13-14]。MRI及磁共振胰膽管造影(MRCP)也成為評估腫瘤擴(kuò)展和相關(guān)血管受累的常用方法[10]。(2)評估膽道的梗阻水平。據(jù)報道[15]術(shù)前膽道引流可以減少黃疸和術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后肝臟的再生能力。黃志強(qiáng)院士[16]認(rèn)為對血清TBil水平超過400 μmol/L的患者實(shí)行大范圍肝切除手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前減黃治療。按照Tang等[15]薈萃分析的結(jié)論，對3例患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)引流，術(shù)后均未出現(xiàn)膽管炎的癥狀。(3)對剩余肝功能儲備進(jìn)行預(yù)評估。術(shù)后剩余肝臟體積不足是導(dǎo)致肝衰竭的主要原因，對于黃疸患者術(shù)后剩余肝臟體積不應(yīng)小于總體積的40%[17-18]。有研究[19]認(rèn)為門靜脈栓塞技術(shù)可增加肝臟體積來降低肝衰竭的風(fēng)險，但其存在術(shù)前等待時間延長等缺點(diǎn)，目前其應(yīng)用仍存在一定的爭議。IQQA-Liver自動分析軟件能夠快速測得較為精確的肝臟體積[20]。本研究運(yùn)用IQQA軟件精確、直觀地評估出了殘余肝臟的體積，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)了小肝綜合征，保守治療后好轉(zhuǎn)，避免了術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。(4)判斷是否具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有學(xué)者[21]研究在接受R0切除的患者中，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年總生存率超過67%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年總生存率下降到22.1%。本研究隨訪中1例患者于術(shù)后6個月廣泛轉(zhuǎn)移死亡，另1例在19個月后因肝內(nèi)轉(zhuǎn)移而死亡，提示術(shù)前是否可以行PET-CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。

其次，R0切除是影響患者預(yù)后的重要風(fēng)險因素。根治性切除(R0切除) 指的是切緣兩端肉眼和鏡下均無腫瘤殘留，是提高HCCA長期生存率的關(guān)鍵[22]。目前許多學(xué)者認(rèn)為半肝切除或擴(kuò)大半肝切除可以整塊切除腫瘤浸潤的肝組織從而提高HCCA的R0切除率[23]。最近Hong等[24]通過對326例HCCA患者比較發(fā)現(xiàn)，左半肝切除組術(shù)后腹水等術(shù)后并發(fā)癥較右半肝組少，在適當(dāng)?shù)哪[瘤位置情況下建議左半肝切除作為首選的手術(shù)方式。HCCA患者中尾狀葉受侵犯的概率為31.0%～98.0%，而且術(shù)后復(fù)發(fā)也常在尾狀葉發(fā)生[25]。Gazzaniga等[26]研究發(fā)現(xiàn)患者行尾狀葉切除，5 年的總體生存率可達(dá)25%，相反未行尾狀葉切除組的患者5年總體生存率為0。本研究11例患者均采用左半肝聯(lián)合尾狀葉切除的術(shù)式，無術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了Lu等[27]認(rèn)為該術(shù)式安全可行的觀點(diǎn)。

最后，精細(xì)的手術(shù)操作是影響術(shù)后并發(fā)癥的主要因素。Bismuth Ⅳ型HCCA容易侵犯肝動脈和門靜脈血管，對術(shù)者的手術(shù)操作技巧提出了較高的要求，需要其仔細(xì)分離組織結(jié)構(gòu)，必要時進(jìn)行血管的切除與重建。血管的切除重建可以提高根治性切除率，但在總體存活率及術(shù)后并發(fā)癥方面仍存在著爭議。一項(xiàng)對201例HCCA患者的多機(jī)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)[28]，接受血管對HCCA患者行血管切除重建可明顯延長其生存期。而另有文獻(xiàn)[29]表明，行門靜脈切除重建者的長期生存率與未行血管切除重建者相似。本組中2例患者術(shù)中接受了肝動脈的切除，1例接受了肝動脈切除后重建，另外有2例行門靜脈切除重建，術(shù)后隨訪均無瘤殘留，僅有肝動脈切除重建的患者出現(xiàn)了小肝綜合征的相應(yīng)癥狀，治療后好轉(zhuǎn)。本組認(rèn)為聯(lián)合血管切除重建，在提高R0切除的同時可以改善患者總體生存率。此外手術(shù)最后的膽腸吻合對術(shù)者的操作也提出了一定的要求，有報道[30]稱，膽腸吻合術(shù)后可發(fā)生11%左右的膽道感染概率，因此術(shù)者需根據(jù)術(shù)中情況仔細(xì)吻合，防止膽漏的發(fā)生。

總之，肝切除術(shù)可以作為Bismuth Ⅳ型HCCA治療的首選方式。詳細(xì)的術(shù)前評估、精細(xì)的術(shù)中操作,完善的術(shù)后處理,不僅能夠?qū)崿F(xiàn)Bismuth Ⅳ型HCCA的根治性切除而且可以提高患者的治愈率、延長總體生存率、改善患者生存質(zhì)量。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：王學(xué)文、成雨、李晗、吳燕彬負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；牛洪凱、孔令群參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；王學(xué)文、成雨負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。