蔣 鑫，嚴(yán)永峰，鐘 瑞，徐 歡，彭 燕，湯小偉

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是胰腺的一種急性炎癥狀態(tài)，可能導(dǎo)致局部損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征和器官衰竭，其病死率高，治療費(fèi)用高昂，給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)最新的研究[2]報(bào)告顯示，目前全球AP發(fā)病率約為34/10萬。急性膽源性胰腺炎(biliary acute pancreatitis, BAP)是我國的主要病因，其次是急性酒精性胰腺炎(alcohol acute pancreatitis, AAP)和高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic acute pancreatitis, HTGAP)。隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的改變，HTGAP日漸增多，有超越AAP成為第二大病因的趨勢，且因其具有年輕化、重癥化的特點(diǎn)，越來越受到學(xué)者們的重視[3-4]。故本研究對膽源性和高脂性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行了分析，以提高對這兩種病因胰腺炎的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月-2019年8月本院收治的AP患者。 AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級參照亞特蘭大分類[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)提示胰腺炎的腹痛；(2)血清脂肪酶和(或)淀粉酶水平大于正常值上限的3倍；(3)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)AP特征性改變。符合上述兩項(xiàng)及以上者即可確診。病情嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)、重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。根據(jù)病因?qū)⒓{入的AP患者分為膽道組和高脂組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)AP診斷明確；(2)膽道組：腹部超聲或CT或超聲胃鏡發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或膽道結(jié)石，或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)肝臟酶學(xué)異常或膽汁淤積改變；(3)高脂組：入院24 h內(nèi)測得血清TG>11.30 mmol/L，或TG為5. 65～11. 30 mmol/L，血清呈乳糜狀，并且排除AP的其他致病因素。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)慢性胰腺炎患者；(2)其他類型的AP患者；(3)有胰腺、膽道或胃腸道系統(tǒng)惡性腫瘤史或在住院期間發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的胰腺炎患者；(4)病歷資料不完整的患者。

1.3 觀察指標(biāo) 年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)診率(轉(zhuǎn)診人數(shù)/總?cè)藬?shù))、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、CTSI評分、BISAP評分、RANSON評分、病情嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：KY2020061)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入AP患者378例，其中膽道組229例，高脂組149例。兩組在高血壓比例、病情嚴(yán)重程度、RANSON評分、CTSI評分等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。高脂組患者年齡、轉(zhuǎn)診率均小于膽道組，男性構(gòu)成比、BMI、BISAP評分、高脂飲食率、復(fù)發(fā)率、糖尿病、吸煙、飲酒均高于膽道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 膽道組患者淀粉酶、ALT、AST、TBil、DBil、D-二聚體水平均高于高脂組，WBC、Hb、紅細(xì)胞壓積(HCT)均低于高脂組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥比較 膽道組患者假性囊腫發(fā)生率、急性肝損傷發(fā)生率明顯高于高脂組(P值均<0.05)，而全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率顯著低于高脂組(P值均<0.05)；其余并發(fā)癥方面，兩組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

2.4 結(jié)局指標(biāo)比較 膽道組手術(shù)率及住院天數(shù)明顯高于高脂組(P值均<0.05)，而兩組死亡人數(shù)、轉(zhuǎn)入ICU人數(shù)、住院總費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

2.5 多因素logistic回歸分析 在全身并發(fā)癥方面，兩組患者急性肝損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，故以差異指標(biāo)作為因變量，病因(高甘油三酯血癥)、年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒作為自變量，并依次納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，病因、BMI、糖尿病是急性肝損傷發(fā)生的獨(dú)立影響因素；高血壓是全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的獨(dú)立影響因素；病因(高甘油三酯血癥)是多器官功能障礙綜合征發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P值均<0.05)(表5)。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

表4 兩組結(jié)局指標(biāo)比較

表5 急性肝損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征的多因素logistic回歸分析

3 討論

AP是消化科常見的一種危急重癥疾病，其病因包括膽道疾病、酒精、高脂血癥、藥物等，其中HTGAP比例逐漸升高，一項(xiàng)來自34個(gè)研究的系統(tǒng)綜述[4]結(jié)果顯示，HTGAP的總體發(fā)病率為9%。國外報(bào)道，高脂血癥作為一種病因?qū)W因素，其占AP的比例為4%～10%[6-7]，而在我國不同地區(qū)該比例為6.3%～34.0%[8-11]。

本研究結(jié)果顯示，高脂組患者發(fā)病年齡較膽道組低，平均年齡(46.4±11.4)歲，男女比例約為2.3∶1，BMI為(26.2±5.8)kg/m2，表明HTGAP好發(fā)于中青年肥胖男性，考慮與該年齡段人群生活節(jié)奏紊亂、飲食結(jié)構(gòu)失衡、缺乏鍛煉有關(guān)。在本研究中，高脂組患者高脂飲食的比例為43.6%，明顯高于膽道組(30.6%)，同時(shí)吸煙、飲酒的比例也明顯高于膽道組，與國內(nèi)Li等[12]研究結(jié)果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)高脂組患者多合并糖尿病。國內(nèi)一項(xiàng)包含50萬人群的研究[13]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)為34%。日本一項(xiàng)隊(duì)列研究[14]分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的AP發(fā)病率高于非糖尿病患者(P值均<0.05)。糖尿病患者由于體內(nèi)胰島素水平較低或存在胰島素抵抗等原因，胰島素的作用減弱，導(dǎo)致依賴于胰島素的脂蛋白酯酶活性降低，而脂蛋白酯酶是水解TG的關(guān)鍵酶，因此血TG水平升高形成高甘油三酯血癥[15]。姜華等[16]研究顯示，糖尿病是AP病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)膽道組患者的復(fù)發(fā)率低于高脂組，考慮可能原因?yàn)榇蠖鄶?shù)輕癥BAP患者在住院期間已行膽囊切除術(shù)，去除了發(fā)病病因，也因此膽道組患者的手術(shù)率、住院天數(shù)及住院費(fèi)用均高于高脂組。一項(xiàng)針對532例住院AP患者為期20年的研究[17]顯示，復(fù)發(fā)胰腺炎的發(fā)生率為16.5%，由酒精、膽結(jié)石、特發(fā)性和高甘油三酯血癥所致年復(fù)發(fā)率分別為5.3%、1.5%、0.6%、1.9%。此外，持續(xù)飲酒或吸煙會(huì)導(dǎo)致從AP演變?yōu)槁砸认傺椎念l率更高[18]。

本研究中，膽道組患者肝功能指標(biāo)高于高脂組，這與Li等[12]研究結(jié)果一致，主要是因?yàn)楦鞣N膽道疾病致膽道梗阻造成膽道內(nèi)壓力升高，大量膽汁逆流入胰腺造成胰腺自身消化，從而引起肝內(nèi)淤膽，誘發(fā)急性肝損傷[19]。此外，高脂組Hb、HCT水平高于膽道組，考慮與患者體內(nèi)血脂升高導(dǎo)致血液粘滯造成血液濃縮有關(guān)。在本研究中，膽道組D-二聚體水平高于高脂組，這與Yang等[20]報(bào)告不一致，可能是因血脂干擾了測量所致。

在并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示，全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征在高脂組中的發(fā)生率更高，假性囊腫、急性肝損傷在膽道組中的發(fā)生率更高；通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病因是急性肝損傷與多器官功能障礙綜合征發(fā)生的獨(dú)立影響因素。Tai等[21]研究顯示，上消化道出血、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征在BAP中發(fā)生率更高。Li等[12]報(bào)道HTGAP患者急性腎損傷/急性呼吸窘迫綜合征/深靜脈血栓/多器官功能障礙綜合征的患病率高于BAP患者，而BAP患者發(fā)生感染性胰腺壞死的可能性較大，且根據(jù)多因素分析，僅急性腎損傷與病因相關(guān)。Nawaz等[22]發(fā)現(xiàn)HTGAP易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征。游離脂肪酸作為TG的分解產(chǎn)物，不僅可以加重炎癥風(fēng)暴，還可攻擊全身各個(gè)器官，進(jìn)入肺泡毛細(xì)血管膜，破壞肺部血液的微循環(huán)，導(dǎo)致呼吸衰竭；進(jìn)入腎小球，可使腎小動(dòng)脈硬化，也可誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡[23]。從上述研究可以看出，BAP患者更易發(fā)生局部并發(fā)癥，HTGAP患者則易發(fā)生胰腺外癥狀，考慮主要與二者的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

綜上所述，與BAP患者相比，HTGAP患者年齡更小，男性更多，高脂飲食率、BMI更高，更易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡快判斷引起AP的病因，早期監(jiān)測及預(yù)防危險(xiǎn)因素有助于降低AP重癥化的風(fēng)險(xiǎn)。