賈 桂，尚玉龍，韓 英

空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 消化內科，西安 710032

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一種免疫介導的慢性肝內膽汁淤積性疾病，主要特征為肝內中、小膽管損傷，逐漸發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，具體發(fā)病機制尚不清楚[1]。在血清學方面，約95%的患者抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)陽性，另可見以膽汁淤積為主的酶學指標變化[1]。在組織學方面，從門靜脈炎性反應，門靜脈區(qū)纖維化，間隔纖維化，最終進展為特征性的肝硬化結節(jié)[1]。熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)是目前PBC治療的唯一一線藥物，但仍有約40%的患者對UDCA應答不佳。

PBC患者除具有典型的生化及病理改變外，也有如瘙癢、乏力等臨床癥狀[2-4]。這些臨床癥狀可導致患者生活質量顯著下降。因此，除生化應答外，生活質量的改善也應被視為PBC治療的重要目標。PBC-40量表是一項針對PBC患者制定的生活質量調查量表，已有研究[5-8]嘗試以此評估PBC患者群體的生活質量，但在亞洲國家，尤其是我國仍缺乏該領域的研究數(shù)據(jù)。為此，通過PBC-40量表對患者治療前后的生活質量進行評估，通過對研究隊列人群的分析比較，描述PBC患者治療前后生活質量的情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心的描述性研究，患者來自于本院PBC研究隊列(2017年1月-2018年12月)。PBC患者診斷均符合以下3項中的2項：(1)存在膽汁淤積的生物化學指標，主要是ALP、GGT升高；(2)血清AMA/AMA-M2陽性；(3)肝組織學有特征性的膽管損傷[9-10]。所納入均為近期病情穩(wěn)定的PBC患者。排除標準：合并除PBC以外的慢性肝病，曾進行肝移植手術或合并其他可導致患者出現(xiàn)嚴重乏力、瘙癢等癥狀的嚴重疾病(如皮膚病、風濕免疫疾病、惡性腫瘤等)。

1.2 PBC患者生活質量的評分 本研究所用PBC-40量表為中文譯制版，譯制工作由本中心完成。同時，對患者治療前的乏力和瘙癢情況進行評估?；颊叩乃幬锸褂们闆r也一并進行統(tǒng)計。PBC-40問卷結果線上提交后統(tǒng)一進行匯總分析。

1.3 倫理學審查 本研究方案經(jīng)由西京醫(yī)院倫理委員會審批(批號：KY20151230-4)，所有入組患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 納入PBC患者共37例，其中女性32例，患者基本信息見表1?；颊咚幬镆缽男暂^高，長期口服UDCA(32/37)、維生素AD(33/37)、維生素E(34/37)、鈣劑(33/37)治療。

表1 37例PBC患者一般情況

2.2 PBC-40量表評分 PBC-40量表中癥狀得分(16.5±4.3)分，瘙癢(5.2±3.3)分，乏力(26.4±8.3)分，認知功能(15.3±5.1)分，社會功能(25.4±8.4)分，情感(8.1±2.7)分。

2.3 PBC-40量表評分特征分析 不同性別及病理分量表期的患者PBC-40各模塊得分差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。以50歲和60歲為節(jié)點進行分層分析，發(fā)現(xiàn)瘙癢在不同年齡組中差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016)。當BMI≥24 kg/m2時，PBC患者“癥狀”評分和“認知”評分較BMI<24 kg/m2顯著降低(P值均<0.05)。以抗著絲點抗體是否陽性將人群分成兩組，其中陽性者乏力程度顯著升高(P=0.001 )(表2)。

進一步比較了治療前后“乏力”和“瘙癢”模塊得分的變化，結果顯示經(jīng)規(guī)范治療后二者評分皆有下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計學意義(P值>0.05)(圖1)，這可能與樣本量相對較小有關。

對“瘙癢”模塊得分與患者的基線生化指標進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)ALP和GGT 水平越高，其瘙癢程度越高(圖2)。

3 討論

PBC患者對UDCA治療的反應性與其長期疾病預后密切相關。目前，以生化指標為基礎的應答標準已廣泛用于PBC患者治療后的評估，但對患者臨床癥狀緩解的情況也應是臨床治療效果的重要評估。PBC患者對自身癥狀的評估除與疾病本身的特征有關，還會受到遺傳背景和環(huán)境因素，乃至經(jīng)濟條件、教育背景及社會地位等多因素的影響，因此在一定程度上可能存在主觀性。PBC-40量表最初由英國制定，在歐美地區(qū)廣泛引用，但其在亞洲及中國地區(qū)的應用仍不足[5]。2018年，有兩項分別來自日本和中國的研究[7-8]證實，PBC-40量表對于亞洲地區(qū)的PBC患者癥狀及生活質量的評估具有良好的客觀性和實用性。

表2 PBC患者PBC-40量表評分特征(分)

本研究結果依照PBC-40各個模塊所涉及問題的平均分數(shù)進行排序，依次為“認知”“社交”“乏力”“癥狀”“情感”“瘙癢”。據(jù)2項來自英國的研究[5-6]顯示，PBC患者人群中各模塊評分的排序為“乏力”“情感”“社交”“癥狀”“認知”“瘙癢”或者為“乏力”“情感”“社交”“認知”“癥狀” “瘙癢”。日本的研究[7]則顯示各模塊評分排序依次為“癥狀”“瘙癢”“乏力”“認知”“社交”“情感”。由此可見，本研究所顯示的結果與既往結果不盡相同，這可能與疾病人群基因遺傳背景及社會文化等因素相關。

有研究[11]提示，PBC患者“癥狀”模塊評分與患者性別和診斷時年齡相關，但目前關于瘙癢和年齡的關系尚無定論[7]。本研究結果顯示，PBC患者“癥狀”和“認知”評分與年齡及性別無關，但瘙癢程度隨年齡增加而升高。本研究納入的是中國患者人群，遺傳背景等因素與既往研究不同，而且樣本量較少，可能會導致本研究結果與既往不同。PBC患者的癥狀和瘙癢因臨床表現(xiàn)明顯，更易受到關注，而認知相關評價目前仍有待于臨床應用。結合我國PBC患者診療實際，繼續(xù)擴大樣本量，可能會更精準總結我國PBC患者的臨床特征。

抗著絲點抗體是系統(tǒng)性硬化的特征性自身抗體之一，在部分PBC患者中也檢測到抗著絲點抗體。現(xiàn)有研究[12-14]已表明，抗著絲點抗體可能與PBC的發(fā)病有關，其與門靜脈高壓相關并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。本研究提示抗著絲點抗體陽性患者乏力評分顯著升高，這可能是抗著絲點抗體陽性的PBC患者的一個特征，但該結論仍需大樣本量的研究進一步驗證。

盡管瘙癢長期困擾PBC患者，但針對瘙癢的治療進展十分有限。UDCA是獲得廣泛認可的PBC一線治療藥物，但其對瘙癢癥狀的改善作用有限。根據(jù)最新的研究[15]，伴發(fā)皮膚瘙癢的PBC人群使用藥物治療的比例較低，且藥物本身理化性質或藥物副作用等易導致明顯的依從性問題。雖然貝特類藥物和回腸末端膽酸轉運體抑制劑等藥物對PBC瘙癢的治療效果已經(jīng)得到了部分臨床研究的證實，仍需大規(guī)模的應用和長期的觀察評估[16-17]。本研究所納入人群，其瘙癢程度與ALP和GGT具有一定的正相關性，這表明瘙癢與膽汁淤積程度有密切的聯(lián)系。以此為切入點，深入研究瘙癢管理的方法并建立合理的體系，對于PBC患者的治療具有重要意義。

本研究具有以下的局限性：首先，納入研究對象有限，有可能對分析結果造成一定的偏倚；其次，患者在對治療前的相關情況進行評估時可能會產生一定的自我評估誤差。后續(xù)需要大樣本量的調查研究，并進一步結合長期隨訪進行分析統(tǒng)計，將對完善我國PBC人群生活質量的信息具有重要意義。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：賈桂負責收集數(shù)據(jù)，資料分析；尚玉龍負責擬定寫作思路，撰寫文章;韓英負責課題設計，修改文章及最后定稿。