姚運(yùn)海，羅 艷，朱京樂，甘建和，趙衛(wèi)峰

1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染科/肝病ICU，江蘇 蘇州 215006； 2 湖南省婦幼保健院 醫(yī)務(wù)部，長(zhǎng)沙 410007

門靜脈高壓及其并發(fā)癥是失代償期肝硬化的主要臨床表現(xiàn)，門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)也是門靜脈高壓的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～25%[1]。肝硬化患者PVT形成的臨床表現(xiàn)從無癥狀期到危及生命表現(xiàn)不一，多在隨訪期間行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，但并不認(rèn)為低凝狀態(tài)是其高發(fā)的高危因素，目前肝硬化PVT形成的診斷與治療管理尚未有共識(shí)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一種內(nèi)皮細(xì)胞特異性有絲分裂原，在肝硬化組織中高表達(dá)[2]，誘導(dǎo)微血管生成，其水平高低與PVT發(fā)生相關(guān)[3]。本文為求探索一種簡(jiǎn)便、無創(chuàng)的檢測(cè)指標(biāo)，便于早期準(zhǔn)確診斷PVT發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月-2019年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診隨訪或者住院的肝硬化合并PVT患者60例(PVT組)，同期肝硬化合并門靜脈高壓無血栓形成者161例(LC組)。所有入組患者均需符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《肝硬化診治指南》[4]，PVT組需彩色多普勒、CT、MR或者血管造影等檢查首次發(fā)現(xiàn)明確診斷。入組221例肝硬化患者中有36例患者因食管胃底靜脈曲張破裂出血行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt,TIPS)治療，術(shù)中測(cè)量肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)。排除血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤癌栓、腹腔感染、布加綜合征等可能導(dǎo)致的PVT。

1.2 觀察指標(biāo) 收集患者入院時(shí)的臨床資料，包括性別、年齡、WBC、PLT、TBil、ALT、Alb、PT、INR、AT-Ⅲ水平等，根據(jù)實(shí)測(cè)值進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)。

1.3 雙抗體夾心原理酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清VEGF水平 在微孔板中預(yù)包被VEGF單克隆抗體等，再加入酶標(biāo)抗體工作液(辣根過氧化物標(biāo)記的VEGF單克隆抗體)和顯色劑TMB，通過酶標(biāo)儀檢測(cè)吸光度(A值)從而判斷樣品中VEGF水平。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)由蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：156號(hào))，所有患者家屬簽署過知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 PVT組與LC組患者基線指標(biāo)比較，血清VEGF水平有明顯差異(P<0.05)，其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 2組患者血清VEGF水平在不同Child-Pugh分級(jí)中比較 結(jié)果顯示，不論是Child-Pugh A級(jí)還是Child-Pugh B、C級(jí)，PVT組與LC組患者血清VEGF水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(圖1)。

表1 PVT組與LC組患者一般資料比較

2.3 血清VEGF水平與HVPG的相關(guān)性 36例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的HVPG檢測(cè)值為(24.444±5.578)mm Hg。相關(guān)性分析顯示，VEGF水平與HVPG呈正相關(guān)(r=0.593，P<0.001)(圖2)。

2.4 logistic回歸分析肝硬化合并PVT的危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示，性別和VEGF是肝硬化合并PVT的影響因素(P值均<0.05)(表2)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果顯示只有VEGF水平為肝硬化合并PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.004, 95%CI: 1.003～1.006,P=0.013)。

3 討論

門靜脈高壓和側(cè)支循環(huán)形成是失代償期肝硬化的特點(diǎn)，PVT形成是晚期肝硬化的常見并發(fā)癥[5]，血管生成與肝內(nèi)外因素均有關(guān)，在肝臟內(nèi)，血管生成促進(jìn)肝纖維化，從而促進(jìn)門靜脈高壓，在肝臟外，與側(cè)支循環(huán)形成也有相關(guān)性[3]。VEGF又稱血管通透因子，是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)血管通透性增加、細(xì)胞外基質(zhì)變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和血管形成等作用[6]。研究[7]顯示，VEGF水平升高與慢性肝病及肝細(xì)胞癌之間有密切關(guān)系。

本研究顯示，PVT組與LC組相比，外周血VEGF水平明顯升高(P<0.001)，且在Child-Pugh A級(jí)、Child-Pugh B及C級(jí)中，PVT組均較LC組有明顯差異(P值均<0.05)。既往在肝硬化患者中的研究顯示，其外周血VEGF高于健康人群，而VEGF增加可能與其并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)[8]，可能的解釋是慢性肝病的慢性炎癥刺激肝星狀細(xì)胞和竇狀內(nèi)皮細(xì)胞局部釋放血管生成因子[9]。在本研究中，有36例患者因食管胃底靜脈曲張破裂出血行TIPS治療，進(jìn)一步研究顯示血清VEGF水平與HVPG呈正相關(guān)。這也與既往研究[10]結(jié)果相似，因HVPG與肝硬化分期、在并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展等過程中都存在重要意義。肝硬化患者外周血VEGF水平明顯升高[11-12]，推測(cè)可能的機(jī)制為：(1)門靜脈高壓者肝細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)[13]，使得Nrf2/HO-1表達(dá)增加，激活相關(guān)信號(hào)通路，從而達(dá)到血管生成標(biāo)志物(包括VEGF)表達(dá)增加[14]；(2)在肝硬化發(fā)展過程中，Neuropilin-1通過血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2依賴的PI3K/Akt途徑促進(jìn)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞血管生成而加重肝硬化，同時(shí)表達(dá)更高的VEGF[15-16]。

VEGF選擇性誘導(dǎo)細(xì)胞增殖[17]，引起血管滲透性增強(qiáng)，導(dǎo)致血管滲透、水腫及炎癥加重，引起內(nèi)皮細(xì)胞增生[18]，與肝硬化分期有關(guān)[19]。本研究顯示，VEGF可作為肝硬化合并PVT的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，提示VEGF在肝硬化合并PVT中起到一定的作用，這也與既往相關(guān)研究[8]一致。PVT形成的機(jī)制可從經(jīng)典的Virchow理論理解：(1)血管內(nèi)皮損傷，肝硬化患者肝臟假小葉形成以及纖維壓迫小葉下靜脈、中央靜脈、肝竇使門靜脈回流受阻，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞缺血損傷，另外隨著門靜脈高壓形成，此外血流剪切力增高也可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，暴露內(nèi)皮下膠原，啟動(dòng)凝血途徑，另外包括TIPS、脾切除術(shù)、胃鏡下治療、感染等均有使肝臟血管內(nèi)皮暴露的風(fēng)險(xiǎn)[20]，以致缺血或者受損的肝細(xì)胞釋放VEGF；(2)肝硬化形成后，假小葉形成，門靜脈血流速度減慢或者受阻，門靜脈壓力發(fā)生改變[21-22]，研究[23]顯示門靜脈血流速度是PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；(3)凝血與抗凝機(jī)制紊亂，任何因素引起兩者脆弱的平衡狀態(tài)發(fā)生改變均有誘發(fā)出血或者形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)[21]，既往多項(xiàng)研究[24-25]結(jié)果可予以證實(shí)。

表2 肝硬化合并PVT危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析

總之，肝纖維化伴隨肝臟血管再生，血栓形成導(dǎo)致血管壁受損，誘發(fā)血管通透性增加，加重肝細(xì)胞缺血缺氧性改變，引起內(nèi)皮細(xì)胞增生，釋放VEGF，表現(xiàn)為外周血VEGF表達(dá)增多。故而當(dāng)肝硬化患者發(fā)生門靜脈血栓時(shí)患者外周血VEGF可更高的表達(dá)，對(duì)臨床診斷有指導(dǎo)作用。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：姚運(yùn)海、羅艷、朱京樂等負(fù)責(zé)提出研究選題、設(shè)計(jì)研究方案、實(shí)施研究過程、采集整理數(shù)據(jù)；姚運(yùn)海等負(fù)責(zé)調(diào)研整理文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)論文框架、起草論文、修訂論文、終審論文；甘建和、趙衛(wèi)峰等負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析、獲取研究經(jīng)費(fèi)、技術(shù)或材料支持、指導(dǎo)性支持。