文/郝亦純

近年來(lái)，我國(guó)的安全生產(chǎn)形勢(shì)總體穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)了事故總量、較大事故、重特大事故“三個(gè)持續(xù)下降”。但是，由于安全生產(chǎn)的根基仍然不牢，重特大事故的可控性仍然不強(qiáng)，特別是在當(dāng)前工業(yè)化、城鎮(zhèn)化快速發(fā)展階段，在轉(zhuǎn)型發(fā)展關(guān)鍵期，面臨諸多重大安全風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。學(xué)習(xí)借鑒國(guó)際上成熟的安全生產(chǎn)治理經(jīng)驗(yàn)，是有效防范重大風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措。為此，本刊約請(qǐng)中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)研究院工程師郝亦純，分享其關(guān)于歐盟生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的理念和方法的研究成果。

位于布魯塞爾的歐盟總部大樓

事故既會(huì)造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，也會(huì)對(duì)社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)危害。事故調(diào)查是安全管理的重要手段，從事故中獲得經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，對(duì)防止同類事故重復(fù)發(fā)生有著重要意義。近年來(lái)，我國(guó)生產(chǎn)安全事故總量和重特大事故數(shù)量雖呈現(xiàn)持續(xù)下降態(tài)勢(shì)，但由于各種新技術(shù)、新材料、新工藝和新設(shè)備大量涌現(xiàn)，大量新的或未知的事故風(fēng)險(xiǎn)和致災(zāi)因素不斷出現(xiàn)，使得我國(guó)安全生產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻。為此，借鑒歐盟在事故調(diào)查方面的先進(jìn)理念和成熟做法，對(duì)于完善和加強(qiáng)我國(guó)事故調(diào)查工作，推動(dòng)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，具有積極的意義。

以預(yù)防事故為基本原則

預(yù)防是歐盟職業(yè)安全和健康立法的指導(dǎo)原則。1989 年6 月，歐盟正式通過(guò)職業(yè)安全和健康框架指令（89/391／EEC）（以下簡(jiǎn)稱“框架指令89/391/EEC），提出在全歐洲實(shí)現(xiàn)最低職業(yè)安全和健康要求，允許成員國(guó)保持或制定更為嚴(yán)格的措施，并要求歐盟各成員國(guó)必須在1992 年末將該框架指令轉(zhuǎn)換為本國(guó)法律?？蚣苤噶?9/391/EEC 標(biāo)志著一種模式轉(zhuǎn)變——由技術(shù)驅(qū)動(dòng)方式向職業(yè)安全和健康政策的轉(zhuǎn)變，后者更關(guān)注人的行為和組織結(jié)構(gòu)。這種新方式的優(yōu)點(diǎn)是：要求雇主必須將OSH 政策集成于與工作者有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)戰(zhàn)略之中，從而為實(shí)現(xiàn)安全、健康的生產(chǎn)環(huán)境提供準(zhǔn)確而靈活的方法。2012 年新修訂的塞韋索III 指令（2012/18/EU）進(jìn)一步強(qiáng)化和調(diào)整了關(guān)于重大事故的規(guī)定，要求成員國(guó)必須在2015 年6 月1 日前變換并實(shí)施該指令。根據(jù)歐盟職業(yè)安全和健康框架指令，歐盟大部分國(guó)家將需要調(diào)查的事故分為致死性事故和造成3 天以上缺勤的非致死性傷害事故兩個(gè)級(jí)別。

在歐盟，約95%的立法為協(xié)調(diào)性的立法。歐盟各成員國(guó)制定本國(guó)法律時(shí)雖然存在國(guó)別差異，但以預(yù)防事故為基本原則開展事故調(diào)查工作是共識(shí)，即事故調(diào)查的首要目的是了解事故情況，從中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，并且根據(jù)事故的真實(shí)情況確定適當(dāng)?shù)念A(yù)防和防護(hù)措施，從而達(dá)到防止未來(lái)發(fā)生類似事件或事故。

除了歐盟的框架指令外，一些歐盟成員國(guó)家頒布實(shí)施本國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)作為職業(yè)安全健康事故調(diào)查的法律依據(jù)。如德國(guó)的職業(yè)安全健康事故調(diào)查相關(guān)法律法規(guī)包括《德國(guó)社會(huì)法典》《職業(yè)安全和健康法》和《操作安全法規(guī)》等。

事故調(diào)查的主體是政府

在歐洲，職業(yè)安全健康事故的調(diào)查主體是政府，政府設(shè)有能夠進(jìn)行事故調(diào)查的勞動(dòng)監(jiān)察員，而監(jiān)察員是大多數(shù)事故調(diào)查主體的最重要執(zhí)行者。當(dāng)事故特別復(fù)雜或涉及專門專業(yè)時(shí)，可組織“經(jīng)過(guò)認(rèn)證的機(jī)構(gòu)”調(diào)查高風(fēng)險(xiǎn)事故。如果政府無(wú)法提供調(diào)查所需的特殊技能調(diào)查員，可聘請(qǐng)外部專家進(jìn)行事故調(diào)查。通常情況下，歐盟各國(guó)家政府承擔(dān)整個(gè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)生的費(fèi)用，包括人員福利、差旅、食宿及專家聘請(qǐng)費(fèi)用等。

許多歐盟國(guó)家設(shè)有專門負(fù)責(zé)調(diào)查復(fù)雜事故的專門委員會(huì)。例如，荷蘭于2005 年設(shè)立了安全委員會(huì)，擁有約70 名雇員，負(fù)責(zé)裁定所調(diào)查的事故，具有進(jìn)入設(shè)施、要求提供文檔并與相關(guān)人員面談的法定權(quán)力，旨在評(píng)估政府政策的有效性，并提出改進(jìn)建議。該委員會(huì)享有完全的獨(dú)立性，并直接向議會(huì)報(bào)告工作，所有報(bào)告將被公開。

德國(guó)采用由國(guó)家勞動(dòng)監(jiān)察署和社會(huì)事故保險(xiǎn)協(xié)會(huì)共同執(zhí)行的雙軌制事故調(diào)查制度，兩個(gè)利益相關(guān)者均參與事故調(diào)查。國(guó)家勞動(dòng)監(jiān)察署通過(guò)統(tǒng)一的平臺(tái)協(xié)調(diào)其各自地區(qū)的獨(dú)立活動(dòng)。德國(guó)社會(huì)事故保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的監(jiān)察服務(wù)部門也負(fù)責(zé)事故調(diào)查，并已形成了統(tǒng)一的傘狀組織架構(gòu)。另外，在德國(guó)，參加并協(xié)助事故調(diào)查團(tuán)隊(duì)是企業(yè)的法定義務(wù)。

以勞動(dòng)監(jiān)察員為核心的調(diào)查組

事故發(fā)生后，相關(guān)部門在接到事故上報(bào)后，應(yīng)組建相應(yīng)的事故調(diào)查團(tuán)隊(duì)。各歐盟成員國(guó)一般會(huì)以勞動(dòng)監(jiān)察員為中心組建事故調(diào)查組。例如，荷蘭勞動(dòng)監(jiān)察署規(guī)定，監(jiān)察員可獨(dú)自調(diào)查小型事故。對(duì)于嚴(yán)重或復(fù)雜事故的調(diào)查，通常要委托給一個(gè)監(jiān)察員小組。德國(guó)勞動(dòng)監(jiān)察署在接到事故上報(bào)后，立即組織一支由安全監(jiān)察員、企業(yè)的OSH 專家、工作委員會(huì)成員，以及警察和必要的外部專家等組成的團(tuán)隊(duì)，對(duì)事故進(jìn)行聯(lián)合記錄和調(diào)查。

勞動(dòng)監(jiān)察員作為事故調(diào)查的執(zhí)行者，其具體職責(zé)主要包括6 個(gè)方面：滿足法律要求執(zhí)行調(diào)查程序；記錄健康和安全立法的違反法律情況；描述與事故有關(guān)的事件和情形；通過(guò)區(qū)分事件和基本原因而找出可能的事故原因；提出安全改進(jìn)建議；為事故研究和安全規(guī)劃而收集事故信息。調(diào)查事故時(shí)，重點(diǎn)在于查明事故的基本原因、促成原因和直接原因，并找出可防止未來(lái)發(fā)生類似事件的適當(dāng)措施。

先技術(shù)、后司法與訴訟的調(diào)查程序

在事故調(diào)查基本原則的指導(dǎo)下，事故調(diào)查的目的是調(diào)查事故的真實(shí)原因，而不是為了認(rèn)定或歸咎責(zé)任，歐盟國(guó)家真正實(shí)現(xiàn)了技術(shù)調(diào)查與責(zé)任認(rèn)定分離機(jī)制。在具體調(diào)查程序上，歐盟與我國(guó)大同小異。相同的是流程主要包括事故報(bào)告、成立調(diào)查組、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、原因分析、調(diào)查報(bào)告編寫與審核、調(diào)查結(jié)果公布；有所不同的是歐盟秉持司法調(diào)查與技術(shù)調(diào)查分開原則，司法調(diào)查與訴訟是在調(diào)查結(jié)果確定以后才介入的（如下圖）。

歐盟事故調(diào)查一般程序圖

歐盟國(guó)家大多無(wú)事故調(diào)查完成的時(shí)間限制，政府給予監(jiān)察員充分的時(shí)間尋求事故發(fā)生的根本原因。少數(shù)國(guó)家提出監(jiān)察員事故調(diào)查工作的時(shí)間限制，如荷蘭調(diào)查監(jiān)察員必須在收到通知后3 天內(nèi)造訪該公司，并且需在12 周內(nèi)完成80%的報(bào)告。

標(biāo)準(zhǔn)化與信息化在事故調(diào)查中的成熟應(yīng)用

歐盟各成員國(guó)都非常重視標(biāo)準(zhǔn)化和信息化在事故調(diào)查工作中的應(yīng)用。大部分歐盟國(guó)家在事故報(bào)告、事故調(diào)查報(bào)告、事故信息處理等環(huán)節(jié)，使用了標(biāo)準(zhǔn)化方式開展工作，使得流程清晰統(tǒng)一。

例如，德國(guó)國(guó)家勞動(dòng)監(jiān)察員采用標(biāo)準(zhǔn)化的事故調(diào)查報(bào)告格式，有利于監(jiān)察員全面考慮所有可能的存在因素，包括技術(shù)、組織、社會(huì)和人員，并尋找事故的根本原因、所有違規(guī)行為及措施等。當(dāng)發(fā)生致死性事故時(shí)，國(guó)家勞動(dòng)監(jiān)察員必須填寫一份針對(duì)致死事故的專門記錄表格，其中包括適用于描述事故根本原因的大量可變因素，且必須將此報(bào)告發(fā)送到德國(guó)聯(lián)邦職業(yè)安全與健康研究所，該信息經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)處理后，用于致死性事故原因的年度分析中。德國(guó)事故保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)察員也會(huì)采取與國(guó)家勞動(dòng)監(jiān)察員相同的做法，但其更注重的是作出哪些補(bǔ)償和賠償。另外，發(fā)生事故的企業(yè)的安全專家也要制作一份事故調(diào)查報(bào)告，并提交給管理層進(jìn)行歸檔。德國(guó)事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容主要包括：導(dǎo)致事故發(fā)生的各種事件的實(shí)際順序、基本原因和促成原因的說(shuō)明，以及后續(xù)行動(dòng)的建議，此類建議應(yīng)具有針對(duì)性，以便調(diào)整和改進(jìn)技術(shù)和管理制度。

此外，一些國(guó)家，如德國(guó)建立了完善的信息系統(tǒng)，使得政府、企業(yè)和公眾平臺(tái)能夠有機(jī)地聯(lián)系在一起，共享信息，達(dá)到更高的工作效率。

強(qiáng)調(diào)雇主責(zé)任的責(zé)任追究

歐盟國(guó)家對(duì)職業(yè)安全健康事故的責(zé)任追究分為行政責(zé)任、民事責(zé)任和刑事責(zé)任。通常事故的責(zé)任追究是針對(duì)企業(yè)、雇主及行為責(zé)任人，通過(guò)對(duì)他們執(zhí)行行政罰款、刑事和民事訴訟來(lái)追究責(zé)任。例如，在荷蘭，勞動(dòng)監(jiān)察員被賦予拘留違法嫌疑人的權(quán)力、處罰的權(quán)力及對(duì)涉嫌犯罪的行為向公共檢控機(jī)構(gòu)報(bào)告的權(quán)力。

通過(guò)事故調(diào)查，勞動(dòng)監(jiān)察員對(duì)企業(yè)的調(diào)查結(jié)果可能是以下5 個(gè)方面：行政罰款；針對(duì)工作場(chǎng)所實(shí)際缺陷的改善通知書，以及管理制度的改善通知書；停止活動(dòng)；撤回對(duì)企業(yè)的許可，或在許可中提出額外要求；相關(guān)各方之間還可能發(fā)生民事訴訟。在此類訴訟中，法官只能作出債權(quán)裁定。勞動(dòng)監(jiān)察署不積極參與此類法律流程。保險(xiǎn)公司有時(shí)會(huì)要求勞動(dòng)監(jiān)察署出示某些文件，或者要求監(jiān)察員作證。

需特別指出的是，在事故責(zé)任追究上，歐盟強(qiáng)調(diào)雇主責(zé)任。歐盟法律規(guī)定，雇主對(duì)企業(yè)負(fù)有最重要的安全責(zé)任，因此，雇主一般對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有最重大責(zé)任。勞動(dòng)監(jiān)察員對(duì)雇主造成的過(guò)失不承擔(dān)任何責(zé)任。只有當(dāng)勞動(dòng)監(jiān)察員在日常監(jiān)察企業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了某種不安全狀態(tài)，且監(jiān)察員接受了該狀態(tài)之后出現(xiàn)了不安全跡象，雇主可在法律程序中聲稱其當(dāng)時(shí)認(rèn)為符合法律規(guī)定，這可能會(huì)影響裁決。對(duì)于監(jiān)察員的責(zé)任，只有在特殊情況下，例如受賄、瀆職或其他違法行為，會(huì)受到法律制裁，否則勞動(dòng)監(jiān)察員不會(huì)被追究事故相關(guān)的責(zé)任。

注重調(diào)查過(guò)程與結(jié)果的透明與公開

歐盟國(guó)家重視事故調(diào)查過(guò)程與事故調(diào)查結(jié)果的透明與公開。關(guān)于事故調(diào)查過(guò)程與結(jié)果透明、公開等問(wèn)題，多數(shù)歐盟成員國(guó)的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)都有明確規(guī)定，保證事故調(diào)查的各個(gè)環(huán)節(jié)、重要節(jié)點(diǎn)，及時(shí)將調(diào)查進(jìn)展和結(jié)論向媒體、事故相關(guān)人員通報(bào)，避免出現(xiàn)由此引發(fā)的不利輿論導(dǎo)向。

歐盟通常在事故調(diào)查工作結(jié)束并完成事故調(diào)查報(bào)告后，將有關(guān)事故調(diào)查和處理的信息及報(bào)告進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，然后向公眾公開。如荷蘭安全委員會(huì)將所有報(bào)告公布于該委員會(huì)的網(wǎng)站上，而勞動(dòng)監(jiān)察署的所有事故調(diào)查報(bào)告也將被公開。德國(guó)除了運(yùn)用其信息平臺(tái)將事故信息及報(bào)告共享給政府、企業(yè)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外，還會(huì)將致命性事故的報(bào)告提交給聯(lián)邦職業(yè)安全與健康研究所進(jìn)行年度事故分析并進(jìn)行公開。另外，也有部分國(guó)家也會(huì)事故調(diào)查過(guò)程適時(shí)向公眾公開。