劉偉偉

本文在合理分析扶貧對象提升新農(nóng)合報銷比例的情況下，對可持續(xù)性發(fā)展的公平性新農(nóng)合問題進行了探討，在此基礎上，對精準醫(yī)保和新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展具體方式提出了可參考建議，希望對相關人員的研究和工作能夠起到一定幫助，進而推動能夠可持續(xù)發(fā)展的精準醫(yī)保和新農(nóng)合更好的服務廣大人民群眾，切實保障人們的實際需求得以充分滿足。

精準扶貧這一概念由習總書記于2013年首次提出。之后在2015年中央扶貧開發(fā)工作會議的召開上對關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定進行正式提出?，F(xiàn)階段，雖然我國國民經(jīng)濟在不斷增長，但值得注意的是，在我國的農(nóng)村仍然存在小部分比例的貧困人口數(shù)量，其中約40%受疾病影響導致貧困或返貧現(xiàn)象發(fā)生，這部分貧困現(xiàn)象占據(jù)貧困人口總數(shù)的首位。尤其是在近年來，仍然因醫(yī)療費用問題，在一定程度上突出了農(nóng)村看病難、看病貴等現(xiàn)象，因此針對這一問題的分析以及探討現(xiàn)實意義十分重大。

一、現(xiàn)階段針對新農(nóng)合扶貧政策存在的疑義

（一）新農(nóng)合與醫(yī)療救助兩方面制度的概念存在混淆

目前新農(nóng)合和醫(yī)療救助方面存在一定的混淆，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助都是目前我國農(nóng)村的基本醫(yī)療保障制度，基于政府組織提供支持，整合政府、集體和個人等多方參建的醫(yī)療互助共濟體系就是新農(nóng)合制度，其是社會醫(yī)療保險的一種。在農(nóng)民對一定參保費用繳納的情況下，則表示農(nóng)民有權力享受新農(nóng)合規(guī)定的醫(yī)療待遇，新農(nóng)合制度對范圍的廣泛性更高，同時其對保障基本和可持續(xù)等進行了重點強調(diào)，其特征就體現(xiàn)在普惠性以及公平性方面，是一種廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。而在建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度的背景下，使得農(nóng)村貧困居民疾病經(jīng)濟負擔進行了進一步緩解，這也是農(nóng)村醫(yī)療救助制度建立的主要目的所在。對于醫(yī)療救助來說，其并不需要個人進行繳費處理，個人僅將自身的申請向政府提出即刻，就會有相應的醫(yī)療救助部門以救助對象申請為主要依據(jù)、將相應的補助提供給申請者。它的建立是為了進一步減輕貧困農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟負擔，其主要資金來源是各級政府和社會捐贈，這也是一種?；镜尼t(yī)療扶貧政策，但是在概念上會有一定的混淆。

（二）并未對精準扶貧的含義進行充分且明確的理解

從2003年開始，新農(nóng)合和醫(yī)療扶貧就已經(jīng)在市場上沿用，齊頭并進、共同發(fā)展，目前在農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)全部覆蓋。但是精準扶貧是基于全面建成小康社會背景下先富帶動后富實現(xiàn)共同富裕的重要舉措，是保證政府的扶貧基金的實效性充分發(fā)揮的一項舉措。將精細化管理實行在扶貧對象方面、同時將精確化配置圍繞扶貧資源開展、將精準化扶持針對扶貧對象實施。為扶貧資源在扶貧對象身上以及貧困地區(qū)落實給予保障，這就是精準扶貧的含義所在。針對于因病致貧人口精準扶貧政策的實施，并不是讓新農(nóng)合針對扶貧對象將相應單獨報銷政策出臺，其主要的目的在于在貧困對象身上能夠真正使用新農(nóng)合基金，進而確保貧困患者能夠?qū)π罗r(nóng)合保障的好處得到切實的享受。從某一角度來說，習總書記針對社會保障兜底一批提出的初衷就是上述內(nèi)容。但從實際情況來看，顯然上述目標并沒有實現(xiàn)，其主要原因可能就在于相關人員雖然對精準扶貧含義進行了理解但難以執(zhí)行或者缺乏足夠的協(xié)調(diào)性等因素。

（三）針對于貧困人口的脫貧并沒有較為顯著的意義

以國家某部委提出的“兩提高”為主要依據(jù)，需要將貧困人口的門診以及住院報銷這兩方面的比例進行提高。從一些地區(qū)實際情況來看，新農(nóng)合報銷過程中的報銷比例往往會以因病之頻率來測算，如果提高5個百分點的普通門診報銷比例，則相應的均次報銷額僅提高了幾元錢;如果提高5個百分點的政策范圍內(nèi)住院報銷比例，則相應的次均報銷費用僅可能增加百元，而從全部的基金支出情況來看，增加數(shù)額則較大、往往以千萬元單位計算。顯然可見在增加幾元到幾百元報銷費用的情況下，針對于貧困人口的脫貧并沒有較為顯著的意義，但卻大幅增加了基金支出。農(nóng)村醫(yī)療救助制度對救助的個人來說相對友好，但是實質(zhì)上存在一定的適用范圍，其對于農(nóng)村五保對象、城市“三無對象”參保，并且城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡貧困人員救助比例在70左右，一般不會超過10000元，對于一些重大的疾病，如癌癥白血病等，其需要經(jīng)過申報，且救助金額不會超過5000元，每年可以申報一次，因此這樣就產(chǎn)生了一個矛盾，很多時候需要經(jīng)過各種審批才能執(zhí)行，導致醫(yī)療救助效益不高，并且容易出現(xiàn)救助資金發(fā)放不及時的問題。

（四）人口老齡化背景下醫(yī)?；I資難度加大

未來中國人口老齡化的趨勢不會減緩，在總體生育率長期低于2.1的更替生育率水平的背景下，中國老齡化尤其是65周歲以上人口的數(shù)量會更多，在此背景下，老年人口的慢性醫(yī)療和重大疾病也可能導致因病致貧，但是這部分人員未來對中國的醫(yī)療資金的壓力是持續(xù)增加的，這就導致了在此大環(huán)境下人口老齡化會導致大眾的整體健康水平持續(xù)惡化，但是醫(yī)療保障資金很難得到補充。基于對中國經(jīng)濟發(fā)展和財政收入的分析，從2011年中國財政收入達到峰值以后，就在下調(diào)之中，到了2013年和2014年達到了新低，這就導致了中國的財政從長遠看來始終存在較大的醫(yī)療保障籌資缺口，醫(yī)療費用增長，尤其是重大疾病的醫(yī)療費用增速迅速，在諸多因素的影響下，中國的醫(yī)?；鹂赡艽嬖趪乐亓魇У膯栴}。

二、精準醫(yī)保與新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展建議

（一）將大病保險高費用段報銷比例和封頂線進行提升

從新農(nóng)合大病保險實際角度來看，在報銷參合群眾接受新農(nóng)合提供的基本醫(yī)保情況下，對個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線的部分給予再次報銷的制度就是新農(nóng)合大病保險。將一定比例或額度資金從新農(nóng)合基金中劃出，將這部分資金作為大病保險資金的籌資，此時一些額外收費并不會再向參合群眾收取。這一措施能夠極大程度的環(huán)節(jié)貧困人口的看病經(jīng)濟壓力，相應的也實現(xiàn)了醫(yī)?；鹪谛枰a助的大病患者身上得以真正使用，將以往普惠制進行了有效的改進，促進了了花小錢辦大事的真正實現(xiàn)，因此針對大病保險高費用段報銷比例和封頂線進行提升這一舉措，才可以稱之為真正的為民、利民政策。

（二）在醫(yī)保報銷范中納入個別負擔較重的疾病或治療用藥

現(xiàn)階段社會中，一些特殊的疾病越來越多。一些患者所患疾病往往需要長期或終身的服用相關藥物，同時還存在一些需要長期治療的疾病，如腦癱康復以及兒童孤獨癥等。這些需要長期服用藥物以及長期治療的疾病，往往會不斷加大患者家庭經(jīng)濟壓力。因此，對于以上疾病來說，針對此種具有較重負擔和確切治療效果的疾病、應在門診特殊病種醫(yī)保目錄中充分納這些疾病治療以及用藥，借此幫助患者家庭經(jīng)濟負擔得以有效減輕的同時，也能讓患者重新燃起生的希望，確保醫(yī)保報銷在真正有需要的人身上使用，才能最大化發(fā)揮其價值所在。

（三）將參保和報銷門檻進行一定程度的降低

在參保以及報銷門檻進行一定程度降低的過程中，可以從以下兩方面來具體進行。第一，對于城鄉(xiāng)居民來說。應在三至五年內(nèi)將個人繳費標準在某一水平進行持續(xù)的穩(wěn)定，確保讓更多有能力的群眾對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保積極參加。從國家角度來說，為了促進新農(nóng)合保障水平的有效提升，就可以從每年將相應的扶持力度不斷加大。從最初的繳費情況來看，剛開始20元為人均財政補助的標準、而到當今社會已然逐步提升到了450元及以上的人均財政補助標準。在這一段時間內(nèi)，加之個人水平的提升以及通貨膨脹，可以發(fā)現(xiàn)的是補助標準提升了20倍多;從個人繳費標準來看，在社會發(fā)展以及個人水平提高和通貨膨脹背景下，繳費由最初10元的人均繳費標準也已經(jīng)逐步向150元及以上不斷提升。雖然說國家財政部門往往會承擔一些低保戶等特殊困難群體個人的繳費費用，但值得注意的是，仍然有多數(shù)貧困群體非低保戶存在。而對于這部分人群來說，人均150元以及150元之上的開支費用也顯然不小。在不斷提高個人繳費標準情況下，不僅使得基金征繳工作難度得以逐漸加大，同時也使得一些人選擇不繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第二，對貧困人口住院起付線進行補助。當前社會中針對醫(yī)院住院治療起付線往往有一些貧困群體沒有能力支撐，因而錯過疾病最佳治療時間，相應的治療以及報銷機會也會逐漸失去，對此針對醫(yī)療救助基金來說，建議其可以將相應的貧困人口補助重大疾病住院治療起付線以建檔立卡的形式適當給予相應的補助，確保更多貧困人口能夠看得起病。

（四）積極參加商業(yè)補充保險

新農(nóng)合報銷政策的實施使得患者負擔得到了一定程度的減輕，但值得注意的是，新農(nóng)合報銷僅具備較小的基金池，因而有限的報銷費用是其具有的一個顯著特征，對貧困人群疾病負擔的緩解難以起到更加全面的作用?；诖耍瑸榇_保貧困群眾脫貧力度得以有效加大，對各級財政部門來說，建議其以額外出資的方式給予適當補充幫助，如可以為貧困人口相應的商業(yè)補充保險提供額外購買資格，在這一過程中，還應將個人自付封頂制度積極建立起來。除個人自付封頂費用之外的資金，則由商業(yè)保險來補充這部分額外費用，確保將基本醫(yī)保以及大病醫(yī)保報銷中存在的不足之處給予有效地彌補，進一步緩解貧困人口的治病壓力。

三、結(jié)語

實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，做好保障民生的基本工作，精準醫(yī)保與新農(nóng)合都是利民為民的重要舉措，這兩項舉措能確保其能夠用到實處、為真正有需要的人提供更好的幫助，但是在實際的發(fā)展過程中，精準醫(yī)保與新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展和融合發(fā)展、時代化發(fā)展仍然具有很大的影響作用，做好兩項工作的協(xié)同可持續(xù)，是勢在必行的事情。因此這就需要從人民實際情況和實際需求為出發(fā)點，積極搜尋符合實際情況的實施方式，如此才能推動精準醫(yī)保與新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，堅持以為民、利民為根本，加大財政支持，以社會保障和社會資本作為精準醫(yī)保和新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，為貧困人民提供真正有用的服務勢在必行，權責清晰、保障適度，讓管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。

（作者單位：河北省保定市淶源縣中醫(yī)院）