王萍

（濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濰坊 261041）

腦卒中為常見、高發(fā)的腦血管疾病，具有極高的致殘率與致死率，可嚴重影響患者生活質量。 近年來，隨著人們生活水平的提高與飲食結構的改變，再加上老齡人口的增多，腦卒中發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]。 吸入性肺炎為腦卒中患者常見并發(fā)癥，是指吸入口腔分泌物、胃內容物或其他物質所致肺部感染，也是導致腦卒中患者死亡的獨立危險因素[2]。 臨床研究認為，吸入性肺炎與腦卒中后患者雙側皮質腦干束受損致使假性球麻痹引發(fā)吞咽障礙、咳嗽反射降低致使吞咽困難、飲水嗆咳有關。 吸入性肺炎不僅可影響患者神經功能，還可增加臨床治療難度及護理難度，導致患者住院時間延長而增加患者及家屬負擔[3]。 為了有效防護吸入性肺炎， 降低患者死亡率， 該文筆者以該院2019 年1—12 月期間收治的74 例老年腦卒中患者為例，對患者的臨床資料予以回顧性分析，統(tǒng)計吸入性肺炎的相關危險因素，以便臨床采取有效的護理措施予以干預，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的74 例老年腦卒中患者作為研究對象， 將其中30 例確診為吸入性肺炎的患者設為實驗組， 將44 例未確診為吸入性肺炎的患者設為對照組。 該研究已經該院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均確診為腦卒中，并已排除肝腎功能不全、嚴重糖尿病、血壓過高、近期重大外科手術史、胃腸道出血、泌尿系統(tǒng)出血、頭部嚴重外傷史、近3 個月內發(fā)生過腦卒中或心肌梗死等患者。 其中，實驗組有18 例男性患者，12 例女性患者，年齡58～87 歲，平均年齡（73.07±6.92）歲；20 例腦梗死，10 例腦出血。對照組有26 例男性患者，18 例女性患者， 年齡59～85 歲， 平均年齡（73.22±7.06）歲；28 例腦梗死，16 例腦出血。 經統(tǒng)計學計算后，兩組患者的基礎數(shù)據(jù)顯示，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可予以對比。

診斷標準： 首先肺炎患者具備誤吸的相關因素如：患者在飲水或進食過程中存在嗆咳現(xiàn)象，用餐后存在返食現(xiàn)行，痰液中混有食物殘渣，在對患者進行氣管插管過程中發(fā)現(xiàn)患者支氣管和氣管中存在殘留食物等， 部分隱性誤吸者需要喉鏡或氣管鏡檢查，吞咽激發(fā)試驗，水吞咽試驗，枸鹽酸超聲霧化吸入試驗可協(xié)助診斷；其次根據(jù)患者的臨床特征：患者出現(xiàn)反復發(fā)熱，咳嗽、咳痰，且肺部實變體征或肺部聽診濕性噦音，WBC＞10×109／L 或＜4×109／L，伴或不伴細胞核左移。 胸部X 線或胸部CT 片提示肺部炎性浸潤陰影或新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影。 凡具備誤吸的相關因素和肺炎的臨床特征，且具備相關影像學表現(xiàn)，可診斷為吸入性肺炎。

納入標準： 確診為老年腦卒中患者吸入性肺炎；可與醫(yī)護人員正常溝通；無免疫系統(tǒng)性患者；無合并支氣管擴張或肺結核等疾病患者。

1.2 方法

收集兩組患者的姓名、年齡、性別、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及影像學檢查結果，并統(tǒng)計患者意識障礙、體位不當、吞咽困難、咳嗽無力等，統(tǒng)計、分析患者吸入性肺炎危險因素，并據(jù)此制定針對性的護理干預措施。

1.3 觀察指標

分析腦卒中患者吸入性肺炎的危險因素。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 資料描述形式：計數(shù)資料為[n（%）]，計量資料為（±s）；差異檢驗：計數(shù)資料為χ2，計量資料為t，經Logistics 多因素回歸分析危險因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生的危險因素分析

由表1 可知，相比對照組，實驗組患者老齡、意識障礙、體位不當、吞咽困難、咳嗽無力等占比更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組吸痰占比相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生的危險因素分析[n（%）]

2.2 腦卒中患者吸入性肺炎Logistics 多因素回歸分析

由表2 可知，老齡、意識障礙、體位不當、咳嗽無力為老年腦卒中患者吸入性肺炎的危險因素。

表2 腦卒中患者吸入性肺炎Logistics 多因素回歸分析

3 討論

吸入性肺炎由各種理化因素刺激引起，與各種化學性刺激物引起的肺泡病理變化過程相似， 一般情況下，首先可觀察到支氣管粘膜上皮的充血、水腫，甚至可以看到氣管粘膜上皮組織脫落壞死。 嚴重者波及到細支氣管或引起肺泡充血、水腫和出血，使肺組織呈現(xiàn)廣泛的炎癥性改變。 初學者們可能會認為胃酸在吸入性化學性肺炎的發(fā)病機制中起重要作用，有學者在研究中指出，在胃內容物中，除胃酸之外，可能還含有大量其他導致嚴重肺損傷的物質，吸入大量的胃內容物后，氣管、支氣管和肺實質會出現(xiàn)嚴重的化學性損傷，繼而引發(fā)嚴重的肺實質炎癥反應。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者吸入性肺炎以細菌性炎癥為主。 經該文研究可見，老齡、意識障礙、體位不當、吞咽困難、咳嗽無力、基礎疾病、鼻飼為老年腦卒中患者吸入性肺炎的危險因素。 這是因為腦卒中可損傷患者神經功能，致使患者大腦無法有效支配口、咽、食管等吞咽功能部位， 從而引發(fā)誤吸導致吸入性肺炎。 一般來說，伴有基礎疾病比如高血壓、糖尿病的患者腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率極高，且年齡越大發(fā)生率越高，患者吸入性肺炎發(fā)生率也隨之升高[4]。 此外，對于老年腦卒中患者來說，因其自身感覺、運動功能減退，咽收縮肌活動也在減弱，若再伴有基礎疾病，也較易引發(fā)吞咽障礙，致使飲食時發(fā)生嗆咳，從而引發(fā)吸入性肺炎[5]。 同時，高年齡腦卒中患者自身機體免疫力較低， 免疫細胞種數(shù)及功能隨年齡升高不斷降低，因此該類患者抗感染能力也在不斷降低，再加上肺活量的降低，肺排除異物能力也持續(xù)降低，較易于飲食時引發(fā)肺部感染，而肺部感染還可進一步增加誤吸幾率，從而引發(fā)吸入性肺炎。

基于上述危險因素，筆者采取了以下針對性護理干預措施，即：（1）飲食護理：若患者較易嗆咳或吞咽困難，應以粥或菜泥等半流食為主，應盡量少食用或不食用水或湯類，以免嗆咳、誤吸。 同時，應盡量減少或不食用米飯、糕點、面包等吞咽難的食物，以防米粒、面包或糕點碎屑吸入肺部。 此外，應多食用抗菌消炎、膳食纖維豐富、可增強免疫力的食物，少食用或不食用油膩、辛辣刺激性、甜膩食物等。 還應確保每餐營養(yǎng)豐富，以提高患者機體免疫力。 飲食應少食多餐，每日可進食5~6 餐，每次宜在5~20 mL 的量，在患者進食時， 一定要等上一口完全咽下后再進食下一口，以免進食過快、過急引發(fā)嗆咳。 若患者較易嗆咳或吞咽困難，為避免食物吸入器官，可予以患者進食前吸氣指導，并告知患者吞咽前、吞咽時憋氣，確保聲帶閉合、喉部封住后再行吞咽，吞咽后再行咳嗽，以將咽喉部殘留食渣噴出，避免食物殘渣進入肺部。 若需飲水，盡量采取坐位、半坐位方式，并慢慢飲水，期間不可說話交流，以免嗆咳。 若發(fā)生嗆咳，應暫停飲水，處臥位，予以患者咳嗽指導，并輕叩患者胸背部。 此外，飲水時不可經吸管飲水，以免增加誤吸幾率。 進食完成后，應告知患者呈坐位或半坐位休息30 min~1 h，期間護理人員還應強化巡視，發(fā)現(xiàn)異常應立即告知醫(yī)生予以處理。 若患者在調整飲食后依舊反復嗆咳，應告知患者行鼻胃管，以確保藥物、食物攝入安全。 （2）呼吸道護理：為避免老年患者因痰多黏稠不易排出而誤吸入器官或呼吸道引發(fā)吸入性肺炎， 應定時予以患者翻身、叩背等指導進行排痰，若依舊無法有效排痰，可經霧化稀釋痰液以利于痰液排出，確保呼吸道暢通。 （3）口腔護理： 護理人員應告知患者口腔護理的重要性，并協(xié)助患者家屬予以患者口腔清潔，以對口咽部感覺神經進行刺激，加快口腔黏膜物質釋放，進而使咽反射敏感度提高，從而提高患者吞咽功能，以減少吸入性肺炎發(fā)生幾率。 （4）心理護理：護理人員應予以患者及家屬針對性心理安撫，經宣傳手冊、幻燈、視頻等方式提高患者及家屬疾病認知度， 從而緩解患者不良心理，促使患者主動配合護理，利于病情加速恢復。 （5）康復鍛煉： 若患者神志清晰且可配合護理人員指導，可予以患者吞咽功能訓練， 以利于患者吞咽功能改善，從而降低吸入性肺炎發(fā)生幾率。 在對患者進行吞咽功能訓練過程中護理人員可以使用Mendesohn 法，對患者長環(huán)狀軟骨咽喉張開時間進行適當延長，當喉向上以及向前移動到最高點位置時，就會便于食物進入到患者食管中。 加強對患者的吞咽肌群訓練，在患者餐前30 min 或餐后2 h 進行吞咽肌群訓練，輔助患者行半臥位，對患者進行常規(guī)護理、口腔護理后對患者進行吞咽反射刺激訓練，每天訓練2 次，每次時間控制在15~20 min。 在患者餐前30 min 輔助患者進行舌肌和面頰肌訓練，每天訓練3 次以上，每次訓練5~10 min，以患者不感到疲勞為主。

綜上所述，老齡、意識障礙、體位不當、咳嗽無力為老年腦卒中患者吸入性肺炎的危險因素，臨床可據(jù)此采取相應的防護措施， 以預防吸入性肺炎發(fā)生，進而提高老年腦卒中患者預后效果。