董振彬，牟恒志，任永生

（山東省第一醫(yī)科大學(xué)附屬青州醫(yī)院青州市人民醫(yī)院，山東青州 262500）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對(duì)稱性、進(jìn)行性及侵蝕性的關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的我國最常見的系統(tǒng)性風(fēng)濕病之一，其病理基礎(chǔ)是以血管翳形成為典型表現(xiàn)的滑膜炎。 在我國該病患病率為0.32%～0.36%，如果得不到及時(shí)有效的治療，關(guān)節(jié)受損的程度會(huì)逐漸加重，引起畸形[1]。 近20 年來類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情控制方面有了巨大的進(jìn)步，尤其是生物制劑的應(yīng)用，但由于其高額的費(fèi)用，大部分患者難以接受，所以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的快速病情控制至今仍面臨著巨大挑戰(zhàn)。 隨著傳統(tǒng)中醫(yī)外科的發(fā)展，與現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合，該病的治療辦法得到進(jìn)一步豐富。筆者選取該院2017年5 月—2019 年7 月間收治的40 例RA 患者為研究對(duì)象，在臨床中采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)并聯(lián)合該科特色中醫(yī)康復(fù)療法，誘導(dǎo)緩解關(guān)節(jié)腫痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，取得較好的臨床效果，使RA 患者盡早達(dá)標(biāo)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院40 例RA 患者， 符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，其中，男12 例，女28 例；年齡27~55 歲，病程1~12 年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合RA 診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18~80 歲；（3） 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評(píng)分 （disease activity score-28，DAS28）＞3.2 分；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）一切嚴(yán)重內(nèi)臟疾病的發(fā)作期；（2）治療部位有皮膚感染、肌肉壞死、深部膿腫者；（3）精神障礙者；（4） 治療部位有重要部位神經(jīng)血管臟器無法避開者；（5）血友病、凝血功能重度障礙患者；（6）關(guān)節(jié)強(qiáng)直者。

1.4 治療方法

所有RA 患者均給予甲氨蝶呤片 (國藥準(zhǔn)字H31020644，2.5 mg/片)， 口服， 10 mg/次，1 次/周；扶他林（國藥準(zhǔn)字25 mg/片），口服，1~2 片/次，1~3 次/d。住院第3 天行針刀鏡[3]一次，選取膝、踝、腕、肘、髖、肩關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)癥狀明顯處， 根據(jù)患者病變關(guān)節(jié)大小、腫脹程度，選用長度合適的針刀鏡器械，并選取合適手術(shù)入路，按照外科手術(shù)消毒要求，1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H32022121）2~10 mL 局部浸潤麻醉手術(shù)切口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘膜， 麻醉成功后， 手術(shù)刀切開皮膚約0.3~0.5 cm 切口，平口推刀切開深淺筋膜直至關(guān)節(jié)囊，探針探測(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)部并行松解，隨后插入針刀鏡鞘套及針刀鏡，鏡下通過腔內(nèi)生理鹽水灌洗、經(jīng)筋刀滑膜疏通剝離、分離關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連，必要時(shí)應(yīng)用刨削器清除增生的滑膜、血管翳及粘連組織。

拆線后3 d 行中藥熏洗康復(fù)治療，每日熏洗2 次,每劑藥根據(jù)季節(jié)可反復(fù)使用1~3 d，一般夏季使用1 d,其余三季可使用2~3 d。熏洗處方:防風(fēng)、炙乳香、荊芥、雞血藤、炙沒藥、皂角刺、葛根、川芎、威靈仙、伸筋草、蒼耳子、甘草等。 每劑加水浸泡30 min, 再煎煮。 根據(jù)部位采用合適的姿勢(shì),著重熏蒸手術(shù)關(guān)節(jié)。先熏30 min,待藥液溫度下降至皮膚能承受的溫度時(shí)用紗布或毛巾洗約患處30 min。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

RA 參照2010 年ACR 和EULAR 聯(lián)合公布的RA診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.6 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

（1） 記錄所有患者在治療前、術(shù)后第7 天、15 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分、改良的CDAI 評(píng)分、消炎鎮(zhèn)痛藥物（扶他林）使用總量。 （2）血沉、CRP 檢測(cè)。 （3） 不良反應(yīng)情況： 檢測(cè)患者血常規(guī)、降鈣素原、肝腎功能，觀察手術(shù)切口愈合情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 所有計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后比較

患者治療后DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分、 改良的CDAI 評(píng)分及血沉、CRP 水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分、改良的CDAI 評(píng)分及血沉、CRP 的水平比較（±s）

表1 治療前后DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分、改良的CDAI 評(píng)分及血沉、CRP 的水平比較（±s）

時(shí)間DAS28 評(píng)分（分）VAS 評(píng)分（分）CDAI 評(píng)分（周）NSAIDs（mg/d）ESR（mm/h） CRP（mg/ml）治療前治療后7 d 15 d 1 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月6.82±0.79 7.28±0.79 5.67±0.80 98.43±19.89 63.11±13.11 93.68±12.02 5.98±0.87 5.43±0.78 4.56±0.77 4.36±0.81 4.29±0.71 6.23±0.75 5.72±0.69 4.78±0.80 4.62±0.82 4048±0.92 5.66±0.79 4.30±0.81 3.85±0.62 3.88±0.74 3.45±0.77 98.23±20.13 85.23±18.74 75.23±19.24 68.14±14.53 52.38±11.23 53.21±10.78 48.74±10.95 38.45±13.41 38.46±11.26 34.16±9.91 85.90±11.81 77.93±12.16 62.36±12.11 52.19±10.32 39.11±10.01

2.2 不良反應(yīng)

所有患者治療期間血常規(guī)、降鈣素原、腎功能均無明顯變化，肝功能未超過正常值1.5 倍；術(shù)后未見關(guān)節(jié)感染、血腫及下肢深靜脈血栓發(fā)生，所有手術(shù)切口均達(dá)到I 期愈合。

3 討論

RA 的病理基礎(chǔ)為滑膜炎， 其特點(diǎn)為血管增生并血管翳形成，侵蝕、破壞關(guān)節(jié)[4]。 目前RA 的治療，主要仍為藥物治療，清除關(guān)節(jié)炎性細(xì)胞因子[5]，遏阻滑膜增生和血管翳生長，存在起效慢、肝腎損害、骨髓抑制、胃腸道刺激等不良反應(yīng)，患者難以堅(jiān)持、依從性差。 益賽普等生物制劑起效快[6]，不良反應(yīng)小，但價(jià)格高昂，部分患者難以接受。 而關(guān)節(jié)局部治療常受限制，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)長效激素注射，一年最多3 次，每次間隔1 月以上；外科手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，有創(chuàng)口大、韌帶損傷等危險(xiǎn)，患者接受度差，并且有部分患者術(shù)后出現(xiàn)滑膜反應(yīng)性增生等現(xiàn)象，亟待選擇一種新的治療辦法。

針刀鏡下血管翳主要表現(xiàn)為滑膜增生肥厚，基底部較細(xì)，末梢膨大充血呈柱狀，可見其內(nèi)部清晰的血管，顏色從淡紅到紫紅，積簇生長，呈橢圓形或葡萄串樣。 針刀鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，RA 患者關(guān)節(jié)滑膜增生肥厚、充血、水腫，呈紫紅色。 有絨毛壞死狀或膜狀纖維素樣滲出，其表面有粗大的血管分布，血管翳向軟骨表面覆蓋延伸，軟骨面變薄并有輕度侵蝕。 部分病例關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜顏色開始變淺，質(zhì)脆，似有老化現(xiàn)象，但少數(shù)區(qū)域散在紫紅色急性期滑膜，軟骨表面多有侵蝕，甚至軟骨下骨外露。 少數(shù)可見絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生，關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見纖維素樣壞死物的沉積，部分患者滑膜有纖維組織修復(fù)性絨毛，新鮮和陳舊病變同時(shí)存在。嚴(yán)重的病例可見軟骨下骨破壞，松質(zhì)骨暴露。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜增生主要分為3 種：（1）粗大絨毛樣增生：滑膜增生肥厚、充血、水腫，表面生長出粗大的絨毛，基底部較細(xì)，末梢膨大充血呈柱狀，呈粗大絨毛樣。 （2）團(tuán)簇樣增生：滑膜表面小丘疹樣隆起，連成一片，表面充血呈淡紅色多為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的緩進(jìn)性表現(xiàn)。 （3）瘤樣增生：滑膜增生肥厚，表面腫大隆起如米粒樣，表面呈淡白或淡紅色，這類滑膜增生骨破壞較嚴(yán)重。 其中粗大絨毛樣增生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中最常見，為RA 的典型病變。

RA 軟骨破壞按部位和程度觀察記錄， 軟骨破壞程度按Tipper 分級(jí)觀察記錄，軟骨Tipper 分級(jí)：Ⅰ級(jí)關(guān)節(jié)面軟骨軟化，失去光澤；Ⅱ級(jí)關(guān)節(jié)面出現(xiàn)線性縫隙；Ⅲ級(jí)關(guān)節(jié)面出現(xiàn)纖維素樣改變；Ⅳ級(jí)病變中央軟骨缺損，占全層厚度的20%~50%；Ⅴ級(jí)病變中央軟骨缺損占全層厚度的50%~90%； Ⅵ級(jí)病變中央軟骨下骨外露區(qū)直徑小于1 cm；Ⅶ級(jí)病變中央軟骨下骨外露區(qū)直徑大于1cm；Ⅷ級(jí)關(guān)節(jié)面有一處以上軟骨損害達(dá)到Ⅶ級(jí)者。

RA 與中醫(yī)古文獻(xiàn)之“骨痹”“頑痹”“痹”“歷節(jié)風(fēng)”的描述相近，屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痹癥的發(fā)生主要是素體虛弱、正氣不足、衛(wèi)陽不固，感受風(fēng)寒濕邪， 流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)， 氣血運(yùn)行不暢而為痹癥?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。 其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……痹， 其入臟者死， 其流連筋骨間者痛久”，邪氣留連經(jīng)筋是痹病經(jīng)久不愈的原因之一。

中醫(yī)外治學(xué)源遠(yuǎn)流長，豐富多彩，是中醫(yī)學(xué)重要的組成部分。 吳師機(jī)《理瀹駢文》指出“外治之理，即內(nèi)治之理;外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，至今影響?yīng)q深。 對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療前首先需要詳盡的病史采集，仔細(xì)體格檢查及必要的輔助檢查。 進(jìn)行手術(shù)的關(guān)節(jié)必須進(jìn)行X 線射片檢查，必要時(shí)可行MRI檢查，以便明確關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)病變的情況。 獲得患者詳盡信息的目的是盡可能了解病變關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松情況、關(guān)節(jié)粘連程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，以確定針刀鏡治療的時(shí)機(jī)與方法。 對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估后，要積極與患者進(jìn)行溝通，告訴患者針刀鏡治療的目的、可能達(dá)到的預(yù)期效果及術(shù)后患者必須進(jìn)行的經(jīng)筋序貫治療，需要很好地配合醫(yī)生， 否則不可能取得很好的治療效果。 必須指出，針刀鏡治療可以緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫痛癥狀和部分恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但不能徹底治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需要配合全身藥物治療，同時(shí)要充分預(yù)測(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)的新情況。 根據(jù)患者手術(shù)部位和治療的需要，選擇不同的手術(shù)器械，根據(jù)器械材質(zhì)的不同，選擇相應(yīng)的滅菌方式，原則上應(yīng)盡可能地采取高溫滅菌方法。 如內(nèi)鏡、冷光源光纜、膠管等，應(yīng)選擇用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒； 針刀鏡常規(guī)器械包進(jìn)行高溫高壓滅菌。 常規(guī)準(zhǔn)備一次性灌洗器、吸引管、吸引頭、導(dǎo)水管、手術(shù)膜、鏟形繃帶、棉脂、吸引器裝置等。

韋嵩等[7]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“經(jīng)筋膜原”理論，提出了中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡治療技術(shù)。 針刀鏡治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可視下清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥積液及炎性因子，通過疏通經(jīng)筋血脈、松解組織粘連等，促進(jìn)病變關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。經(jīng)筋微創(chuàng)療法可有效祛除留連經(jīng)筋的伏邪， 緩解RA局部頑固性腫痛。 RA 患者進(jìn)行針刀鏡的操作主要有：鏡下觀察：采用針刀鏡按先后順序詳細(xì)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)具體情況決定鏡下治療方法及術(shù)后用藥方案。 關(guān)節(jié)灌洗：用灌洗液在鏡下進(jìn)行持續(xù)的灌洗，去除和稀釋關(guān)節(jié)內(nèi)炎性細(xì)胞因子、纖維連接蛋白、纖維素及其他免疫復(fù)合物，去除關(guān)節(jié)內(nèi)各種軟骨及滑膜的碎屑，使其遠(yuǎn)離病所，排出體外。 松解、疏通粘連組織：在針刀鏡下探查關(guān)節(jié)內(nèi)的組織卡壓、粘連，根據(jù)病變情況采用粘連剪切軟刀、微創(chuàng)分離鉗、平口刀、分離刀等針刀鏡器械，在針刀鏡可視下實(shí)施松解、疏通。 軟骨修復(fù)：根據(jù)軟骨破壞情況采用平口刀、分離刀、骨贅咬切軟鉗、異物抓取硬爪鉗等針刀鏡器械，在針刀鏡可視下清理不穩(wěn)定的軟骨，注意不要破壞正常的軟骨，防止暴露軟骨下骨。 滑膜切除：在針刀鏡可視下判斷滑膜類型，再?zèng)Q定是否進(jìn)行滑膜切除；對(duì)于新鮮的滑膜和血管翳則不建議切除， 一方面會(huì)增大出血， 另一方面切除滑膜后可能再次誘發(fā)免疫反應(yīng)，加重關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，加重術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛，降低治療效果，延長治療時(shí)間。 異物清除：在針刀鏡下發(fā)現(xiàn)脫落游離的骨、軟骨或軟骨下骨，采用硬物抓取硬爪鉗進(jìn)行清除，解除關(guān)節(jié)卡壓，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

通過臨床觀察，針刀鏡治療RA，術(shù)后序貫配合中醫(yī)康復(fù)療法，安全有效。 通過治療病變最嚴(yán)重的關(guān)節(jié)，明顯降低患者血沉、CRP 水平，DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分、 改良的CDAI 評(píng)分也有明顯改善。 特別是病史較短，局部關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛較明顯的針刀鏡治療的效果更明顯。 多年的臨床實(shí)踐得出結(jié)論，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，盡早進(jìn)行局部針刀鏡治療干預(yù)可以明顯提高療效，阻斷關(guān)節(jié)組織的破壞，縮短療程，節(jié)省治療費(fèi)用，疾病預(yù)后更佳。