薛軍民

（甘肅省涇川縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅平?jīng)?744399）

腦梗死主要是由于患者血管突然破裂或者體內(nèi)栓子脫落移動(dòng)至腦部血管引發(fā)阻塞，導(dǎo)致腦部血液短時(shí)間供應(yīng)不足，通常表現(xiàn)為腦組織發(fā)生缺氧壞死引起的不可逆損傷[1]。 該病屬于臨床急診腦血管疾病常見類型，由于發(fā)病急驟，病情進(jìn)展較快，若未及時(shí)采取有效治療，患者容易出現(xiàn)后遺癥或者終身殘疾[2]。 腦梗死病因復(fù)雜且容易反復(fù)發(fā)作，因此如何避免腦組織在血管再通治療的同時(shí)因再灌注而造成持續(xù)損傷成為臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)問題。 補(bǔ)陽還五湯具有活血化瘀、預(yù)防血栓作用，在腦梗死康復(fù)期應(yīng)用能夠有效恢復(fù)患者受損神經(jīng)功能， 使其生活自理能力及自信心增強(qiáng)。該研究以2019 年6 月—2020 年1 月間收治的74 例腦梗死康復(fù)期患者為對(duì)象，將康復(fù)鍛煉與補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合治療方案實(shí)施于腦梗死康復(fù)期病人治療中，深入探討其應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方案

1.1 一般資料

該院納入74 例腦梗死康復(fù)期患者作為觀察對(duì)象開展研究。 根據(jù)拋硬幣法隨機(jī)分為兩組（n=37），A 組男21 例，女16 例，年齡為45~83 歲，均值為（64.03±4.36）歲；B 組男20 例，女17 例，年齡為44~82 歲，均值為（63.98±4.42）歲，以上基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）均符合腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)CT 等影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)；（3）患者及家屬均知曉該次研究的治療方案內(nèi)容， 并簽署 《知情同意書》；（4）經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙者；（2） 存在精神異?；蛘J(rèn)知障礙者；（3）對(duì)該研究使用藥物過敏者。

1.2 方案

A 組：協(xié)助病人擺放抗痙攣體位，以循序漸進(jìn)的方式開展軀干肌牽伸訓(xùn)練、控制上肢訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練以及步行訓(xùn)練等；肌力在2 級(jí)及以下者使用針刺透穴方式進(jìn)行電刺激，選取病人天泉、丘墟、肱中、曲澤、少海、孔最、尺澤、商丘、列缺、通里、血海、合谷、后溪、伏兔、絕骨、梁丘、三陰交、足三里、陽陵泉及陰陵泉等穴，沿皮使用無菌針灸針快速刺進(jìn)穴位展開透穴深刺，再與電針治療儀連接[華佗牌電子針治療儀，SDZ-Ⅱ型，功食藥監(jiān)械（準(zhǔn)字2009 第2270366 號(hào)）波形選擇連續(xù)波，頻率設(shè)置在100Hz，逐漸調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度]，通電30 min，1 次/d；肌力在3 級(jí)及以下選擇生物反饋康復(fù)療法。 上述康復(fù)治療開展14 d。

B 組：在A 組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯治療。（1）藥方組成：黃芪60 g，當(dāng)歸、赤芍各15 g，桃仁、川芎、紅花及地龍各10 g。 （2）隨癥加減：針對(duì)痰熱病人加竹茹10 g、黃芪10 g；針對(duì)脾虛病人加白術(shù)15 g、黨參30 g；針對(duì)偏寒病人加附子10 g;針對(duì)頭暈?zāi)垦２∪思诱渲槟?0 g、天麻10 g。 （3）用法用量：每日1 劑，將上述藥材加水800 mL 左右，浸泡半小時(shí)后再進(jìn)行45 min 煎煮，煎制兩次取汁，分早晚2 次溫服。 治療持續(xù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 運(yùn)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（ADL）進(jìn)行評(píng)估，NIHSS 分值越小及ADL 分值越大表示病人恢復(fù)情況越好[4]。（2）療效： 臨床癥狀基本消失，NIHSS 評(píng)分下降＞90%為治愈；癥狀顯著改善，NIHSS 評(píng)分下降＞70%為顯效；癥狀有所改善，NIHSS 評(píng)分下降＞45%為好轉(zhuǎn)； 未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效；（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%=總有效率[5]。（3）治療前、后分別采集病人空腹血液5 mL，離心8 min（轉(zhuǎn)速3 500 r/min），將血清分離，運(yùn)用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清中血漿中髓鞘堿性蛋白（MBP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、單核細(xì)胞趨化激活因子（MCAF）等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，檢測(cè)所用試劑盒來自上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能恢復(fù)情況

B 組病人經(jīng)過治療，ADL 及NIHSS 評(píng)分相比A 組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表1 所示。

表1 兩組功能恢復(fù)情況對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組功能恢復(fù)情況對(duì)比[（±s），分]

組別NIHSS治療前 治療后ADL治療前 治療后A 組（n=37）B 組（n=37）t 值P 值17.35±3.29 17.28±3.17 0.109＞0.05 11.62±4.19 7.68±2.04 6.038＜0.05 41.82±5.72 42.07±5.34 0.228＞0.05 64.85±7.04 73.24±7.51 5.821＜0.05

2.2 療效

B 組總有效率為94.59%， 與A 組81.08%相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表2 所示。

表2 兩組療效對(duì)比

2.3 血清指標(biāo)水平變化情況

兩組治療前血清各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），B 組治療后患者M(jìn)BP、NSE 及MCAF 水平均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表3所示。

表3 兩組治療前后血清MBP、NSE 及MCAF 變化情況比較（±s）

表3 兩組治療前后血清MBP、NSE 及MCAF 變化情況比較（±s）

組別MBP（ng/mL）治療前 治療后NSE（ng/mL）治療前 治療后MCAF（μg/L）治療前 治療后A 組（n=37）B 組（n=37）t 值P 值7.23±2.14 6.96±1.98 0.563＞0.05 4.15±0.53 2.04±1.41 8.521＜0.05 9.87±2.15 9.85±2.16 0.040＞0.05 5.84±1.92 4.05±0.83 5.205＜0.05 14.72±4.20 14.85±4.14 0.134＞0.05 10.85±3.16 8.07±2.09 4.463＜0.05

3 討論

腦梗死發(fā)作后， 缺血-再灌注現(xiàn)象對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生刺激，無法攝取并貯存單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致遞質(zhì)大量釋放。 而單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量過多會(huì)導(dǎo)致腦血管發(fā)生痙攣，進(jìn)而減少腦血流量，使微血管通透性增加，導(dǎo)致組織壞死，對(duì)疾病預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響[6]。 研究發(fā)現(xiàn)，病人腦部處于缺血狀態(tài)時(shí)，機(jī)體血清MBP、NSE及MCAF 水平會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)， 不僅影響病人康復(fù)，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境繼發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不佳。 運(yùn)動(dòng)療法通常對(duì)病人患側(cè)肢體開展被動(dòng)或主動(dòng)訓(xùn)練，以此達(dá)到預(yù)防肌肉萎縮目的，同時(shí)平衡訓(xùn)練能夠幫助病人機(jī)體處于良好的平衡狀態(tài)，有助于其行走功能恢復(fù)，提高大腦可塑性，從而促進(jìn)梗死部位神經(jīng)元組織再生。 再配合中醫(yī)特色電針療法，通過強(qiáng)度適宜的電流刺激對(duì)機(jī)體周圍神經(jīng)肌肉組織產(chǎn)生興奮作用，促使神經(jīng)傳導(dǎo)功能加強(qiáng)，與中樞神經(jīng)產(chǎn)生聯(lián)系，疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到肢體功能障礙部位氣血通順、筋脈得養(yǎng)的目的[7]，有助于病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而提高日常生活能力。 但是康復(fù)期病人單純采用這一治療方案尚未達(dá)到理想療效，因此探索更為科學(xué)合理的聯(lián)合治療方案顯得尤為必要。

MBP 參與人體免疫， 腦梗死發(fā)作后MBP 會(huì)作為抗原逐漸滲透入血， 刺激機(jī)體釋放大量炎性因子，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷發(fā)生。 NSE 屬于腦組織中活性最高且含量最多的酶， 具有神經(jīng)組織特異性。 有研究指出，NSE 在腦梗死病人血清中含量更高，NSE 水平與腦梗死病情嚴(yán)重程度存在密切聯(lián)系，且其水平越高，梗死面積與體及越大。 MCAF 對(duì)于單核細(xì)胞具有激活與趨化作用，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，還可以將單核細(xì)胞免疫應(yīng)答激活，促使其參與缺血組織浸潤。MCAF 在正常情況下于血清及腦組織中表達(dá)極低，但是當(dāng)神經(jīng)組織損傷時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)炎癥改變，它便可促進(jìn)單核細(xì)胞大量分泌炎性因子，進(jìn)一步損傷腦組織。 合理控制上述指標(biāo)水平也是腦梗死治療的關(guān)鍵。 中醫(yī)學(xué)將腦梗死歸屬于“中風(fēng)”范疇，而康復(fù)期病人主要存在的問題為氣虛血瘀，故中醫(yī)主張治療以祛瘀通絡(luò)、活血益氣為主[8]。補(bǔ)陽還五湯所用藥材中黃芪主要功效為補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表；當(dāng)歸主要發(fā)揮補(bǔ)血活血、通經(jīng)活絡(luò)以及止痛的作用；赤芍主要作用有祛瘀、止痛及消腫；紅花可通經(jīng)活血、祛瘀止痛；川芎可行氣活血、祛風(fēng)止痛；桃仁以潤腸通便、活血祛瘀、止咳平喘為主要功效；地龍可通經(jīng)活絡(luò)；上述藥材合理配伍可發(fā)揮補(bǔ)益元?dú)狻⑼ń?jīng)疏絡(luò)、活血化瘀之功效。 現(xiàn)代藥理學(xué)指出黃芪還對(duì)動(dòng)脈血管粥樣硬化起到改善作用， 可避免血管損傷；而赤芍具有降血脂作用，桃仁能夠促使機(jī)體血液粘度降低并抑制血小板活化因子活性[9]。根據(jù)宋甜[10]等人報(bào)告顯示，腦梗死康復(fù)期患者采用補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合康復(fù)治療，能夠有效恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，促使其日常生活能力增強(qiáng)，效果顯著。該研究中，B 組經(jīng)過治療后，病人MBP、NSE、MCAF 水平，ADL、NIHSS 評(píng)分以及治療總有效率均優(yōu)于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)康復(fù)鍛煉與補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合治療方案運(yùn)用于臨床腦梗死康復(fù)期患者中可以發(fā)揮積極作用。

綜上所述，針對(duì)腦梗死康復(fù)期患者選擇康復(fù)鍛煉與補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合方案進(jìn)行治療，可顯著改善患者神經(jīng)功能損傷情況，合理控制MBP、NSE、MCAF 水平，有助于其日常生活能力提高，從而促使療效提升，值得臨床采納與推廣。 但是該研究仍存在不足之處（如研究樣本數(shù)量少、療效評(píng)價(jià)缺乏客觀性指標(biāo)等），故今后臨床可擴(kuò)大樣本數(shù)量、 引用具有說服力的觀察指標(biāo)等，進(jìn)一步探討康復(fù)治療聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療方案對(duì)于腦梗死康復(fù)期患者的意義。