周新紅，魏征，易杰明，曾長江，胡明道

（1.長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科，湖北 仙桃 433000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 655000）

肝葉切除術(shù)是目前治療肝臟占位性疾病的首選方式，由于肝臟的血供解剖學(xué)特點(diǎn)，如何控制肝葉切除過程中的出血及術(shù)后肝功能的恢復(fù)一直是外科中的難題。第一肝門阻斷（Pringle法）是控制肝臟術(shù)中出血較為普遍的方式，但術(shù)后也帶來了缺血再灌注損傷和肝功能損害等問題[1]。選擇性入肝血流阻斷是通過在術(shù)中阻斷患側(cè)肝血供，保留健側(cè)肝血供，術(shù)者術(shù)中不用擔(dān)心阻斷肝門對(duì)肝臟的缺血再灌注損傷，能從容不迫、游刃有余地行肝切除術(shù)[2]。本研究主要是通過對(duì)上述兩種肝血流阻斷術(shù)式的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料進(jìn)行對(duì)比，探討選擇性入肝血流阻斷在肝葉切除術(shù)中的臨床運(yùn)用價(jià)值，為肝葉切除術(shù)中最佳的血流阻斷方式提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院2012年1月至2019年9月間行肝葉切除的136例病例進(jìn)行回顧性研究，其中包括原發(fā)性肝癌（肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌）、肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石等。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均行開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)除外；（2）肝功能為Child-Pugh A或B級(jí)，C級(jí)經(jīng)護(hù)肝治療轉(zhuǎn)化為A或B級(jí)，肝功能Child-Pugh C級(jí)除外；（3）患者行肝葉切除至少為肝葉或肝段的切除，肝局部（腫瘤直徑＜3 cm）剜除除外；（4）肝切除過程中采用Pringle法或選擇性入肝血流阻斷法，聯(lián)合使用的除外?；颊甙葱g(shù)中血流阻斷方式分為兩組，對(duì)照組施行第一肝門阻斷（Pringle法，66例，研究組施行選擇性入肝血流阻斷（70例）。兩組患者術(shù)前的資料包括年齡、性別、BMI、肝功能分級(jí)、肝硬化、AFP、HbsAg等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 術(shù)中血流阻斷方式

所有患者均行開腹手術(shù)，行右側(cè)肋緣下斜切口或者反L型切口。

對(duì)照組：采用Pringle法。游離肝十二指腸韌帶，用8號(hào)紅色導(dǎo)尿管行第一肝門懸吊，術(shù)中切肝出血時(shí)，縮緊導(dǎo)尿管，行第一肝門阻斷，一般采用15 min+5 min模式，一次阻斷不超過15 min，松開阻斷帶5 min，直至手術(shù)完成。

研究組：采用入肝血流阻斷法。游離肝十二指腸韌帶，用電刀及超聲刀逐漸打開Glisson鞘，降低肝門板（術(shù)前通過腹部CTA明確肝動(dòng)脈及門靜脈的走形及變異），分離血管鞘時(shí)最好用精細(xì)剪刀解剖，防止電刀的熱損傷，逐漸分離出肝固有動(dòng)脈左、中、右支，門靜脈左、右支（門靜脈三支型時(shí)要注意），行左右半肝切除時(shí)，阻斷患側(cè)血流即可。若行肝段切除，繼續(xù)向肝門板分離，切除肝門板部分肝組織，充分顯露血管走向，右肝門靜脈一般可分為右后葉支及右前葉支，左肝門靜脈一般在矢狀部高位，可分為肝左內(nèi)葉支和左外葉支，行肝左葉肝段切除時(shí)常規(guī)阻斷門靜脈左支主干。阻斷相應(yīng)的肝段血流，見缺血線出現(xiàn)后，和術(shù)中B超一起擬定肝段的切除線，血流阻斷直至切肝結(jié)束。具體見圖1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況

圖1 入肝血流阻斷法術(shù)中操作

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、血流總阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、輸血率；術(shù)前和術(shù)后生化指標(biāo)（術(shù)后第1、3、5天血清ALT、AST、TBIL、ALB）及PT時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料描述以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)＜5時(shí)，采用χ2檢驗(yàn)校正公式或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

兩組的手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及輸血率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表2。

2.2 術(shù)前和術(shù)后生化指標(biāo)及凝血時(shí)間對(duì)比

術(shù)后第1、3、5天血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）對(duì)照組高于研究組（均P＜0.05）；術(shù)后凝血時(shí)間（PT）兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），詳見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏、腹腔出血、腹腔積液、切口感染、肝性腦病、胸腔積液、腹腔感染、肺部感染、肝功能衰竭等。兩組患者無一例發(fā)生肝功能衰竭。研究組與對(duì)照組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[71.42%（50/70）vs65.15%（43/66），t=3.188，P＞0.05]，見表4。

并發(fā)癥的處理如腹腔出血，兩組患者各有1例因24 h內(nèi)出血量超過500 mL，監(jiān)測到血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，于介入室行肝動(dòng)脈的超選栓塞，術(shù)后出血好轉(zhuǎn)，治療效果佳。其余并發(fā)癥均對(duì)癥處理后出院，無一例再開腹手術(shù)。

2.4 術(shù)后病理類型

具體見表5。

3 討論

肝臟是人體重要的儲(chǔ)血器官，供血系統(tǒng)也是由肝動(dòng)脈及門靜脈兩重管道供血，同時(shí)肝細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧敏感，長時(shí)間肝血流阻斷會(huì)造成肝細(xì)胞缺血缺氧損傷，而復(fù)流又會(huì)造成缺血再灌注損傷，進(jìn)一步損害肝功能[3]。合適的血流控制技術(shù)是肝臟疾病行肝切除的核心問題。第一肝門阻斷法由Pringle于1908年首次提出，通過阻斷肝十二指腸韌帶達(dá)到阻斷門靜脈及肝動(dòng)脈血流的目的[4]。此法無需解剖肝門，操作簡便、省時(shí)、易行，通過收緊第一肝門達(dá)到控制肝斷面出血，效果明顯，應(yīng)用范圍廣，幾乎適用于各種類型的肝切除術(shù)，也是手術(shù)醫(yī)師最常選用的肝血流阻斷方式[5]。但長時(shí)間阻斷使余肝組織發(fā)生缺血再灌注損傷，同時(shí)門靜脈血流阻斷致腸道淤血、黏膜屏障功能破壞，易發(fā)生腸道細(xì)菌及毒素的移位，引起繼發(fā)感染，加重肝臟的損傷[6-7]。我國的慢性肝病患者持續(xù)性入肝血流阻斷的安全時(shí)限一般認(rèn)為是30 min，無肝硬化患者不超過15～20 min，合并肝硬化者不超過10 min[8]；如仍需阻斷，應(yīng)在間隔5 min后再次實(shí)施，中間如果肝斷面出血，用紗布輕輕壓迫即可。Sakamoto等[9]認(rèn)為累計(jì)阻斷時(shí)限可達(dá)322 min。Procopio等[10]報(bào)道一例68歲的老年患者累計(jì)阻斷時(shí)間為348 min。我們認(rèn)為，Pringle法中肝門間斷累計(jì)時(shí)間為60 min是安全的，一般肝臟腫瘤在60 min內(nèi)可以切除。本研究中采用Pringle法病例血流總阻斷時(shí)間為（32.33±13.24）min，術(shù)后無肝衰竭發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)中情況

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間段生化指標(biāo)對(duì)比

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（例）

表5 兩組患者術(shù)后病理類型（例）

入肝血流阻斷術(shù)首先由日本Makuuchi等[11]在1987年報(bào)道，方法為在第一肝門選擇性的阻斷左右半肝入肝血流，在殘肝保持正常血流的情況下切除病變肝臟，從而達(dá)到減輕殘肝缺血再灌注損傷的目的[12]，同時(shí)也可以阻斷患側(cè)肝臟的靜脈（肝右靜脈或肝左、中靜脈共干），術(shù)中可以減少肝靜脈的反流出血，文獻(xiàn)報(bào)道此種方法對(duì)減少肝癌患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移具有潛在的腫瘤學(xué)優(yōu)勢[13]。此種方法與Pringle法比較難度在于要解剖第一肝門，我們術(shù)前將增強(qiáng)CT及MRI數(shù)據(jù)融入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)合成的高清3D模型圖，術(shù)前對(duì)手術(shù)患者肝臟各種管道系統(tǒng)及變異情況充分了解與掌握，做到精準(zhǔn)解剖和精準(zhǔn)切除。解剖第一肝門可分為鞘內(nèi)法和鞘外法，我們一般選用鞘內(nèi)法，打開肝十二指腸韌帶，下降肝門板，若腫瘤為肝右葉，一般常規(guī)切除膽囊便于肝門的顯露，于肝門部做精細(xì)解剖一般可以將肝S5、S8、S6、S7肝蒂分離出，結(jié)合術(shù)中B超了解肝靜脈的走形，必要時(shí)行肝段門靜脈的美蘭染色，定好肝段切除線后再行肝切除。若是行左右半肝切除時(shí)，在下降肝門板后，我們部分采用了鞘外阻斷法（1998年日本Takasaki教授報(bào)道的“肝蒂橫斷式肝切除術(shù)”[14]），一般膽管的左右分叉比門靜脈和肝動(dòng)脈分叉更貼近肝門，在膽管分叉處用血管鉗向肝十二指腸韌帶后方，尾狀葉及肝下下腔靜脈前方穿出，用血管帶行半肝血流阻斷。 解剖肝門時(shí)，術(shù)者通過3D影像必須對(duì)肝門解剖了如指掌，遇到出血，要保持冷靜，縮緊第一肝門，用吸引器吸血，明確出血部位后用血管縫線仔細(xì)縫合，避免嚴(yán)重的血管及膽管損傷。研究組70例無論鞘內(nèi)還是鞘外均在肝門區(qū)解剖成功，只要分離時(shí)仔細(xì)解剖，保持耐心，均可成功分離。但解剖變異或二次手術(shù)粘連嚴(yán)重，無法分離時(shí)不必強(qiáng)求，可行Pringle法阻斷肝門，按照對(duì)照組方法行肝葉切除術(shù)，另外資料顯示如果癌栓位于肝門部，此種手術(shù)方式可能不適合，患側(cè)肝蒂的阻斷可能會(huì)造成癌栓脫落、斷裂，進(jìn)入健側(cè)肝內(nèi)引起肝內(nèi)轉(zhuǎn)移[15]。

入肝血流阻斷的肝切除術(shù)是精準(zhǔn)肝切除的基本，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道選擇性入肝血流阻斷后觀察組患者的氧化/抗氧化系統(tǒng)平衡并未受到過度破壞，反觀行Pringle法全肝血流阻斷者，恢復(fù)血流后氧自由基大量產(chǎn)生且機(jī)體抗氧化能力減弱，過度的脂質(zhì)過氧化是造成對(duì)照組患者肝功能下降的重要原因[16-17]，本研究中研究組術(shù)后第1、3、5天血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平升高幅度及白蛋白下降幅度較小，肝功能損害較輕（P＜0.05）。手術(shù)中兩組的手術(shù)總時(shí)間、肝門阻斷總時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率比較沒有明顯差異，但在切肝過程中，入肝血流阻斷能讓術(shù)者從容不迫的切肝，增加術(shù)者手術(shù)信心。同時(shí)有研究報(bào)道阻斷預(yù)切除肝區(qū)、段、葉，根據(jù)缺血范圍在肝臟表面標(biāo)記缺血線，當(dāng)標(biāo)記線不明顯時(shí)標(biāo)記線可以通過門靜脈穿刺美蘭實(shí)施，Ahn等[18]根據(jù)腫瘤和門靜脈的空間位置關(guān)系提供四種門靜脈穿刺染色策略：腫瘤由單支或兩支門靜脈供血情況，穿刺一支或兩支門靜脈；當(dāng)荷瘤肝段部分染色或染色不明顯時(shí)，常需采取穿刺健側(cè)門靜脈反染色法確定荷瘤肝段切除邊界，但對(duì)于初學(xué)者來說門靜脈的穿刺染色仍然非常困難，經(jīng)常出現(xiàn)點(diǎn)狀染色或部分染色的情況，需要不斷學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累才能精準(zhǔn)實(shí)施[19]。進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)后，通過肝靜脈及術(shù)中B超作為肝內(nèi)解剖標(biāo)志來引導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)的離斷，以獲得最精準(zhǔn)的切肝平面和最大的無瘤切緣[20]。在術(shù)后并發(fā)癥上，兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中都注重肝功能的保護(hù)及肝缺血再灌注損傷的預(yù)防，PT時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），并發(fā)癥都及時(shí)迅速處理，均治愈出院，但研究組術(shù)后肝功能恢復(fù)快，有利于患者的早日康復(fù)，與Ozsoy等[21]報(bào)道的選擇性入肝血流阻斷可減輕術(shù)中肝臟缺陷再灌注反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后肝功能提升，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)恢復(fù)結(jié)果一致。

綜上所述，選擇性入肝血流阻斷技術(shù)應(yīng)用于肝切除術(shù)可以減輕殘肝缺血再灌注損傷，有利于術(shù)后患者肝功能恢復(fù)，增加術(shù)者信心，使術(shù)者能清楚辨別術(shù)中解剖變異情況，保證病灶的最佳切緣和腫瘤的R0切除，同時(shí)也為行其他較為復(fù)雜肝切除術(shù)奠定一定的技術(shù)基礎(chǔ)，有利于在臨床上開展和推廣，是一種可行的肝血流阻斷方式。但同時(shí)病例的選擇、數(shù)量和術(shù)者的技術(shù)水平對(duì)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一些偏倚，需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。