付良彬，陳軍強(qiáng)

（1.金華市中心醫(yī)院磐安分院 外科微創(chuàng)中心，浙江 金華 322300；2.金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江金華 321000）

脾臟作為體內(nèi)重要的免疫器官，對(duì)維持人體的免疫平衡有重要作用，脾臟良性占位性病變相對(duì)少見(jiàn)，外科治療以脾臟切除為主。1980年首次報(bào)道了開(kāi)腹脾部分切除術(shù)[1]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡脾部分切除亦逐漸報(bào)道[2-3]?，F(xiàn)回顧性分析金華市中心醫(yī)院磐安分院收治的脾臟良性病變并行腹腔鏡脾部分切除術(shù)的患者資料，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年1月至2018年12月金華市中心醫(yī)院共收治7例脾臟良性占位病變并成功行腹腔鏡脾部分切除術(shù)，其中男4例，女3例，年齡17～56歲，平均（38.7±4.2）歲，臨床表現(xiàn)為左上腹脹痛4例，其余3例無(wú)明顯癥狀。所有病例入院均行上腹部增強(qiáng)CT檢查，明確脾臟占位病變大小、位置及周邊臟器的關(guān)系。其中脾囊腫4例，脾淋巴管瘤2例，脾血管瘤1例；病變位于脾臟上極4例，脾臟下極3例；病灶直徑6～15 cm，平均9.1 cm。本組病例手術(shù)指征為占位病灶直徑≥5 cm或伴隨臨床癥狀。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取分腿仰臥位，于臍上緣穿刺建立氣腹，置入10 mm腹腔鏡，分別于劍突下置入5 mm Trocar，臍與劍突中點(diǎn)置入10 mm Trocar，左側(cè)鎖骨中線平臍稍上方置入10 mm Trocar，左側(cè)腋前線肋緣下置入5 mm Trocar。穿刺完成后體位改為頭高腳低右側(cè)傾斜（約30°），主刀位于患者右側(cè)，一助位于左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。先探查脾臟腫物的位置，若病灶位于脾上極，先離斷脾胃韌帶、脾膈韌帶，再游離脾蒂二級(jí)血管，結(jié)扎切斷脾上葉血管，這時(shí)脾上下葉間表面可見(jiàn)一缺血線，距缺血線1 cm處病側(cè)用超聲刀離斷脾臟。對(duì)較粗的血管用結(jié)扎夾夾閉后離斷，殘脾創(chuàng)面用雙極電凝止血。若病灶位于脾下極，則先離斷脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶，再結(jié)扎切斷脾下葉血管，同樣行脾部分切除。對(duì)于脾囊腫，因囊腫較大影響操作，可行囊腫穿刺放液后再手術(shù)，將標(biāo)本裝袋后減小塊從臍部擴(kuò)大戳孔取出，沖洗腹腔，脾殘面處放置引流管。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成腹腔鏡脾部分切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及圍手術(shù)期死亡病例，其中脾上極切除4例，脾下極切除3例。手術(shù)時(shí)間為100～205 min，平均（165±17）min。術(shù)中出血量為70～230 mL，平均（148±56）mL，術(shù)中均未輸血。術(shù)后第1天拔除胃管，并進(jìn)流汁，術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間2～5 d，術(shù)后住院時(shí)間5～7 d，術(shù)后無(wú)腹腔大出血、胰漏、胃漏、膈下感染等并發(fā)癥。術(shù)后病理：假性囊腫伴機(jī)化及鈣化1例，假性囊腫伴陳舊性出血1例，單純囊腫2例，淋巴管瘤2例，纖維血管瘤1例。術(shù)后第1天及第4天查血小板數(shù)量均在正常水平，術(shù)后上腹部增強(qiáng)CT示殘脾血供良好，無(wú)脾靜脈血栓形成（見(jiàn)圖1）。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，所有患者血小板均正常，無(wú)脾靜脈血栓，亦無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及兇險(xiǎn)性感染發(fā)生。

圖1 上腹部增強(qiáng)CT

3 討論

脾臟良性病變臨床上較少見(jiàn)，傳統(tǒng)治療多采用脾切除術(shù)，但脾切除后易出現(xiàn)血小板增多，門(mén)靜脈血栓，甚至兇險(xiǎn)性感染。隨著對(duì)脾臟免疫功能認(rèn)識(shí)的加深，脾部分切除術(shù)成為主要保脾方式[4]，同時(shí)腹腔鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展使腹腔鏡脾部分切除術(shù)成為脾臟良性病變治療的首選。

施行該手術(shù)需熟悉了解脾臟的主要分區(qū)段血供，脾動(dòng)脈主干在距脾門(mén)1～4 cm處分為2～3支，再各自形成小分支經(jīng)脾門(mén)進(jìn)入脾臟，通?？煞譃樗男停阂恢?、二支型、三支型及多支型，而二支型和三支型占95%以上，段與段之間交通支比較少，有相對(duì)無(wú)血管區(qū)分界[5]。我們?cè)谛g(shù)前常規(guī)行上腹部增強(qiáng)CTA檢查，掌握脾動(dòng)脈的走行及與周邊臟器的關(guān)系，明確脾動(dòng)脈的類(lèi)型，有助于術(shù)中采用個(gè)體化的手術(shù)方案，減少出血。脾蒂的精細(xì)游離是手術(shù)的關(guān)鍵，操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，打開(kāi)漿膜層，解剖層次應(yīng)清晰，在疏松結(jié)締組織間分離，避免盲目大塊結(jié)扎，脾靜脈分支血管壁薄，容易因暴力撕拉致出血，止血困難時(shí)可在胰腺上緣找到脾動(dòng)脈，予阻斷后再止血。我們?cè)诰珳?zhǔn)分離切斷患者脾蒂二級(jí)血管后要充分原位游離脾后間隙，建立脾后方隧道，對(duì)于健側(cè)則不游離，以免影響殘余脾臟的血供，在斷脾臟時(shí)切除線距缺血線約1 cm處，這樣可以明顯減少術(shù)中創(chuàng)面出血，同時(shí)發(fā)現(xiàn)交通支血管較少較細(xì)，一般都少于3支，術(shù)后常規(guī)復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT示殘余脾臟血供良好，脾血管血流通暢，無(wú)血栓形成。

Dela Villeon等[6]報(bào)道腹腔鏡脾部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括脾臟良性病變?nèi)绶羌纳x(chóng)性脾囊腫、脾血管瘤、部分脾外傷、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等。腹腔鏡下脾部分切除手術(shù)難度較大，術(shù)中易大出血，故剛開(kāi)展時(shí)，我們選擇脾占位病變位于脾上極或者脾下極，并且遠(yuǎn)離脾門(mén)，脾病變直徑要大于5 cm，對(duì)于位于脾中極的病變，不推薦行部分切除。有研究認(rèn)為殘余脾臟至少需保留25%～30%才能維持脾臟的抗感染免疫功能[7]，本組病例中切除的脾臟均不超過(guò)脾臟的1/2。對(duì)于脾巨大囊腫，國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用脾囊腫去頂?shù)男g(shù)式，但其復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%[8]，故不建議采用。筆者認(rèn)為對(duì)于巨大囊腫，可先穿刺減壓變小，再行部分切除。本組病例4例為脾囊腫，術(shù)后隨訪1～3年均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

脾殘面的徹底止血是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵，Godiris-Petit等[9]報(bào)道用超吸刀和氬氣刀分離脾實(shí)質(zhì)，Itamoto等[10]應(yīng)用射頻消融設(shè)備進(jìn)行術(shù)中止血，亦有報(bào)道使用雙極射頻Habib 4X離斷脾臟[11]。我們采用超聲刀分離和雙極電凝止血，術(shù)后無(wú)腹腔出血并發(fā)癥發(fā)生，效果滿(mǎn)意。先用超聲刀沿缺血線從淺到深游離，遇血管交通支用Hem-o-Lock夾閉離斷，脾殘面我們建議采用雙極電凝止血，雙極電凝可以向組織提供高頻電能，使血管脫水凝固，達(dá)到止血目的，同時(shí)對(duì)機(jī)體組織損傷程度小，止血效果優(yōu)于超聲刀和單極電凝。

綜上所述，腹腔鏡下脾部分切除術(shù)治療脾臟良性病變是安全可行的，值得臨床推廣。