譚藝平，朱海彬，吳耀濱

（廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 肇慶 526114）

隨著人們生活方式的改變，全世界范圍內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)患者的數(shù)量在逐年增加，國(guó)際上越來(lái)越重視腹腔鏡手術(shù)的治療，尤其是婦科手術(shù)患者。腹腔鏡手術(shù)是臨床操作常見的一種微創(chuàng)手術(shù)，主要是由于創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后感染率以及疼痛指數(shù)有所減輕的特點(diǎn)，從而被婦科患者所接受[1]。但是行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者需用全身麻醉，且手術(shù)中氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及肺部壓力影響較大，如果通氣模式選擇不當(dāng)可影響患者的心肺功能，造成并發(fā)癥以及不良后果[2]。因此，選擇合適的通氣模式以減少患者的心肺損傷成為了臨床治療的關(guān)鍵因素。PCV-VG通氣模式是近年來(lái)臨床研究出來(lái)的新型的通氣模式，較傳統(tǒng)的VCV通氣模式的主要優(yōu)點(diǎn)是可兼具容量控制和壓力控制，從而減速流量，輸送預(yù)設(shè)的潮氣量[3]。因此，本文以病例隨機(jī)對(duì)照展開，探討PCV-VG通氣模式在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2018年7月～2019年12月我院治療的婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組患者中年齡（41～56）歲，平均（48.25±2.53）歲；觀察組患者中年齡（42～61）歲，平均（47.54±2.31）歲；所有患者均獲得病理學(xué)檢查確診并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均行腹腔鏡手術(shù)。（2）能嚴(yán)格遵循醫(yī)囑完成有關(guān)治療工作。（3）所有患者均無(wú)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。（4）術(shù)前2周內(nèi)無(wú)行機(jī)械通氣或者手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不全患者。（2）近3個(gè)月使用其他方法治療或?qū)Ρ狙芯拷Y(jié)果產(chǎn)生影響者。（3）精神異常者。（4）嚴(yán)重心肺功能不全的患者。（5）慢性氣道疾病患者。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室前均禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)，入室前均進(jìn)行麻醉機(jī)（邁瑞A7）自檢。入室后用邁瑞監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（BP），心率（HR），心電圖（ECG）及血氧飽和度（SPO2），并建立上肢靜脈通道，誘導(dǎo)前靜脈滴注8～10 ml/kg復(fù)方林格氏液擴(kuò)容。誘導(dǎo)方法采用快速誘導(dǎo)氣管插管，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 ug/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，待下頜松馳后在可視喉鏡直視下插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（ID 7.0～7.5），判斷氣管導(dǎo)管位置正確后接麻醉機(jī)呼吸回路。按分組分為對(duì)照組和觀察組進(jìn)行機(jī)控呼吸，兩組病人的麻醉維持均選擇靜吸復(fù)合麻醉。吸入麻醉藥選擇1～2%七氟醚，靜脈麻醉藥選擇丙泊酚4～6 mg/（kg.h）及瑞芬太尼5～7 ug/（kg.h）恒速泵注。術(shù)中每30～45 min靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌松，當(dāng)血壓下降超過(guò)術(shù)前20%時(shí)予甲氧明升壓。觀察組給予PCV-VG通氣模式治療，設(shè)置潮氣量（VT）為6～8 mL/kg，吸呼比（I:E）為1∶2，壓力限制（Ppeak）設(shè)為30 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）為5 cmH2O，初始呼吸頻率（F）為12次/分，氣腹后14～18次/分，PET-CO2盡可能控制在35～45 mmHg[5]。對(duì)照組給予VCV通氣模式，其他參數(shù)設(shè)置同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于氣管插管后（T1）、氣腹后5 min（T2）、氣腹后30 min（T3）、放氣后10 min（T4），這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR）[4]。（2）呼吸參數(shù)比較：在氣管插管后（T1）、氣腹后5 min（T2）、氣腹后30 min（T3）、放氣后10 min（T4））四個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道阻力（Paw）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 所有患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)MAP、HR指標(biāo)比較

對(duì)于患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，兩組患者氣腹后5 min、氣腹后30 min的HR、MAP均比插管后有明顯升高，氣腹后30 min患者HR、MAP低于氣腹后5 min，放氣后10 min患者HR、MAP與氣腹后30 min比較均有明顯降低，且所有指標(biāo)中觀察組要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。詳情見表1。

表1 所有患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)MAP、HR指標(biāo)比較（）

表1 所有患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)MAP、HR指標(biāo)比較（）

組別 觀察指標(biāo) 氣管插管后（T1） 氣腹后5 min（T2） 氣腹后30 min（T3） 放氣后10 min（T4）對(duì)照組 MAP（kPa） 10.65±1.54 12.33±1.54 11.54±1.65 10.83±2.38 HR（r/分） 81.46±1.65 93.55±1.03 91.65±1.34 88.32±1.12觀察組 MAP（kPa） 10.28±2.39 11.33±1.02 11.20±1.03 9.65±1.65 HR（r/分） 80.34±2.39 91.93±2.03 90.84±1.03 87.54±1.75

2.2 兩組患者相關(guān)呼吸參數(shù)變化比較

兩組患者的平均氣道壓、呼氣末二氧化碳分壓、氣道峰壓、氣道阻力T3值明顯高于T1、T2時(shí)，肺順應(yīng)性降低。T4值要小于T3，相應(yīng)肺順應(yīng)性提高；而觀察組相關(guān)指標(biāo)比對(duì)照組降低，因此觀察組患者的肺順應(yīng)性相比對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者相關(guān)呼吸參數(shù)變化比較（）

表2 兩組患者相關(guān)呼吸參數(shù)變化比較（）

組別 時(shí)間點(diǎn) 平均氣道壓（Pmean）（cmH2O）氣道峰壓（Ppeak）（cmH2O）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）（mmHg）氣道阻力（Paw）（cmH2O/L/sec）對(duì)照組T1 8.59±1.55 15.33±3.67 33.59±2.64 15.49±1.42 T2 16.44±2.23 21.59±4.23 44.56±2.64 19.34±0.34 T3 17.48±2.94 23.47±2.41 50.49±2.35 23.28±1.63 T4 15.38±0.34 20.45±0.42 45.48±3.49 18.45±0.34觀察組T1 8.45±3.56 14.54±3.34 34.55±3.42 14.34±0.45 T2 15.50±2.43 20.58±1.44 42.53±1.22 18.23±0.32 T3 17.45±1.03 22.38±2.23 50.38±2.39 22.39±2.29 T4 14.38±0.34 19.30±0.35 42.39±0.42 17.49±0.38 t/5.954 6.903 8.432 6.574 P/＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)是臨床主要的手術(shù)方式，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)在臨床被廣泛應(yīng)用。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)健康的關(guān)注度也逐步提高，患者對(duì)手術(shù)中進(jìn)行通氣的舒適度和安全性都有了新的要求，相比來(lái)說(shuō)，都會(huì)選擇創(chuàng)傷性較小，安全性較高的通氣方式[5]。目前常用的VCV模式主要是通過(guò)遞增壓力來(lái)獲得通氣，存在氣道壓不恒定的缺點(diǎn)，氣腹后肺內(nèi)壓過(guò)高可造成容積傷，引起肺間質(zhì)及肺部水腫，而且一旦管道通路有泄露，常常不能維持正常的通氣，對(duì)手術(shù)病人的預(yù)后不利。而PCV-VG通氣模式是一種新型的通氣模式，它結(jié)合了VCV和PCV模式的優(yōu)點(diǎn)，是一種以達(dá)到設(shè)定潮氣容量（VT）為目的的PCV模式，它解決了VCV模式的壓力不可控問(wèn)題，在保證容量的同時(shí)可以最大限度地降低氣道壓，且循環(huán)系統(tǒng)抑制作用較小，在一定程度上減低肺部的損傷，可改善肺內(nèi)的順應(yīng)性，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[6-7]。因此，在婦科腹腔鏡手術(shù)中，除用VCV通氣模式外，PCV-VG通氣模式應(yīng)用廣泛且效果較好。本研究中，對(duì)患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，兩組患者氣腹后5 min、氣腹后30 min的HR、MAP均比插管后有明顯升高，氣腹后30 min的HR、MAP低于氣腹后5 min，放氣后10 min比氣腹后30 min的HR、MAP有明顯降低，且所有指標(biāo)中觀察組要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此看出，PCV-VG通氣模式可以有效降低患者氣腹后的HR、MAP，可使患者的血壓，心率等血流動(dòng)力學(xué)變化更平穩(wěn)，在臨床上效果顯著。本研究中，兩組患者的平均氣道壓、呼氣末二氧化碳分壓、氣道峰壓、氣道阻力T3值明顯高于T1、T2時(shí)，肺順應(yīng)性降低。T4值要小于T3，相應(yīng)肺順應(yīng)性提高；而觀察組相關(guān)呼吸指標(biāo)比對(duì)照組降低，因此觀察組患者的肺順應(yīng)性相比對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此看出，壓力控制容量保證（PCV-VG）通氣模式，可以增加肺的順應(yīng)性，增加氧合，在減少肺部并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，將PCV-VG通氣模式用于婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果顯著，有效降低患者的肺部損傷，改善術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，是腹腔鏡手術(shù)首選的通氣模式，值得推廣應(yīng)用。