張倩，張通

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

腦卒中由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致各種功能障礙，以運動功能障礙最為常見，對患者日常生活活動能力和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[1]，也給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)[2]。姿勢控制能力對患者運動功能恢復(fù)有重要影響，關(guān)系到患者肢體運動[3]、平衡[4]、步行[5]甚至日常生活能力的改善[6]。

Flexi?bar 最初起源于德國，它有效地將振動訓(xùn)練用于健身，可提高核心肌群力量和協(xié)調(diào)性，改善姿勢控制。應(yīng)用于偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練，能明顯提高患者姿勢控制，改善平衡和步態(tài)[7]。

Flexi?bar 訓(xùn)練對患者功能要求較高，患者必須有較好的上肢功能和站立平衡，限制了它在偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練中的使用。我們采用懸吊方法固定Flexi?bar棒，以擴大Flexi?bar 訓(xùn)練的適應(yīng)范圍，并對其效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年10 月至2019 年6 月在中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院進行康復(fù)治療的腦卒中患者45例，符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。

納入標準：①年齡45～65 歲；②首次發(fā)病，病程1～6個月；③生命體征穩(wěn)定，簡易精神狀態(tài)檢查(Mini?Mental State Examination,MMSE)評分≥10分，有一定聽理解能力，可配合評定與治療；④病灶位于大腦中動脈供血區(qū)，存在單側(cè)肢體活動障礙，上肢Brunnstrom 分期Ⅲ期及以上，能獨坐；⑤自愿參與本試驗并簽署知情同意書。

排除標準：①意識或精神心理障礙，癲癇發(fā)作尚未控制，有嚴重臟器功能不全；②心肺功能較差，無法配合完成訓(xùn)練；③存在小腦或前庭功能障礙；④肩關(guān)節(jié)疼痛或活動度不足，無法進行Flexi?bar 訓(xùn)練；⑤長期服用抗眩暈藥、鎮(zhèn)靜安眠藥，不能停藥；⑥其他原因不能配合治療或檢查。

患者采用數(shù)字隨機表法分為對照組(n=23)和訓(xùn)練組(n=22)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(No.CRRC?IEC?RF?SC?005?01)。

1.2 方法

患者入院評估后，均接受常規(guī)康復(fù)治療。①運動療法：肢體主動或被動活動，神經(jīng)促進技術(shù)、肌肉力量訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。②作業(yè)治療：采用各種器械訓(xùn)練、日常生活活動(activities of daily living,ADL)能力訓(xùn)練。③言語治療。④理療：低頻電刺激、功能性電刺激、肢體循環(huán)氣壓治療、周圍神經(jīng)電刺激等。⑤傳統(tǒng)康復(fù)：電針、艾灸、中藥熏蒸等。⑥康復(fù)護理：良肢位擺放、ADL指導(dǎo)等。

訓(xùn)練組加用Flexi?bar 訓(xùn)練。患者坐位，雙肩關(guān)節(jié)前伸90°，肘關(guān)節(jié)伸展，雙手握持Flexi?bar 棒中央，懸吊帶懸吊偏癱側(cè)肘關(guān)節(jié)，彈力繃帶固定患手于棒上。前后振動Flexi?bar 棒15 s，休息1～2 min 接下一組，共8 組，約15 min。振動期間治療師給予適當(dāng)協(xié)助，調(diào)整患者姿勢；振動幅度根據(jù)患者功能和熟練程度調(diào)整。

以上治療均每天1 次，每周5 d，共4 周。治療過程由專門治療師一對一輔助和指導(dǎo)患者完成。

表1 兩組一般資料比較

1.3 評定方法

治療前和治療4周后，采用以下方法進行評定。

1.3.1 腦卒中姿勢控制量表(Postural Assessment Scale for Stroke Patients,PASS)

PASS 是 以Fugl?Meyer 評定量表(Fugl?Meyer As?sessment,FMA)平衡部分為基礎(chǔ)編制而成，包括姿勢維持能力及姿勢轉(zhuǎn)移能力，共12個項目，每個項目評分0～3 分，滿分36 分。評分越高，說明姿勢控制能力越好。

1.3.2 FMA運動部分

包括上肢、手、下肢運動，四肢反射，雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)能力與速度等，每項評分0～2，滿分100 分。評分越高，運動功能越好。

1.3.3 FMA平衡部分

共7 項，每項評分0～2，滿分14 分。評分越高，平衡功能越好。

1.3.4 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)

MBI是目前最常用的評價ADL 的量表。共10 項，滿分100分。評分越高，生活獨立性越好。

1.3.5 表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)

采用ME6000 表面肌電儀(芬蘭MEGA ELEC?TRONICS 公司)。電極片擺放位置如下。豎脊肌：脊柱輕度前屈，兩手自然置于兩側(cè)，平L3脊柱旁開2 cm。腹直?。浩侥毰蚤_2 cm。腹外斜?。瑚那吧霞c肋弓中點，腹直肌旁。腹內(nèi)斜?。焊怪奔∨c腹外斜肌之間。均選擇偏癱側(cè)。

75%酒精棉球擦拭皮膚表面，貼氧化銀體表引導(dǎo)電極，探測電極連線與被檢肌肉長軸走向一致。電極直徑0.5 cm，電極間距約2 cm；參照電極置于探測電極外側(cè)約3 cm。采樣頻率1000 Hz，輸入阻抗＜10 GΩ，通帶濾波10～500 Hz，噪聲水平＜3.5 V。采集肌肉最大自主等長收縮振幅的均方根值(root mean square,RMS)。對10 s 內(nèi)數(shù)據(jù)值進行線性濾波后，去除第1秒和最后1秒，取8 s內(nèi)平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，用()表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

訓(xùn)練組1 例因肺部感染加重轉(zhuǎn)呼吸科治療，1 例腦梗死復(fù)發(fā)，予以剔除。

兩組治療前各項評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組各項評分均提高(P＜0.05)，訓(xùn)練組PASS、FMA 平衡部分、MBI 評分較對照組提高更多(P＜0.05)。見表2～表5。

治療前，兩組各肌肉sEMG RMS均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組RMS 均提高(P＜0.05)，訓(xùn)練組各肌肉RMS提高更多(P＜0.05)。見表6～表9。

表2 兩組治療前后PASS評分比較

表3 兩組治療前后FMA運動部分評分比較

表4 兩組治療前后FMA平衡部分評分比較

表5 兩組治療前后MBI評分比較

表6 兩組治療前后腹直肌sEMG RMS比較(μV)

表7 兩組治療前后腹內(nèi)斜肌sEMG RMS比較(μV)

表8 兩組治療前后腹外斜肌sEMG RMS比較(μV)

表9 兩組治療前后豎脊肌sEMG RMS比較(μV)

3 討論

核心肌群位于身體中心，對脊柱和軀干的穩(wěn)定起重要作用[8]。軀干控制是姿勢控制的基礎(chǔ)，軀干肌肉允許身體保持直立，調(diào)整重心，在靜態(tài)和動態(tài)姿勢調(diào)整期間完成軀干的選擇性運動，以保持支撐的基礎(chǔ)。雖然偏癱主要影響單側(cè)肢體，但它有可能惡化軀干肌肉功能，影響姿勢控制能力。偏癱患者軀干肌多方面受損，等速測力試驗顯示慢性偏癱患者軀干屈肌和伸肌峰值扭矩小于健康對照組[9?10]。由于軀干肌中很多肌肉在從坐到站的動作中發(fā)揮重要作用，因此也會影響從坐到站的完成[6]。腦卒中會導(dǎo)致患者安靜站立時姿勢擺動增加，肢體間協(xié)調(diào)性降低[11]。人類的姿勢控制和運動穩(wěn)定性(平衡)由同一種機制提供[12]，腦卒中患者的平衡和步行能力取決于姿勢控制表現(xiàn)[4]。腦卒中患者軀干位置覺[13]和軀干肌無力[14]對平衡功能有顯著影響。軀干肌的預(yù)期姿勢調(diào)整在維持反重力姿勢中起重要作用，如坐、站姿完成夠取任務(wù)時[15]。

腦卒中后軀干活動損傷還可表現(xiàn)為患側(cè)肌電活動減弱，激發(fā)延遲，同步性下降；豎脊肌和腹外斜肌預(yù)期姿勢激活減少，與運動評估量表、姿勢控制測試和ADL 下降相關(guān)，改善姿勢控制可明顯提高Barthel 指數(shù)[16]。Kim 等[17]也發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者軀干功能和功能結(jié)局強烈相關(guān)。

Flexi?bar 訓(xùn)練是傳統(tǒng)的軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練工具，主要用于體育訓(xùn)練[18]，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域主要用于治療腰部疾病[19]。近年來，F(xiàn)lexi?bar 訓(xùn)練用于腦血管病患者的康復(fù)訓(xùn)練，能改善偏癱患者的平衡和步行功能[7]。本研究顯示，在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上增加Flexi?bar 訓(xùn)練，可顯著改善腦卒中恢復(fù)期患者軀干功能、平衡功能和ADL；4 周Flexi?bar 訓(xùn)練似乎對運動功能恢復(fù)沒有額外益處。同時，患者患側(cè)軀干肌肌電活動改善也更加的明顯，能募集更多運動單位參與姿勢控制。而高角速度下，高閾值運動單位不充分募集，可能是腦卒中恢復(fù)期軀干肌無力的原因[10]。

1969 年，Hagbarth 等[20]發(fā)現(xiàn)振動引發(fā)主動肌收縮和拮抗肌放松，稱之為緊張性振動反射(tonic vibra?tion reflex,TVR)，并將振動療法用于改善卒中后痙攣。隨后發(fā)現(xiàn)，振動療法可減輕痙攣[21?22]，提高肌肉收縮力[23?26]，改善步態(tài)[7,27?28]，治療偏側(cè)忽略[29?30]和強化運動控制[31]。

和被動振動療法不同，F(xiàn)lexi?bar 訓(xùn)練需要使用者提供振動的動能，屬于主動振動，對使用者的功能水平要求較高。偏癱患者肢體功能損傷對Flexi?bar 的使用有明顯限制，患者不能完成常規(guī)訓(xùn)練方案。但選取其中難度較小的動作并加以調(diào)整后，F(xiàn)lexi?bar 可以成為一種偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練器材。

當(dāng)Flexi?bar 棒產(chǎn)生振動，通過上肢傳導(dǎo)軀干時，可能引起全身振動。人體皮膚內(nèi)的感受器會對各種頻率的振動產(chǎn)生反應(yīng)[32?33]，高爾基腱器激活[34]。這些振動刺激會增強患者患側(cè)感覺輸入，強化身體圖式，有利于患側(cè)肌肉激活[35]。

在本研究中，F(xiàn)MA運動部分評分在兩組間無顯著性差異，原因可能是Flexi?bar 振動訓(xùn)練對軀干的影響更大，而對肢體功能的影響較小。此外，本研究樣本量較小，試驗組有脫落病例，對結(jié)果也有一定影響。

本研究中，F(xiàn)lexi?bar 訓(xùn)練只采用雙側(cè)共同握持進行前后振動的方案，上下方和側(cè)方振動訓(xùn)練效果有待進一步研究。另外，腦卒中影響雙側(cè)軀干肌肉，尤其在角速度為60°/s 和120°/s 時，總做功差異明顯[9]。但本研究沒有觀察健側(cè)軀干肌肉的表面肌電圖相關(guān)指標。有待進一步完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。