袁世盛 王麗蓉 鄭立麗 王娟娟

(宜昌市婦幼保健院 皮膚科，湖北 宜昌 443000)

難辨認癬的臨床表現(xiàn)多種多樣，易被誤診為濕疹、接觸性皮炎、銀屑病、扁平苔癬、盤狀紅斑狼瘡等疾病，臨床需做真菌學(xué)檢測確診[1]。2019年9月我科接診了2例經(jīng)熒光染色法檢測真菌陽性的難辨認癬患者。此2例患者曾行KOH濕片法檢測陰性，經(jīng)過多種外用藥物治療未痊愈，在我科給予抗真菌治療后痊愈，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1

患兒，女，2歲，因“下頜部紅斑伴瘙癢3月余”就診?；純?月余前無明顯誘因下頜部出現(xiàn)指甲大紅斑，輕度瘙癢，家長以為擦傷所致，未予重視。后皮疹擴大，于當?shù)卦\所就診，考慮為濕疹，給予尤卓爾膏外擦，瘙癢減輕，皮疹未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸擴大，紅斑上出現(xiàn)小水皰。隨后到外院皮膚科就診，診斷考慮為單純皰疹，給予阿昔洛韋膏外擦無效。再次外院就診，KOH濕片法檢測真菌陰性，診斷為濕疹，給予派瑞松霜外擦1周，皮損減輕?？紤]激素副作用，停藥后很快復(fù)發(fā)，皮疹較前明顯擴大增厚，遂來我科就診?；純浩剿伢w健，家中養(yǎng)有小貓。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：下頜部可見境界清楚的約2 cm×1.5 cm不規(guī)則橢圓形紅斑塊，其上可見密集粟粒大丘皰疹(見圖1A)。實驗室檢查：血尿常規(guī)未見異常；真菌學(xué)檢查：在載玻片上滴加一滴熒光染色液，用透明膠帶粘取適量皮屑，貼在載玻片上，輕壓，棉簽吸去多余染色液，高倍鏡下采集圖像，可見明顯菌絲(見圖1B)。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，診斷為難辨認癬。

治療：曲咪新乳膏外用，2次/d，連用3 d后停藥；聯(lián)苯芐唑軟膏外用，每晚1次。2周后電話隨訪皮損痊愈。

1.2 病例2

患者，男，28歲，因“左小腿皮疹伴瘙癢1年”就診?；颊?年前騎自行車不慎摔傷左膝，立即給予碘伏消毒后傷口逐漸愈合。1周后患處出現(xiàn)紅斑伴瘙癢不適，自行外用皮炎平膏后瘙癢減輕，但皮疹不斷擴大，間斷外用無極膏和派瑞松霜無效。曾于當?shù)蒯t(yī)院皮膚科就診，KOH濕片法檢測陰性，診斷為皮炎，給予糠酸莫米松膏外用，皮損未改善反而進一步擴大，并出現(xiàn)散在丘疹、丘皰疹，瘙癢明顯，遂來我科就診?；颊咂剿伢w健，無其他不良嗜好。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：左小腿伸側(cè)膝下可見境界模糊的暗紅色斑片，斑片及周邊散在丘疹、丘皰疹，可見色素沉著、抓破痂屑(見圖2A)。實驗室檢查：血尿常規(guī)檢查正常；真菌學(xué)檢查：皮損消毒后，鈍刀片刮取適量皮屑置于載玻片上，滴加1滴熒光染色液，蓋上蓋玻片，輕壓，棉簽吸去多余染色液，高倍鏡下采集圖像，可見1條分枝分隔菌絲(見圖2B)。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，診斷為難辨認癬。

治療：利拉萘脂乳膏外用，白天1次；聯(lián)苯芐唑軟膏外用，每晚1次。2周后電話隨訪皮損消退，囑其繼續(xù)鞏固治療1周。

2 討論

難辨認癬臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診[2]。難辨認癬診斷標準[3]：①無皮膚癬菌感染的典型臨床表現(xiàn)；②有使用糖皮質(zhì)激素(系統(tǒng)或者局部)或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑病史；③真菌檢查至少1項陽性(直接鏡檢、真菌培養(yǎng)或皮膚活檢)；④抗真菌治療后皮損消退。本文中2例患者均符合這些診斷條件。

值得一提的是，難辨認癬的診斷標準中表明，真菌檢查至少1項陽性，其中包括了真菌直接鏡檢[4，5]。本文2例患者在診療過程中都曾做過KOH濕片法直接鏡檢未見菌絲，從而排除了真菌感染。在我科就診后，采用熒光染色法直接鏡檢，例1患兒檢測到2條清晰的菌絲，例2患者經(jīng)反復(fù)檢測發(fā)現(xiàn)1條分隔菌絲。2例患者經(jīng)抗真菌藥膏外用治療，最終痊愈。

真菌熒光染色法是通過熒光標記的真菌酶與真菌細胞壁上幾丁質(zhì)結(jié)合，在熒光顯微鏡下觀察真菌結(jié)構(gòu)，熒光染色的標本可見亮藍色的菌絲和孢子，菌絲的橫隔結(jié)構(gòu)和出芽的孢子清晰可見，與暗黑色背景形成反差，菌絲和孢子易于識別，不易漏檢[6，7]。

熒光染色法在疑難標本的檢測中具有明顯優(yōu)勢，有效降低了假陰性率[7]。本文2例患者因長期外用糖皮質(zhì)激素膏和間斷使用抗真菌的復(fù)合制劑(派瑞松霜和曲咪新乳膏)，致使檢測標本中真菌菌絲很少，大大增加了檢測難度。應(yīng)用熒光染色法最終檢測陽性，抗真菌治療痊愈，也進一步印證了熒光染色法在淺部真菌的檢測中具有方便快捷、敏感性及陽性率高的特點，值得臨床借鑒。