張 建 張彬彬 王穎婉 魏妍妍 趙智杰

(河南衛(wèi)生健康干部學(xué)院 教務(wù)處，河南 鄭州 450008)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，主要是由于脂質(zhì)代謝異常形成動脈粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死的疾病[1]。目前，冠心病仍是全球死亡主要原因之一，其發(fā)病率、死亡率在我國均呈上升趨勢。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，至2030年冠心病的死亡人數(shù)將占全球死亡總?cè)藬?shù)的13.1%[2]。冠心病患者多有胸痛、胸悶、煩躁不安、心悸等癥狀，重者出現(xiàn)心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。目前，冠心病的主要治療方法是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI) ，是采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)將球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械送入，以解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術(shù)。部分患者術(shù)后仍會出現(xiàn)并發(fā)癥，有效護理是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。循證護理是基于PICO檢索策略的基礎(chǔ)上，采用最佳證據(jù)對患者進行臨床護理[3]。本研究擬對100例冠心病PCI治療術(shù)后的患者分別實施常規(guī)護理和循證護理，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和負(fù)性情緒改善的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究采用方便抽樣法收集某院2017年10月～2019年10月?lián)衿谛蠵CI術(shù)的100例冠心病患者臨床資料，本研究得到醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有參加實驗的患者均簽署干預(yù)研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)一次成功的患者；②意識清楚，無語言溝通障礙；③年齡≥18歲；④自愿簽訂知情同意書；⑤無其他重癥疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途自愿退出本次研究；②自理能力缺陷；③發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對照組，每組50例。干預(yù)組中男性患者26例，女性24例，年齡57～78歲，平均(63.3±5.28)歲，其中心絞痛18例，心律失常12例，心肌梗死20例；對照組中男性患者28例，女性22例，年齡59～80歲，平均(62.81±4.89)歲，其中心絞痛20例，心律失常13例，心肌梗死17例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、有無醫(yī)保、病種等基線資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者PCI術(shù)后采用常規(guī)護理，包括心電監(jiān)測生命體征、吸氧及健康教育等，并根據(jù)患者的術(shù)后身體情況遵醫(yī)囑進行對癥護理。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組患者給予循證護理。研究團隊開展研究的第一步為成立循證小組，并對小組所有成員培訓(xùn)，使其熟練掌握循證護理的方法和技術(shù)，對可能出現(xiàn)的多種并發(fā)癥和心理問題制定出標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防和處理方法，對其實用性、可靠性和真實性進行評價。

(1)成立護理小組：由心內(nèi)科?？谱o士長、病區(qū)護士長、心內(nèi)科主治醫(yī)師、責(zé)任組長、組員(包括統(tǒng)計學(xué)專業(yè)人員、循證護理研究人員)共同組成循證護理小組，與心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員合作并定期開展心內(nèi)科介入術(shù)后相關(guān)的循證護理課程，提高小組成員的理論知識水平。對護理人員進行循證軟件的培訓(xùn)，使其能夠熟練運用循證護理程序，并結(jié)合醫(yī)院具體情況制定出一套合適的PCI術(shù)后患者護理方案。

(2)探尋循證問題：探尋PCI術(shù)后患者日常護理工作中的問題，如并發(fā)癥處理及應(yīng)急預(yù)案、穿刺點的護理、體位護理以及心理干預(yù)等。小組成員調(diào)動科內(nèi)護理人員的工作積極性，鼓勵其積極發(fā)現(xiàn)問題并提出問題，提出有建設(shè)性的意見和辦法，并在下次培訓(xùn)時給出證據(jù)支持。

(3)尋找并評價證據(jù)：以循證問題為中心，結(jié)合經(jīng)橈動脈PCI術(shù)后并發(fā)癥及負(fù)性情緒的預(yù)防查閱文獻。對文獻進行收集及整理后發(fā)現(xiàn)，影響患者預(yù)后的主要原因是疾病和手術(shù)相關(guān)知識宣教不到位、患者的不良情緒未進行及時疏導(dǎo)、止血器應(yīng)用不規(guī)范、心律失常等[4-8]。經(jīng)循證小組成員分析討論文獻資料的可行性和科學(xué)性，得出結(jié)論，并結(jié)合本院實際制定適用的循證護理方案。

(4)循證護理方案：①心理護理：冠心病患者年齡相對較大，對于自己患病和手術(shù)的顧慮較多，子女親人可能由于工作等原因與患者的溝通不夠，患者容易出現(xiàn)焦慮甚至抑郁的負(fù)性心理狀態(tài)。護理人員應(yīng)持續(xù)關(guān)注患者的心理狀態(tài)并及時進行護理，實施個性化心理疏導(dǎo)，通過消解與安撫不安情緒，改善患者心態(tài)，使其積極接受治療。②體位護理：患者術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動體位，上肢抬高45°～90°或置于胸前，5 h后給予被動翻身并將床頭調(diào)高30°左右；穿刺點用橈動脈止血器加壓止血，根據(jù)實際情況，2 h放氣1次，1次4～5 mL，4 h將余氣放盡，12 h取下止血器。護士應(yīng)規(guī)范使用止血器，嚴(yán)密觀察穿刺點有無出血、滲血及血腫形成，并詢問患者有無麻、脹、痛感。③用藥指導(dǎo)：PCI術(shù)后患者需長期服用抗血小板藥物如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，以減少支架內(nèi)血栓形成、再發(fā)心梗的機率和降低死亡率。針對此類患者，需告知患者及家屬嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時、定量服藥，服藥期間需觀察皮膚有無瘀斑及出血點，有無牙齦、鼻腔出血、黑便、血尿及嚴(yán)重頭痛等情況，若出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時就診。告知心絞痛患者硝酸甘油的保存方法及服用方法，以保證用藥的有效性。④指導(dǎo)患者術(shù)后合理飲食，減少鈉鹽及脂肪攝入量、補充優(yōu)質(zhì)蛋白、添加富含膳食纖維食物等。⑤預(yù)防并發(fā)癥：術(shù)前做好ALLEN試驗，術(shù)中充分抗凝，術(shù)后規(guī)范使用加壓器和預(yù)防橈動脈血栓閉塞和術(shù)肢缺血；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，詳細(xì)記錄患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓異常、呼吸急促癥狀，及時通知醫(yī)師。加強對患者的巡視，觀察患者心電監(jiān)護有無心肌缺血與心肌梗死表現(xiàn)；加強對患者心理疏導(dǎo)，緩解患者不良心理狀態(tài)；指導(dǎo)患者選取合適體位，養(yǎng)成按時排尿、排便習(xí)慣；及時更換敷料、按時對穿刺點消毒。

1.2.3 測量工具及資料收集

入組時用自編的一般資料調(diào)查表采集一般人口學(xué)資料，內(nèi)容包括患者的年齡、性別、文化程度、有無醫(yī)保等；疾病資料包括冠心病的病種情況。干預(yù)前后應(yīng)用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)分別測量兩組的心理狀態(tài)，干預(yù)后比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究采用的Zung's焦慮自評量表和Zung's抑郁自評量表，內(nèi)容均包含20個條目，分為4級評分，最終得分是用20個題目相加的分?jǐn)?shù)之和乘以1.25得出的量表標(biāo)準(zhǔn)分，根據(jù)我國的情況，標(biāo)準(zhǔn)分>50屬于焦慮或抑郁狀態(tài)[9，10]。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS比較

護理干預(yù)前，干預(yù)組和對照組患者SAS、SDS得分相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；護理干預(yù)后，干預(yù)組的SAS、SDS得分顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

護理干預(yù)后，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為8%，低于對照組的30%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，冠心病的發(fā)病率逐漸上升[11]。PCI是治療心肌缺血，改善心肌血液灌注的有效方式，可經(jīng)橈動脈或股動脈進行穿刺，其中較多采用經(jīng)橈動脈路徑進行治療。然而，PCI術(shù)后由于護士的操作不規(guī)范、患者的依從性低、藥物治療等多種因素，常會發(fā)生血栓閉塞、出血、局部血腫等并發(fā)癥，不利于患者的恢復(fù)[12]。而患者自身感受術(shù)后病情沒有好轉(zhuǎn)，對于疾病再次復(fù)發(fā)的恐懼和對家庭造成負(fù)擔(dān)的壓力感，致使患者情緒低落甚至焦慮、抑郁，不利于患者預(yù)后。采取有效、正確的護理措施可有效改善患者的焦慮、抑郁情緒。循證護理是隨著循證醫(yī)學(xué)的概念發(fā)展而來，創(chuàng)新之處在于將護理研究與實踐相結(jié)合，使得護理方案有據(jù)可循[13]。在護理過程中從提出問題、尋找實證、運用實證三方面著手，將患者作為護理中心，為其提供全方位護理工作[14]。本研究結(jié)果顯示，通過循證護理干預(yù)，干預(yù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明該護理方法對于降低PCI術(shù)后并發(fā)癥效果顯著，這可能與循證護理的工作流程有關(guān)。循證護理所選擇的方案都是按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對大量的證據(jù)進行評價后確定[15]。經(jīng)過循證護理干預(yù)后，干預(yù)組患者的焦慮抑郁得分均低于對照組，說明本研究的循證護理方案對于PCI術(shù)后患者的預(yù)后和緩解心理狀態(tài)有積極作用，這可能與患者的術(shù)后并發(fā)癥減少有關(guān)。同時，患者在接受循證護理后提升了對醫(yī)務(wù)人員的信任，自身心理狀態(tài)也變得積極[16]。綜上所述，經(jīng)橈動脈PCI術(shù)后進行循證護理，可以有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、緩解患者的不良心理狀態(tài)，進而提高患者治療依從性，有利于患者的恢復(fù)，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。