吳 琪 郎博娟 稅曉莉 劉宇飛

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 病理科 &三峽大學(xué) 病理學(xué)研究所，湖北 宜昌 443003)

腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞瘤(renomedullary interstitial cell tumor，RMICT)是一種臨床罕見的良性腎腫瘤，好發(fā)于50歲以上患者，常在尸檢時被發(fā)現(xiàn)。本瘤于1972年首次被Lerman等[1]報道，迄今為止，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究尚少。本文報道1例透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌合并多發(fā)性RMICT病例，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床病理特點及鑒別診斷。

1 病歷資料

患者，女，46歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟腫物1年”來我院，無明顯腰腹部疼痛及惡心、嘔吐等不適癥狀，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。行腎臟增強(qiáng)CT檢查提示：右腎后段占位性病變，考慮腎癌(4.1 cm×4.6 cm)，見圖1。行腎腫瘤根治性腎切除術(shù)。對切除標(biāo)本行HE、免疫組化及特殊染色。

巨檢顯示：大小10 cm×6 cm×4 cm帶腎周脂肪的右側(cè)腎臟一個，腎臟上極實質(zhì)內(nèi)見一大小4 cm×3.5 cm×3.5 cm的結(jié)節(jié)狀腫物，實性，切面黃色，中央灰白灰褐，侵及腎被膜。余腎臟組織皮髓質(zhì)分界尚清，皮質(zhì)厚0.8 cm，腎髓質(zhì)內(nèi)見灰白結(jié)節(jié)兩枚，直徑0.2～0.3 cm。

鏡檢示：右腎上極腫瘤細(xì)胞呈泡巢狀結(jié)構(gòu)，并由小的薄壁血管構(gòu)成網(wǎng)狀間隔；腫瘤細(xì)胞胞漿透明，胞膜清楚，細(xì)胞核呈圓形，大小一致，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，均勻分布，可見大小不等的核仁(見圖2A)；腎髓質(zhì)腫瘤兩枚，二者形態(tài)相似，結(jié)節(jié)狀，邊界清晰，腫瘤細(xì)胞呈小的星芒狀或多角形，形態(tài)溫和，分布于疏松淡嗜堿性間質(zhì)中，瘤細(xì)胞無異型性，未見核分裂象及壞死，部分間質(zhì)區(qū)含膠原成分；腫瘤邊緣可見少量嵌入的正常腎髓質(zhì)小管(見圖2B和2C)。

免疫組化顯示：腎上極腫瘤：PCK(+)，Inhibin(-)，CK7(-)，Vimentin(+)，EMA(+)，CK-H(34βE12)(-)，CD10(+)，CD117(散在+)，RCC(-)，P504s(-)，Ki-67(3%+)，TFE-3(-)；腎髓質(zhì)腫瘤：Vimentin(+)，CD34(部分弱+)(見圖2D)，CD117(-)，Desmin(-)，ER(-)，PR(-)，H-caldesmon(+)(見圖2E)，PCK(-)，S100 (-)，SMA (-)，Ki-67(1%+)。特殊染色示腎髓質(zhì)腫瘤網(wǎng)狀纖維染色陽性(見圖2F)，剛果紅染色陰性。病理診斷：右側(cè)腎臟透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌合并多發(fā)性RMICT。

2 討論

透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌為腎細(xì)胞癌最常見類型。腫瘤位于腎皮質(zhì)，多呈實性，平均直徑7 cm。組織病理學(xué)形態(tài)多樣，最常見的是泡巢狀和腺泡狀結(jié)構(gòu)，并由薄壁血管構(gòu)成網(wǎng)狀間隔；細(xì)胞胞漿透亮，胞膜清楚，細(xì)胞核呈圓形，大小一致，可見大小不等的核仁；表達(dá)CK、Vimentin、EMA、CD10，與本例免疫表型一致，主要與尿路上皮癌、多房性囊性腎細(xì)胞癌相鑒別。在臨床及病理工作中透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌屬于多發(fā)病和常見病，故本文將重點探討RMICT的病理特征。

2.1 臨床特點

RMICT臨床上極少見，多在腎臟其他病變切除時被發(fā)現(xiàn)[2]，尤其在尸檢時，有報道稱其尸檢檢出率為26%～41%[3]。2005年至今，國內(nèi)報道尚不足10例。既往文獻(xiàn)報道RMICT較少且多為單發(fā)，而腎細(xì)胞癌合并RMICT僅1篇文獻(xiàn)報道[4]，透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌合并多發(fā)RMICT尚無文獻(xiàn)報道。

RMICT可能是由腎髓質(zhì)細(xì)胞增殖形成的一種良性腫瘤，病因不明[5]。高血壓、糖尿病及吸煙均對其發(fā)病率無影響[5]。該瘤多見于50歲以上人群，鮮見于低齡人群[6]，男女發(fā)病無差異。本瘤通常無明顯臨床癥狀[7]，偶以血尿和敗血癥起病[6,8]。該瘤多位于腎髓質(zhì)椎體中，少見于腎乳頭及皮髓質(zhì)交界處[5]。瘤體較小，直徑多在0.1～0.5 cm之間，一般小于0.7 cm[6]，Mai[9]曾報道1例直徑5 cm的巨大RMICT。若腫瘤過小，超聲學(xué)檢查或影像學(xué)檢查一般難以發(fā)現(xiàn)。本例患者體檢時CT檢查僅檢測到透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌，未查見RMICT。本例送檢腎臟取材時，對大腫瘤(即透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌)取材后，對其余腎臟組織多切面切開發(fā)現(xiàn)兩枚RMICT病灶。Calio等[5]對402例尸檢病例腎臟間隔1～2 mm多切面切開，在150例尸檢病例中發(fā)現(xiàn)421枚單發(fā)或多發(fā)RMICT，最多者發(fā)現(xiàn)23枚RMICT，其中62例是雙側(cè)發(fā)生，部分病例腎實質(zhì)可伴有腎小球硬化。由此可見，尸檢中RMICT檢出率高，而臨床工作中少見，多在合并其他病變切除腎臟時被發(fā)現(xiàn)，對主要病變?nèi)〔暮髴?yīng)仔細(xì)檢查剩余腎臟組織是否合并其他病變，否則會造成一些病變?nèi)鏡MICT的漏診。因此仔細(xì)取材對檢出RMICT極為重要。

2.2 形態(tài)特征

RMICT邊界清楚，瘤細(xì)胞形態(tài)溫和、排列疏松，分布于具有膠原成分的疏松淡嗜堿性間質(zhì)中，瘤細(xì)胞呈小的星芒狀或多角形，無異型性、核分裂象及壞死，腫瘤邊緣有嵌入的正常腎髓質(zhì)小管[2,8,9]。在年輕患者和RMICT較小時，腎小管多被包裹在整個腫瘤中；而在老年患者和RMICT較大時，腫瘤細(xì)胞數(shù)量減少，膠原沉積，腎小管消失。即隨著患者年齡增長及腫瘤體積增大，膠原成分沉積增加，細(xì)胞密度降低，小管結(jié)構(gòu)逐漸減少，最終膠原化。根據(jù)這一現(xiàn)象，Calio等[5]概括了RMICT的演進(jìn)過程：首先腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞增生，瘤體增大；隨著患者年齡增長及腫瘤體積增大，細(xì)胞密度降低、腫瘤中央小管結(jié)構(gòu)消失，只存在于腫瘤邊緣，最終變?yōu)楹欣w維基質(zhì)及繩索樣膠原纖維、無小管結(jié)構(gòu)的境界清楚的結(jié)節(jié)。RMICT腫瘤中的膠原Masson染色陰性、Ⅳ型膠原免疫組化染色陰性，而網(wǎng)狀纖維染色陽性，提示此膠原不是Ⅰ型及Ⅳ型膠原，而是Ⅲ型膠原；剛果紅染色陰性[3]。與本例RMICT網(wǎng)狀纖維染色陽性、剛果紅染色陰性結(jié)果相符。

2.3 免疫表型

透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌常EMA、Vimentin、RCC、CD10陽性表達(dá)，CK7、CD117陰性表達(dá)。RMICT無特異性免疫組化指標(biāo)：Vimentin 、Cox-2、PGE2陽性表達(dá)；SMA、calponin、雌激素和孕激素受體弱陽性表達(dá)；Desmin、S100、AE1/AE3陰性表達(dá)；CD34一般陰性表達(dá)，偶爾弱陽性表達(dá)[3]。本例RMICT Vimentin陽性、CD34部分弱陽性，CD117、Desmin、ER、PR、PCK、S100 及SMA陰性，這均與文獻(xiàn)報告一致；但H-caldesmon陽性國內(nèi)外尚無文獻(xiàn)報告，尚需大量病例研究進(jìn)一步了解H-caldesmon在本瘤的表達(dá)情況。Ki-67標(biāo)記顯示與透明細(xì)胞癌不同，RMICT為低增殖，這與RMICT的生物學(xué)行為相符。

2.4 鑒別診斷

典型的RMICT根據(jù)形態(tài)學(xué)特征、腫瘤位置(髓質(zhì))及體積大小一般可直接診斷。然而，當(dāng)遇到較大腫瘤或細(xì)胞成分豐富的RMICT，需要同以下疾病鑒別診斷。

①腎纖維瘤：該腫瘤大小一般為0.2～1 cm，較RMICT大，多有完整包膜。免疫組化染色Vimentin、CD34、S100陽性。②先天性中胚層細(xì)胞腎瘤：患者大多小于1歲。腫瘤由纖維母細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤伸入周圍使腎實質(zhì)呈島狀陷入。③腎內(nèi)神經(jīng)鞘瘤：發(fā)生于腎臟的神經(jīng)鞘瘤罕見，可發(fā)生于腎實質(zhì)；腫瘤由梭形細(xì)胞構(gòu)成，部分呈柵欄狀排列，部分細(xì)胞少，結(jié)構(gòu)疏松；瘤細(xì)胞S-100、SOX10陽性。④孤立性纖維性腫瘤：腫瘤位于腎實質(zhì)，特征為細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀少區(qū)交替排列，并可見分支狀血管周細(xì)胞瘤樣生長方式；瘤細(xì)胞STAT6、CD34、Bcl-2、CD99陽性。⑤平滑肌瘤：最常發(fā)生于腎被膜，鏡下為呈交錯束狀排列的梭形細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞表達(dá)SMA、Desmin等肌源性標(biāo)記物。⑥混合性上皮和間質(zhì)腫瘤：腫瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由大囊、微囊和小管組成，而少部分RMICT也可出現(xiàn)囊性小管，故需要進(jìn)行鑒別；ER和PR強(qiáng)陽性表達(dá)，而RMICT弱陽性表達(dá)[3]。

2.5 治療及預(yù)后

RMICT大多較小且常單發(fā)，可終生不引起臨床癥狀，故多數(shù)無需治療，目前尚無RMICT復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移報道，預(yù)后較好。但本例合并透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌的RMICT預(yù)后應(yīng)參照透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌的預(yù)后。本例患者在行根治性腎切除后情況良好，隨訪4個月未見腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

總之，RMICT少見，多因腎臟其他病變切除時偶然發(fā)現(xiàn)，所以病理醫(yī)生取材時應(yīng)對腎臟組織多切面切開仔細(xì)檢查是否存在微小病變，以免造成RMICT漏診。同時應(yīng)熟悉和掌握RMICT的病理特征，做到準(zhǔn)確診斷，避免誤診。